69岁女性急性心力衰竭急诊处理方案
患者基本信息
69岁女性，急性呼吸困难、粉红色泡沫痰、SpO₂ 70%、肺水肿体征
合并症：高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、高热
实验室检查：肌钙蛋白及BNP显著升高
最终诊断
急性失代偿性心力衰竭（心源性肺水肿）
核心依据：BNP显著↑ + 粉红泡沫痰
双肺湿啰音 + CT肺水肿
2型心肌梗死（需氧/供氧失衡型）
肌钙蛋白显著↑ + ST压低（无胸痛）
存在心衰、发热等高氧耗诱因
重症社区获得性肺炎
发热38℃ + CRP 46 mg/L + 肺水肿
PCT正常提示细菌感染可能性低
糖尿病高血糖危象
血糖30mmol/L
急性肾损伤
CKD基础上急性加重，肌酐185μmol/L
紧急处理方案
即刻呼吸支持（目标：1小时内SpO₂ >90%）
| 措施 | 具体方案 |
|---|---|
| 无创正压通气（NPPV） | 模式：S/T模式，IPAP 10-12cmH₂O → 滴定至15cmH₂O，EPAP 5-8cmH₂O（改善氧合+减少肺水肿） |
| 气管插管指征 | 若NPPV下SpO₂<85%或呼吸困难无改善，立即插管（潮气量6-8ml> |
| 体位 | 严格端坐位+双下肢下垂（减少静脉回流） |
药物治疗（根据体重50kg调整剂量）
| 药物 | 具体方案 | 药学警示 |
|---|---|---|
| 利尿剂 | 呋塞米 80mg IV（1.6mg/kg，CKD患者需高剂量）→ 1小时后若尿量<200ml，追加40mg iv=""> | 监测电解质（Na⁺、K⁺）、每小时尿量（目标>0.5ml/kg/h） |
| 血管扩张剂 | 硝酸甘油：0.5μg/kg/min（25μg/min）起始泵入 → 每5分钟上调5μg/min，直至收缩压降至110-120mmHg（最大剂量≤120μg/min） | 收缩压<90mmhg立即停用<> |
| 胰岛素控糖 | 首剂短效胰岛素10U IV → 持续泵入：0.1U/kg/h（5U/h），每1h测血糖，目标下降3-5mmol/L/h | 血糖≤13.9mmol/L时改为5%GS+胰岛素泵维持 |
| 抗感染 | 莫西沙星 0.4g IV qd（覆盖非典型病原体，肾功能不全无需调整剂量） | 避免使用肾毒性抗生素（如氨基糖苷类） |
| 强心药 | 仅在心源性休克时使用：西地兰 0.2mg IV（0.004mg/kg，肾衰减量） | 肌酐清除率<30ml> |
用药依据
2024中国心衰指南：肺水肿首选袢利尿剂冲击+血管扩张剂（收缩压>110mmHg）
IDSA 2019肺炎指南：PCT正常且疑诊非典型肺炎优选喹诺酮类
ADA 2024高血糖管理：胰岛素静滴是血糖>22.2mmol/L的首选
病因与诱因处理
2型心肌梗死管理
2小时内完成冠脉造影（即使无心绞痛，但符合2023 ESC NSTEMI指南高危标准：ST压低+肌钙蛋白↑↑ + 心衰）
抗栓：暂缓肝素（出血风险高），造影后决策
容量管理
严格限液（24小时总入量≤1000ml = 前日尿量+500ml）
避免使用生理盐水（改用5%葡萄糖作为药物载体）
肾功能保护
避免肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂）
必要时肾脏替代治疗（CRRT）指征：K⁺≥6.5mmol/L、pH
<7.15、无尿>12h
进一步检查（1小时内启动）
床旁超声
心脏超声（EF值、室壁运动、瓣膜反流）
肺部超声（B线数量动态评估肺水肿）
血气分析+乳酸
评估氧合指数（PaO₂/FiO₂）、酸中毒
冠脉造影
排查冠脉阻塞性病变
病原学检测
痰培养、血培养、呼吸道病毒PCR（包括流感、新冠）
监测与预后关键点
| 监测项目 | 目标值 | 频次 |
|---|---|---|
| SpO₂ | ≥95% | 持续监测 |
| 收缩压 | 110-120mmHg | 每5-10分钟 |
| 尿量 | >0.5ml/kg/h（>25ml/h） | 每小时 |
| 血糖 | 每小时下降3-5mmol/L | 第1小时每30分钟，之后每小时 |
| 血钾 | 4.0-5.0mmol/L | 每4小时（利尿后） |
预后不良指标（2023 ESC指南）
乳酸>4mmol/L、无尿、BNP>5000pg/ml、需机械通气
文献依据
《中国急性心力衰竭急诊管理指南（2022）》：强调NPPV在急性肺水肿中的一线地位（ⅠA推荐）
《2023 ESC急性心力衰竭管理指南》：明确指出肌钙蛋白升高伴心衰需优先排除ACS（ⅠB推荐），并限制液体入量（≤1000ml/d）
《中国成人糖尿病高血糖危象管理共识（2022）》：血糖>22.2mmol/L时胰岛素起始剂量0.1U/kg/h
急诊医师重点
当前首要任务是纠正致死性低氧血症+控制肺水肿，同时快速排查ACS和感染诱因。每小时评估治疗效果，若1小时内呼吸无改善，需升级至有创通气并启动心源性休克预案。
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