血栓性血小板减少性紫癜(TTP)深度解析与病例分析

admin 2025-08-08 10:07:33 32 0

结合最新中外指南与临床实践的系统性总结

一、TTP的病因机制、临床表现、诊断标准、治疗方案及鉴别诊断

（一）病因机制

TTP的核心发病机制是血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)活性严重缺乏(<10%正常水平)，导致超大分子血管性血友病因子(ul-vwf)积聚，引发微血管内血小板血栓形成。<>

遗传性TTP(cTTP)

常染色体隐性遗传，因ADAMTS13基因突变导致酶活性缺乏
常在感染、妊娠等应激状态下发病

免疫性TTP(iTTP)

占95%，因自身抗体抑制ADAMTS13活性或加速其清除
高危因素：女性、妊娠、自身免疫病、药物(如氯吡格雷)

（二）临床表现

以"五联征"(微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热、肾损伤)为典型，但临床以"三联征"(贫血、血小板减少、神经症状)更常见：

出血

皮肤瘀点、黏膜出血(如鼻衄)，严重者内脏出血

溶血性贫血

苍白、乏力、黄疸，乳酸脱氢酶(LDH)显著升高

神经精神症状

头痛、意识模糊、癫痫、局灶性神经缺损(如偏瘫)，具波动性

肾损伤

血尿、蛋白尿，肌酐轻度升高(与溶血尿毒综合征相比，肾衰较少见)

（三）诊断标准

依据《中国指南(2022)》及国际共识：

必备条件

微血管病性溶血性贫血(MAHA)：血红蛋白↓，外周血破碎红细胞>1%，LDH↑，结合珠蛋白↓
血小板计数显著降低(常
<20×10⁹>

确诊条件

ADAMTS13活性<10%<>，且检出抑制物或IgG抗体(iTTP)

支持条件

直接抗人球蛋白试验阴性
凝血功能(PT/APTT/纤维蛋白原)基本正常

急诊提示

高度疑似者(MAHA+血小板减少)需立即启动血浆置换，无需等待ADAMTS13结果

（四）治疗方案

核心目标：快速恢复ADAMTS13活性，清除自身抗体

一线治疗(确诊/疑似即启动)

血浆置换(PEX)

每日1.5倍血浆体积置换
直至血小板>150×10⁹/L且神经症状缓解
后逐渐减停

糖皮质激素

甲泼尼龙(1 g/日×3天静脉冲击)
→泼尼松(1 mg/kg/日口服)
缓解后4周内减量

二线治疗(难治/复发型)

利妥昔单抗

375 mg/m²静脉注射
每周1次×4周，清除B细胞

卡普拉珠单抗(抗VWF纳米抗体)

首剂10 mg静脉注射(PEX前)
后10 mg皮下注射每日1次
持续至PEX结束后30天

辅助治疗

输注血小板(仅限危及生命的出血)
N-乙酰半胱氨酸(NAC)：600 mg口服每日3次，辅助降解VWF多聚体

（五）鉴别诊断

需排除其他血栓性微血管病(TMA)：

溶血尿毒综合征(HUS)

志贺毒素或补体异常导致
以急性肾衰为主，神经症状少见
ADAMTS13活性>10%

弥散性血管内凝血(DIC)

凝血功能异常(PT/APTT延长、纤维蛋白原↓)
无ADAMTS13缺乏

HELLP综合征

妊娠相关，以肝酶升高、血小板减少为主
产后缓解

Evans综合征

自身免疫性溶血性贫血+血小板减少
直接抗人球蛋白试验阳性

二、TTP病例分析(急诊科视角)

病例资料

患者信息

性别/年龄：女性，32岁
孕周：孕32周(G1P0)
主诉：头痛、皮肤瘀斑3天，意识模糊1天
既往史：体健，无慢性病，孕期常规产检无异常

现病史

发病过程：3天前无诱因出现双下肢瘀点、牙龈出血，伴乏力、恶心；1天前头痛加剧，反应迟钝，急诊途中突发抽搐(持续2分钟)
查体：血压150/90 mmHg，意识朦胧，定向力差；皮肤散在瘀斑，巩膜黄染；心肺腹无异常；病理征阴性

辅助检查

项目	结果	意义
血常规	Hb 72 g/L, PLT 18×10⁹/L	重度贫血+血小板减少
外周血涂片	破碎红细胞5%	微血管病性溶血
生化	LDH 1,520 U/L, 间接胆红素 45 μmol/L	溶血证据
凝血功能	PT/APTT正常，纤维蛋白原 4.2 g/L	排除DIC
直接抗人球蛋白	阴性	排除自身免疫性溶血
ADAMTS13活性	<5%<>	符合TTP
ADAMTS13抗体	阳性(32 IU/mL)	诊断iTTP