2023-09-24 23：32：47
主诉：上腹疼痛不适1天
病史：患者1天前出现上腹疼痛不适，持续，剧烈，饱餐、进食肥腻食物诱发，无向右肩背部放射，无高热寒战，无恶心呕吐，,外院已使用间苯三酚3支，吲哚美辛栓，硫酸异帕米星，6542针和布洛芬注射液，疼痛无好转，来我院急诊。
查体：T 37.0℃， BP 111/76mmH g， P91bpm， SPO2 98% 神清，精神可，腹肌软，右上腹压痛，无反跳痛，胆裹区压痛、Murphy征(-) 。肠鸣音正常， 未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。
辅助检查：2023-09-18MR：胆石症术后，肝总管结石肝内胆管扩张伴积气可能，建议随诊两肾散在裹肿2023-09-25#白细胞计数12.98X10^9/L1；#血小板计数46X10^9/L」；中性粒百分数0.8871；
处理：
2023-09-24 23：43：47
哌替啶针(度冷丁)50mg
Sig：50mg im st
头抱哌酮钠舒巴坦钠针3g
0.9%氯化钠针100ml
Sig：iv gtt st
10%葡萄糖针250ml
异甘草酸镁针(天晴甘美)150mg
Sig：iv gtt st
5%葡萄糖氯化钠针包500ml
氯化钾针(10%)10ml
Sig：iv gtt st
复方氯化钠针(林格氏)[基]500ml
氯化钾针(10%)10ml
Sig：iv gtt st
诊疗经过：
患者诊断考虑胆总管结石伴感染，上腹部疼痛剧烈，予抗感染，补液，解痉止痛，杜冷丁针止痛效果不佳，之后出现休克表现，血压低，四肢冰冷，考虑急性化脓梗阻性胆管炎，病情进展迅速，凝血功能差，出现肝功能衰竭，代酸，肾功能不全，心功能不全，请肝胆外科，消化内科会诊，外科手术手术极大，消化内科会诊予ERCP取石，术后重症监护室继续治疗，目前患者未脱离危险期，经口气管插管呼吸机辅助通气，出现多脏器功能衰竭，血液透析，血浆置换，去甲肾上腺素针升压维持。
总结：
胆总管结石伴感染患者，如腹痛无缓解，感染指标高，需及时复查相关指标，如生化、乳酸，注意早期休克表现，.抢救室留观，早期干预，如手术风险大，及早行ERCP治疗。
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