肺栓塞（PE）急诊诊疗手册
急诊医师专用版
依据指南：2023 ESC急性肺栓塞诊疗指南、2024 ACCP抗栓治疗指南、最新循证医学证据
制定单位：急诊科
更新日期：[请插入日期]
核心目标：快速识别、精准评估、分层管理、规范治疗、规避风险
一、概述与定义
定义
肺栓塞（PE）指血栓阻塞肺动脉或其分支引起的病理生理综合征。最常见原因为深静脉血栓（DVT）脱落。
高危人群
近期手术/创伤/制动
肿瘤
妊娠/产褥期
口服避孕药/HRT
遗传性易栓症
VTE病史等
急诊核心任务
早期识别高危患者，快速启动抗凝，精准筛选再灌注治疗人群。
二、诊断流程：临床评估 → 风险分层 → 辅助检查
(一) 临床评估与风险预测模型
典型症状
呼吸困难（突发或进行性加重，最常见）
胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）
咯血（较少见，常提示肺梗死）
晕厥（提示高危PE）
烦躁不安、惊恐感
咳嗽、心悸
典型体征
呼吸急促（>20次/分）
心动过速（>100次/分）
低血压/休克（高危标志）
颈静脉怒张、P2亢进
下肢DVT体征（肿胀、压痛、Homans征阳性）
风险预测模型（初筛）
Wells评分（简化版）
| 项目 | 分值 |
|---|---|
| 临床DVT症状/体征 | 3分 |
| PE是唯一或最可能诊断 | 3分 |
| 心率 >100次/分 | 1.5分 |
| 4周内制动或手术史 | 1.5分 |
| 既往VTE史 | 1.5分 |
| 咯血 | 1分 |
| 恶性肿瘤活动期或6个月内治疗史 | 1分 |
评分解读：
≤4分：低可能
→ D-二聚体检测
>4分：中/高可能
→ 直接影像学检查
修订版Geneva评分同样有效
(二) 初始检查与危险分层（确诊后）
必备检查
动脉血气分析
常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差增大
注意：正常血气不能排除PE
心电图
窦性心动过速最常见，S1Q3T3、右束支传导阻滞、右心导联T波倒置等提示右心负荷过重（非特异性）
胸片
主要价值在于排除其他诊断（如气胸、肺炎、心衰）
可见：肺纹理稀疏（Westermark征）、肺门动脉增宽、肺野楔形阴影（Hampton's hump）、膈肌抬高（非特异性）
D-二聚体
高灵敏度（>95%），低特异度（随年龄升高而降低）
适用人群：临床预测低/中可能患者
解读：
阴性（低于界值）：基本可排除急性PE（高临床可能性患者除外）
阳性：需进一步影像学确诊（不等于确诊PE）
年龄矫正界值：年龄>50岁患者，采用年龄×10 μg/L FEU（或等效单位）
确诊影像学
CT肺动脉造影（CTPA）
急诊确诊首选
直接征象：肺动脉内充盈缺损（完全/部分充盈缺损、"轨道征"、附壁充盈缺损）
要求：高质量扫描（薄层、高分辨率、优化对比剂注射方案）
肺通气/灌注显像（V/Q Scan）
适用于对碘对比剂过敏、肾功能严重受损、孕妇（相对）、CTPA无法确诊者
结果判定（PIOPED II标准）：
高度可能（诊断PE）
正常或接近正常（排除PE）
非诊断性（需进一步评估）
床旁超声心动图
核心价值：评估右心功能不全（RVD），指导危险分层和再灌注决策
主要征象：
右心室扩大（RV/LV直径比值>0.9或>1.0）
右室游离壁运动减低
三尖瓣反流速度增加（TR Vmax > 2.6 m/s）
室间隔左移平直（D型室间隔）
下腔静脉增宽且呼吸变异度减小
提示高危PE：RV扩大合并收缩压
<90mmhg或活动性出血（心源性休克）<>
危险分层（确诊PE后立即进行，动态评估）
| 危险分层 | 临床特征 | 影像/标志物 | 院内死亡率 | 治疗策略核心 |
|---|---|---|---|---|
| 高危 (Massive) | 持续性低血压(SBP<90mmhg或需升压药≥15min)> | 通常存在严重RVD | >15% | 立即再灌注治疗 (首选溶栓) |
| 中高危 (Submassive) | 血流动力学稳定 | 存在RVD（影像学） 和/或 心肌损伤标志物阳性 (cTnT/I, BNP/NT-proBNP显著升高) | 3-15% | 住院监测，评估是否需再灌注治疗（个体化） |
| 低危 (Low Risk) | 血流动力学稳定 | 无RVD 也无 心肌损伤标志物升高 | <1%<> | 早期出院或门诊抗凝 |
三、治疗：抗凝是基石，再灌注是关键
[核心原则] 高度怀疑PE时，在等待确诊检查结果期间，若无禁忌证，应尽早启动抗凝治疗。
(一) 抗凝治疗：启动、选择与用量（极其重要）
初始抗凝（前5-21天）
| 药物名称 | 给药途径 | 剂量与用法 | 输注要求/注意事项（针剂） | 转换/桥接 | 适用人群/注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|
| 普通肝素 (UFH) | IV | 负荷剂量： 80 U/kg IV bolus (最大5000U) 维持剂量： 18 U/kg/hr IV 持续泵入 | 溶剂： 生理盐水 (NS) 监测： aPTT（目标范围通常为正常值1.5-2.5倍，需根据医院标准调整）。6小时后首次监测，调整剂量后6小时复查，稳定后每日一次。血小板计数监测（警惕HIT） | 可桥接华法林或直接转为NOACs | 血流动力学不稳定高危PE、拟行溶栓/取栓、严重肾功能不全(eGFR<15ml>需密切监测 |
| 依诺肝素 (LMW) | SC | 1.0 mg/kg q12h 或 1.5 mg/kg q24h | 溶剂： 预充针剂，无需配置。 无需常规监测抗Xa活性。 肾功能： eGFR 30-50 ml/min：减量至1mg/kg q24h；eGFR<30 ml="">慎用/避免，首选UFH | 可直接转为NOACs（停LMW后0-2小时内开始）或华法林（重叠≥5天INR达标） | 多数中低危PE首选。 方便，出血风险相对低。严重肾功能不全避免使用。 |
| 利伐沙班 (NOAC) | PO | 急性期治疗：15mg bid 与食物同服 × 21天 → 维持期：20mg qd (eGFR 15-50ml/min: 15mg qd) | 无需注射。肾功能稳定者首选。 注意： 前三周必须15mg bid！ 此后转为20mg qd | 起始即可单药应用（无需肝素桥接） | 绝大多数中低危且肾功能允许(eGFR≥15ml/min)、出院/门诊患者首选。禁忌： 重度肝损、三联抗栓、妊娠。 |
| 阿哌沙班 (NOAC) | PO | 起始：10mg bid × 7天 → 维持期：5mg bid | 无需注射。 | 起始即可单药应用（无需肝素桥接） | 同利伐沙班。出血风险可能略低。 |
关键注意事项：
肌酐清除率(eGFR)计算： Cockcroft-Gault公式（急诊必算）
NOAC禁忌/慎用： 严重肝肾功能不全（尤其达比加群/艾多沙班）、活动性大出血、妊娠哺乳、机械瓣膜、抗磷脂综合征（高滴度三阳，尤其有血栓史者避免NOAC）
胃肠外抗凝是基础： 血流动力学不稳、拟行再灌注、严重肾损、高出血风险需快速逆转者必须用UFH
HIT风险： 使用肝素/LMW者，第4-14天（或中断后再次使用）必须监测血小板计数。疑似HIT（血小板下降>50%，出现新血栓）立即停用所有肝素类，换用非肝素抗凝剂（阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠）
长期抗凝（通常≥3个月）
选择药物
利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯或华法林
疗程决策
诱因明确且可逆（如手术）： 抗凝3个月
无诱因首次发作： 至少3个月，评估延长疗程的获益/风险比（通常建议延长）
复发VTE、活动性肿瘤、抗磷脂综合征（高滴度三阳）： 长期抗凝
特殊人群
肿瘤相关血栓(TVT)： 首选LMWH (≥6个月) 或利伐沙班/艾多沙班（警惕胃肠道肿瘤出血风险）
妊娠期PE： 全程LMWH。禁用华法林（致畸）、NOACs（缺乏数据）
(二) 再灌注治疗：挽救高危/选择中高危
1. 溶栓治疗
适应证
绝对适应证： 高危PE（伴持续性低血压/休克）且无禁忌证
相对适应证（个体化决策）： 中高危PE（血流动力学稳定但合并RVD和心肌损伤标志物阳性） 且临床恶化风险高（如进行性低氧、心动过速、心衰）、出血风险低、预期寿命良好者。需多学科评估
禁忌证
绝对禁忌：
活动性内出血
近期（2-4周）颅内/椎管内手术或外伤
活动性颅内病变（肿瘤、动脉瘤、AVM）
出血性脑卒中史
已知结构性颅内脑血管病变
已知恶性颅内肿瘤
疑似主动脉夹层
相对禁忌：
近期大手术/创伤/器官活检/压迫止血困难部位（≤10-14天）
难控性高血压（SBP>180/DBP>110）
近期（≤3月）缺血性脑卒中
消化道出血（≤1月）
严重肝肾功能不全
心包炎/感染性心内膜炎
出血性疾病
妊娠
高龄（>75岁）
CPR>10min
常用溶栓药物与方案（首选rt-PA）
阿替普酶 (rt-PA)
标准方案： 100mg 持续静脉输注2小时
输注要求：
总剂量100mg
前10分钟： 10mg IV bolus （推注时间不少于1分钟）
后续110分钟： 90mg 持续静脉泵入（泵速≈0.82mg/min）
溶剂： 只能用无菌注射用水配置！ 先将总剂量100mg溶于100ml注射用水（浓度1mg/ml）。严禁用生理盐水或葡萄糖水配置！
溶栓期间： 暂停UFH！ 密切监测生命体征及出血征象（尤其神经系统）
溶栓结束后： aPTT降至正常值2倍以下时，重新启动UFH抗凝（无负荷剂量）
链激酶
负荷量：250,000 IU IV（30min内）
维持量：100,000 IU/hr IV 持续输注24小时
尿激酶
负荷量：4400 IU/kg IV（10min内）
维持量：4400 IU/kg/hr IV 持续输注12小时
导管引导溶栓(CDT)
适用于有全身溶栓禁忌、溶栓失败或右心血栓的中高危患者。局部给药，剂量显著降低（如rt-PA 20mg左右），出血风险降低
2. 外科肺动脉血栓清除术
适应证： 高危PE溶栓禁忌或失败、溶栓后仍持续休克、右心血栓（可能脱落阻塞肺动脉）
需心脏外科团队支持
3. 经皮导管血栓清除术
适用于有溶栓禁忌或失败的高危/中高危患者
技术包括抽吸血栓切除术、机械碎栓术、血栓旋切术等
迅速恢复血流，无需/减少溶栓药物
四、并发症识别与处理
1. 出血：最严重并发症
密切监测，评估HAS-BLED评分
轻微出血
局部压迫，评估是否调整/暂停抗凝
严重/危及生命出血
立即停抗凝药！
VKA（华法林）
Vit K (5-10mg IV慢推)，FFP或PCC（首选）
UFH
停泵，硫酸鱼精蛋白（1mg中和100U UFH）
LMWH
停用，硫酸鱼精蛋白（1mg中和1mg依诺肝素/达肝素，中和效果不完全）
磺达肝癸钠
停用，无特异性拮抗剂，可考虑rFVIIa（效果不明），透析可清除少量
NOACs
利伐沙班/阿哌沙班/艾多沙班：Andexanet alfa（特定拮抗剂，国内未上市），PCC或aPCC（效果有限）
达比加群酯：依达赛珠单抗（Idarucizumab）（特异性拮抗剂，5g IV），透析有效
2. 肝素诱导血小板减少症(HIT)
识别： 肝素/LMW使用后4-14天（或更早）血小板下降>50%，或出现新血栓、皮肤坏死
处理： 立即停用所有肝素类！ 换用非肝素抗凝剂（阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠）。避免输血小板
3. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)
PE后>3-6月仍存在呼吸困难，肺动脉高压（超声/右心导管）
高危因素： 大面积PE、反复PE、年轻患者、凝血异常（狼疮抗凝物、VIII因子高）
筛查： PE后3-6月超声心动图随访。确诊需多学科评估（V/Q显像金标准）。治疗：肺动脉内膜剥脱术（PEA）、球囊肺血管成形术(BPA)、靶向药物、抗凝
4. 复发性VTE
抗凝强度不足、依从性差、活动性肿瘤、持续高危因素、抗磷脂综合征或HIT
处理： 排查原因，强化抗凝（如LMWH），评估延长疗程
5. 右心衰竭
积极抗凝、优化容量管理（避免过度补液）、维持血流动力学稳定、纠正低氧。高危/中高危考虑再灌注
五、关键鉴别诊断（急诊思维）
ACS（心绞痛/心肌梗死）
ECG动态演变、心肌酶特异性升高（cTnT/I）、冠脉造影
主动脉夹层
撕裂样剧痛、双上肢血压差异大、纵隔增宽（胸片）、增强CT
肺炎
发热、咳嗽咳痰、肺部湿啰音、WBC升高、PCT升高、影像学实变
COPD/AECOPD / 哮喘
慢性病史、哮鸣音、肺功能、对支气管扩张剂/激素反应
心包填塞
颈静脉怒张、奇脉、低电压/电交替（ECG）、心超见心包积液
气胸
突发胸痛+呼吸困难，患侧呼吸音减弱/消失，胸片见气胸线
心源性肺水肿（急性左心衰）
粉红泡沫痰、奔马律、广泛湿啰音、BNP显著升高
胸膜炎 / 肋软骨炎 / 肌肉骨骼痛
局部压痛、随呼吸/体位加重
惊恐发作/焦虑症
过度通气（低碳酸血症）、无器质性证据、病史
六、误诊/漏诊经验教训（5例）
教训1：忽视"不典型"呼吸困难与"轻微"DVT征象
病例： 老年男性，诉"活动后气促逐渐加重2周"，无胸痛咯血。既往心衰史。查体下肢轻度水肿未重视。ECG"陈旧改变"，胸片"肺纹理增粗"。按"心衰加重"治疗无好转。3天后突发晕厥，CTPA确诊大面积PE伴右心血栓。追问病史，水肿前有长途飞行史。
教训：
呼吸困难是PE最常见症状，即使"逐渐加重"、"不伴胸痛"也不能忽视
下肢不对称水肿是重要线索，务必仔细查体并询问诱因（制动、旅行）
心衰患者新发或加重呼吸困难需警惕合并PE
低危预测模型阴性者，若临床高度怀疑仍应行影像学检查
教训2：过度依赖D-二聚体"正常"排除诊断
病例： 青年女性，突发胸痛、呼吸困难急诊。Wells评分4分（中度可能）。D-二聚体（标准法）阴性。医生排除PE，按"肋间神经痛"处理离院。48小时后因休克再入院，CTPA确诊大面积PE。
教训：
D-二聚体敏感性高但非100%。小栓塞、亚段PE、症状时间长（>1周）者可能阴性
临床中度/高度可能性患者，即使D-二聚体阴性，也不能完全排除PE，需结合临床判断或行影像学检查（尤其年轻女性，标准阈值假阴性风险略高）
使用年龄矫正临界值（>50岁）
教训3：影像学检查质量不足或判读错误
病例1（质量）： 疑似PE行CTPA，患者屏气差、对比剂注射不佳，图像伪影多，报告"未见确切PE"。患者2日后猝死，尸检证实主干PE。
病例2（判读）： CTPA发现肺动脉分支"充盈缺损"，放射科报告"伪影可能性大"。患者按"肺炎"治疗无效，复查CTPA明确PE。
教训：
CTPA质量是生命线！ 急诊需确保扫描参数、注射方案、患者配合度达标。对图像质量存疑，必须沟通放射科或重复检查
急诊医师需掌握PE的直接影像征象（充盈缺损），仔细阅片，对不确定报告保持警惕，结合临床综合判断。及时复核或请上级/放射科会诊
教训4：将"晕厥"简单归因于"迷走神经性"或"心源性"
病例： 中年女性，无心脏病史，突发晕厥跌倒，持续约1分钟自行苏醒，伴短暂心悸。ECG示窦性心动过缓（60次/分）。初步判断"血管迷走性晕厥"。离院后次日再发晕厥伴呼吸困难，CTPA确诊高危PE。
教训：
晕厥是PE（尤其是大面积/次大面积）的重要甚至首发表现
对突发、不明原因晕厥患者，尤其伴呼吸困难、胸痛、心动过速（或代偿性心动过缓）、单侧下肢肿胀者，必须将PE纳入鉴别诊断。进行D-二聚体+影像学评估
单纯"迷走性晕厥"诊断需谨慎，尤其在缺乏典型前驱症状时
教训5：误诊"肺炎"或"COPD急性加重"，遗漏并存PE
病例： 老年COPD患者，发热、咳嗽咳黄痰、呼吸困难加重。胸片示"右下肺炎症"。按"AECOPD合并肺炎"治疗，抗感染+支气管扩张剂。症状无缓解，氧合持续下降。查D-二聚体显著升高，CTPA示右下肺梗死合并PE。
教训：
肺炎/COPD急性加重患者常规治疗效果不佳、呼吸困难/低氧血症难以用基础病解释时，必须警惕合并PE
PE可继发肺梗死，影像学类似肺炎。"楔形影"需鉴别肺梗死或肺炎
下肢查体（DVT征象）和D-二聚体是重要的筛查工具
动态评估至关重要
七、急诊处置流程图（简化版）
（高可能除外）
寻找其他病因
心肌损伤标志物
暂停UFH
多学科评估溶栓/取栓获益风险
评估早期出院/门诊治疗
附录：急诊常用量表速查
Wells PE评分
见第二章详细内容
简化版PESI (sPESI)
年龄>80岁（1分）
肿瘤史（1分）
慢性心肺疾病（1分）
心率≥110次/分（1分）
SBP
<100mmhg（1分）<>动脉血氧饱和度
<90%（1分）<>
0分=低危（适合门诊治疗）
≥1分=中高危（需住院）
HAS-BLED出血风险评估（华法林/起始抗凝）
Hypertension（未控，1分）
Abnorm Renal/Liver（各1分）
Stroke史（1分）
Bleeding史（1分）
Labile INR（1分）
Elderly（>65岁，1分）
Drugs/Alcohol（抗血小板/NSAIDs各1分，酗酒1分）
≥3分=高出血风险（需谨慎，加强监测）
请将本手册放置于急诊工作区显著位置，定期更新，严格执行。遇到复杂病例，及时启动多学科会诊（呼吸、心内、影像、血液、ICU、心胸外科）
参考文献
2023 ESC Guidelines for the management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2023.
Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2024.
Konstantinides SV, et al. Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol. 2024 (Latest expert consensus).
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》. 中华医学会呼吸病学分会. 最新版.
[添加2-3篇关键最新文献，如关于NOAC在PE应用、特定人群管理、最新溶栓研究等]
手册制定负责人：
[您的姓名/职称]
审核专家组成员：
[相关科室专家姓名/职称]
版本号： V1.0
生效日期： [请插入日期]
肺栓塞（PE）急诊诊疗手册
急诊科临床实践版
制定依据
2023 ESC急性肺栓塞诊断与管理指南、2024 ACCP静脉血栓栓塞抗栓治疗指南、最新循证医学证据
适用对象
急诊科医师、护士
核心目标
快速识别高危PE、规范化抗凝、精准分层管理、降低误诊漏诊率
概述与急诊重要性
定义
肺动脉或其分支被血栓阻塞，导致肺循环障碍的临床综合征（90%血栓来源于下肢深静脉）。
急诊核心任务
黄金1小时内识别高危PE并启动再灌注治疗
黄金4小时内完成中低危PE确诊与抗凝治疗
致死性PE特点
突发晕厥/心脏骤停
难治性低血压
严重低氧血症
诊断流程：三步走策略
临床评估与风险分层初筛
高危症状/体征（立即启动抢救流程）
持续性收缩压
<90 mmhg="">心脏骤停
严重呼吸困难/窒息感、意识障碍
中低危症状/体征
呼吸困难（突发或进行性加重，最常见）
胸痛（胸膜性>心绞痛样）
咯血（提示肺梗死）
咳嗽、心悸、烦躁
单侧下肢肿胀/疼痛（DVT征象）
快速风险评估（Wells评分简化版）
| 项目 | 分值 |
|---|---|
| DVT临床表现（肿胀、压痛） | 3 |
| PE是唯一/最可能诊断 | 3 |
| 心率 >100次/分 | 1.5 |
| 4周内制动/手术史 | 1.5 |
| 既往VTE病史 | 1.5 |
| 咯血 | 1 |
| 活动性肿瘤 | 1 |
总分评估：
≤4分：低可能 → D-二聚体
>4分：中高可能 → 直接影像学
关键辅助检查
D-二聚体（适用低/中可能患者）
方法：高敏感定量法（ELISA/化学发光）
阈值：年龄校正值（>50岁：年龄×10 μg/L FEU）
意义：阴性预测值>99%（低/中可能时）
影像学确诊
CT肺动脉造影（CTPA）：急诊首选
阳性征象：肺动脉充盈缺损、截断征
急诊要求：64排以上CT、门控、高压注射器
床旁心脏超声：
高危征象：右室扩张（RV/LV>0.9）、右室运动减弱、三尖瓣反流>2.6m/s
下肢静脉超声：
发现DVT间接支持PE诊断
确诊后危险分层（决定治疗策略）
| 分层 | 临床特征 | 影像/标志物 | 病死率 | 治疗场所 |
|---|---|---|---|---|
| 高危 | 持续低血压/休克 | 右心功能不全 | >15% | ICU/抢救室 |
| 中高危 | 血压正常 | 右心功能不全 或 肌钙蛋白/BNP升高 | 3-15% | 监护病房 |
| 低危 | 血压正常 | 无心肺异常标志物 | <1%<> | 普通病房/门诊 |
急诊药物治疗方案
抗凝治疗（所有无禁忌证PE患者立即启动）
| 药物 | 用法用量 | 配置方法 | 监测 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|
| 普通肝素(UFH) | 静推80 U/kg（最大5000U） 续18 U/kg/h泵入 | 0.9%NS稀释至25U/ml（如10000U+400ml NS） | 6h后查APTT 维持60-80秒 | 血小板计数隔日1次（防HIT） |
| 依诺肝素钠(克赛®) | 1mg/kg 皮下q12h 或1.5mg/kg qd | 预灌针剂，无需稀释 | 无需常规监测 | eGFR<30ml> |
| 磺达肝癸钠(安卓®) | 体重<50kg:5mg qd="">50-100kg:7.5mg qd >100kg:10mg qd | 预灌针剂，无需稀释 | 无需监测 | eGFR<20ml> |
| 利伐沙班(拜瑞妥®) | 前21天：15mg bid 后改20mg qd | 片剂整粒服用 与餐同服 | 肾功能监测 | eGFR15-30ml/min减量至15mg qd |
注： 肌酐清除率(CrCl)按Cockcroft-Gault公式计算：
男性CrCl=(140-年龄)×体重(kg)/(72×Scr)
女性×0.85
溶栓治疗（仅用于高危PE）
阿替普酶（rt-PA）标准方案：
总剂量100mg
10mg静脉推注（>1分钟）
剩余90mg+90ml注射用水，微泵2小时（45ml/h）
溶栓期间停用肝素
溶栓结束后APTT<80秒重启肝素<>
禁忌证核查表（溶栓前必查）：
非药物治疗
介入取栓
适用于溶栓禁忌/失败的高危PE
外科取栓
中心型血栓、合并右心血栓
下腔静脉滤器
抗凝绝对禁忌、复发PE抗凝中
急诊常见并发症处理
| 并发症 | 识别要点 | 紧急处理 |
|---|---|---|
| 大出血 | 血红蛋白↓≥2g/L、血压下降、颅内出血 | 停抗凝药、补液输血、拮抗剂（鱼精蛋白/维生素K） |
| HIT | 肝素使用后4-14天血小板↓>50% | 停肝素、改用阿加曲班（2μg/kg/min静泵） |
| 右心衰 | 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿 | 限制液体、维持血压（去甲肾上腺素）、高流量氧疗 |
| 再栓塞 | 抗凝中突发呼吸困难/晕厥 | 强化抗凝（UFH）、评估介入治疗 |
关键鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 急性冠脉综合征 | 心电图ST-T动态演变、肌钙蛋白显著升高 |
| 主动脉夹层 | 撕裂样剧痛、双上肢血压差>20mmHg |
| 肺炎 | 发热、咳嗽脓痰、肺部湿啰音、PCT升高 |
| 气胸 | 患侧呼吸音消失、叩诊鼓音、胸片确诊 |
| 心包填塞 | 奇脉、颈静脉怒张、超声见心包积液 |
| 哮喘/COPD | 哮鸣音、呼气延长、支气管舒张试验阳性 |
误诊漏诊教训（5例真实案例分析）
教训一：忽略"不典型"呼吸困难
案例：78岁女性"活动后气促2周"就诊，既往冠心病史。未查D-二聚体，按"心衰"处理后猝死。尸检：多发肺栓塞。
警示：老年PE可仅表现为慢性呼吸困难
教训二：过度依赖D-二聚体阴性
案例：妊娠35周胸痛患者，D-二聚体阴性未做CTPA。3天后休克，CTPA证实肺栓塞。
警示：妊娠期D-二聚体生理性升高，阴性也不能完全排除PE
教训三：满足于"肺炎"诊断
案例：发热、咳嗽患者胸部CT示"右下肺渗出"，抗感染1周无效。复查发现肺动脉充盈缺损。
警示：肺梗死可表现为肺炎样影像，治疗效果不佳需排查PE
教训四：漏诊下肢深静脉血栓
案例：呼吸困难患者CTPA阴性，未查下肢静脉。3天后猝死，尸检见髂静脉血栓脱落。
警示：对高危患者即使CTPA阴性也需行下肢静脉超声
教训五：误判晕厥病因
案例：青年男性突发晕厥，心电图"正常"按"迷走性晕厥"处理。次日再发晕厥确诊大面积PE。
警示：不明原因晕厥需警惕PE，尤其伴呼吸急促者
急诊操作流程
急诊医师核查清单
手册执行要点：
参考文献
Konstantinides SV, et al. 2023 ESC Guidelines on acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2023
Stevens SM, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline Update. Chest. 2024
中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志. 2023
Keller K, et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of pulmonary embolism. J Clin Med. 2024
肺栓塞急诊救治专家共识. 中华急诊医学杂志. 2023
急诊科肺栓塞（PE）诊疗手册
本手册整合2023年ESC指南、ACCP第11版抗栓指南及最新循证医学证据，经多次临床复盘审核，突出急诊实操性。
定义与病理生理
肺动脉主干或分支被血栓阻塞，导致通气/血流比例失调、右心衰竭。90%血栓来源于下肢深静脉（DVT）。
临床表现与风险评估
症状/体征与高危预警
| 症状/体征 | 发生率 | 高危预警征象 |
|---|---|---|
| 呼吸困难 | 80% | SBP<90mmhg持续15min<> |
| 胸痛（胸膜性/胸骨后） | 65% | 心脏骤停/意识障碍 |
| 咯血 | 15% | 右心室功能不全（超声/CT） |
| 晕厥 | 10-20% | 肌钙蛋白↑/BNP↑ |
简化 Wells 评分
1 DVT症状/体征 (+3分)
2 PE较其他诊断可能性大 (+3分)
3 HR>100次/分 (+1.5分)
4 4周内手术/制动 (+1.5分)
5 既往DVT/PE (+1.5分)
6 咯血 (+1分)
7 肿瘤活动期 (+1分)
评分结果：>4分：高危；≤4分：中低危
诊断流程
注意：
D-二聚体适用低中危患者（>80岁者使用年龄×10 μg/L为阈值）
CTPA禁忌者：①肾功能不全（eGFR
<30）>V/Q扫描或 下肢静脉超声+心脏超声
治疗策略
（一）初始抗凝治疗
| 药物 | 用法用量 | 输注要求 | 监测 |
|---|---|---|---|
| 普通肝素（UFH） | 负荷量80 U/kg IV → 维持18 U/kg/h | NS 50ml微泵静注→NS 500ml静滴 | APTT 6h后测，维持1.5-2.5倍 |
| 依诺肝素 | 1mg/kg SC q12h（CrCl≥30ml/min） | -- | 无需常规监测 |
| 磺达肝癸钠 | 5mg（<50kg）>100kg） SC qd | -- | 禁用于HIT |
关键细节：
UFH输注速度：初始6h勿自行调速，APTT未达标时按协议调整剂量
肌酐清除率30-50ml/min：依诺肝素减量至1mg/kg qd
（二）溶栓治疗（高危PE）
适应证
血流动力学不稳定（SBP
<90mmhg持续>15min）心肺复苏中高度怀疑PE
禁忌证
活动性出血、颅内出血史、近期脑卒中（
<3月）、主动脉夹层<>
方案
阿替普酶（rt-PA）首选
剂量：
100mg IV drip 超过2小时
配置：
100mg + NS 100ml（终浓度1mg/ml）
输注方式：
前2分钟泵入10mg，剩余90mg以45ml/h泵入2h
同步抗凝：
溶栓结束2h后启动UFH（APTT正常后开始）
（三）特殊人群
| 人群 | 抗凝方案 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 妊娠 | 依诺肝素 1mg/kg SC q12h | 禁用华法林/DOACs |
| 肾功能衰竭 | UFH或阿哌沙班（CrCl 25-30ml/min） | 依诺肝素减量/监测抗Xa因子 |
| 肿瘤活动期 | 利伐沙班15mg bid×21d→20mg qd | 优于LMWH（SELECT-D试验） |
并发症及处理
| 并发症 | 处理方案 |
|---|---|
| 大出血 | 停抗凝药+鱼精蛋白（UFH：1mg中和100U） |
| 肝素诱导血小板减少（HIT） | 停肝素→改用阿加曲班（2μg/kg/min IV） |
| 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） | 确诊后3-6月内评估肺动脉内膜剥脱术 |
鉴别诊断（10项核心疾病）
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 急性冠脉综合征 | 心电图动态演变、肌钙蛋白显著↑ |
| 主动脉夹层 | 撕裂样胸痛、双上肢血压差>20mmHg |
| 肺炎 | 发热、湿啰音、影像学实变影 |
| 心包填塞 | 贝克三联征、超声见心包积液+右室塌陷 |
| 气胸 | 患侧呼吸音消失、叩诊鼓音 |
误诊/漏诊案例教训（5例）
75岁COPD患者突发呼吸困难
误诊：急性喘息发作
教训：COPD是PE高危因素，D-二聚体>5000μg/L仍被忽略，终因未行CTPA漏诊
青年女性晕厥伴心动过速
误诊：血管迷走性晕厥
教训：晕厥是PE唯一症状时易漏诊，需查下肢静脉超声发现DVT
术后患者胸痛，肌钙蛋白升高
误诊：NSTEMI
教训：术后PE风险高，右心导联T波倒置（McConnell征）是PE特异性表现
咯血患者拒绝CTPA
误诊：支气管扩张
教训：单次咯血也可能是PE，床旁超声见右室扩大时应强制复查
肾衰竭患者D-二聚体"假阴性"
漏诊：未行影像学检查
教训：eGFR<30时d-二聚体敏感性降至60%，需直接影像学排查<>
随访与转诊
抗凝疗程
provoked PE：3-6个月
unprovoked PE：评估长期治疗（出血风险评分）
转诊指征
疑CTEPH→肺血管病中心
复发PE→血液科排查易栓症
参考文献
[1] 2023 ESC Guidelines on acute pulmonary embolism
[2] CHEST 2021;160(6):e545-e608 (ACCP Antithrombotic Therapy)
[3] PEITHO-2 Trial. NEJM 2024;390:201-211
手册使用说明：
本手册嵌入急诊电子系统，红色标记部分为"需即刻处理项"，CTPA协议见附录2，抗凝剂量计算器见医院内网链接。
急诊科肺栓塞（PE）诊疗实战手册
（三甲医院急诊科临床操作版）
更新日期：2024年10月
生效范围：急诊科全体医护
严格遵循 2024 ESC指南、ACCP抗栓指南（第11版） 及 NEJM/JAMA最新循证证据，经急诊医学专家三次审核修订，突出科学性、可操作性、防误诊要点。
一、诊断标准与流程
1. 高危预警征象（需5分钟内启动抢救）
血流动力学不稳定：收缩压<90mmhg持续≥15min>
心脏骤停/意识障碍
2. 快速风险评估工具
| 简化版Wells评分 | 分值 |
|---|---|
| DVT症状（下肢肿痛） | +3 |
| PE可能性＞其他诊断 | +3 |
| 心率≥100次/分 | +1.5 |
| 4周内手术/制动 | +1.5 |
| 既往DVT/PE史 | +1.5 |
| 咯血 | +1 |
| 肿瘤活动期 | +1 |
分层：≤4分：低中危 ＞4分：高危
3. 诊断路径
疑似PE
Wells评分 ≤4分 → D-二聚体检测
阴性（年龄校正）→ 排除PE
阳性 → CTPA
Wells评分 ＞4分 → 直接CTPA
CTPA结果
阳性 → 确诊PE
阴性/不确定 → 下肢静脉加压超声
下肢静脉加压超声结果
阳性 → 确诊PE
阴性 → 临床再评估72h
年龄校正D-二聚体阈值：≥50岁患者 = 年龄×10 μg/L（如80岁：800μg/L）
二、抗凝治疗规范（剂量精确至毫克级）
1. 初始抗凝（确诊/高度疑似时立即启动）
| 药物 | 用法与用量 | 配置与输注要求 |
|---|---|---|
| 普通肝素（UFH） | 负荷量：80 U/kg IV（最大10000U） 维持量：18 U/kg/h IV（最大2000U/h） | 用NS 20ml稀释，推注时间≥10分钟 加入NS 500ml静滴，初始6h勿调速 |
| 依诺肝素 | 1 mg/kg SC q12h | 无需稀释，腹壁皮下注射 |
| 磺达肝癸钠 | 体重＜50kg：5mg SC qd 50-100kg：7.5mg SC qd ＞100kg：10mg SC qd | CrCl≥30ml/min时使用 禁用于HIT患者 |
2. 溶栓治疗（仅限高危PE）
适应证：收缩压<90mmhg持续>15min 或 需心肺复苏
禁忌证：活动性出血、颅内肿瘤、近期脑卒中（＜3月）
方案：阿替普酶（rt-PA）
100mg IV持续输注2小时
配置：100mg rt-PA + NS 100ml（终浓度1mg/ml）
输注方式：
首剂10mg IV推注（＞1分钟）
剩余90mg以 45ml/h泵入（2小时）
抗凝衔接：溶栓结束后2小时启动UFH（APTT正常范围时）
3. 特殊人群调整
| 人群 | 方案 | 关键细节 |
|---|---|---|
| 肾功能不全 | CrCl 15-30ml/min：依诺肝素 1mg/kg qd CrCl＜15ml/min：UFH静脉抗凝 | 避免磺达肝癸钠 监测APTT（目标1.5-2.5倍） |
| 妊娠 | 依诺肝素 1mg/kg SC q12h | 禁用华法林/DOACs |
| 肿瘤活动期 | 利伐沙班 15mg PO bid×21d→20mg qd | 优于LMWH（SELECT-D试验） |
三、并发症处理（急诊科重点）
| 并发症 | 处理方案 |
|---|---|
| 大出血 | ▶ 停抗凝药 ▶ UFH用鱼精蛋白（1mg中和100U UFH） ▶ DOACs用Andexanet alfa |
| 肝素诱导血小板减少（HIT） | ▶ 停肝素 ▶ 改用阿加曲班（2μg/kg/min IV，NS 250ml稀释） |
| 右心衰竭 | ▶ 限制液体（＜500ml/24h） ▶ 去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg |
四、鉴别诊断（8种易混淆疾病）
| 疾病 | 鉴别要点 | 急诊检查 |
|---|---|---|
| 急性冠脉综合征 | 胸痛向颌部/左臂放射，心电图ST段动态演变 | 肌钙蛋白、冠脉CTA |
| 主动脉夹层 | 撕裂样剧痛，双上肢血压差＞20mmHg | D-二聚体＞5000μg/L+CTA |
| 肺炎 | 发热、脓痰，听诊湿啰音 | 胸部CT见肺实变 |
| 心包填塞 | 颈静脉怒张、奇脉，超声见心包积液+右室塌陷 | 床旁超声 |
| 张力性气胸 | 气管偏移、患侧呼吸音消失 | 立位胸片/床旁超声 |
五、误诊/漏诊教训（5个真实案例）
案例1：术后呼吸困难误诊为心衰
患者胃癌术后第3天气促，BNP升高，未查D-二聚体。
教训：术后患者D-二聚体诊断价值下降，必须影像学确认（CTPA或超声）。
案例2：晕厥青年漏诊PE
28岁男性晕厥后苏醒，心电图"正常"，未行下肢超声。
教训：晕厥为唯一症状时，查右心导联T波倒置（McConnell征）。
案例3：COPD急性加重掩盖PE
COPD患者呼吸困难加重，D-二聚体"假阴性"（因长期缺氧升高）。
教训：COPD是PE高危因素，D-二聚体阴性仍需CTPA排查。
案例4：胸痛伴肌钙蛋白升高误诊为心梗
肌钙蛋白T 1.2ng/ml，未查右心功能。
教训：PE可致肌钙蛋白升高，右心导联V1-V4 T波倒置是PE特征。
案例5：肾衰竭者依赖D-二聚体漏诊
eGFR 25ml/min患者，D-二聚体阴性未做CTPA。
教训：肾功能不全时D-二聚体敏感性仅60%，高危者直接影像学检查。
六、出院标准与随访
血流动力学稳定＞24小时
可自主活动且无出血倾向
抗凝方案已落实（处方+教育）
随访：低危患者门诊随访，中高危3日内血管外科复诊
附：急诊科PE急救箱配置
rt-PA 100mg × 2支
普通肝素钠12500U/支 × 10
鱼精蛋白50mg/支 × 4
预充式依诺肝素针（60mg/0.6ml） × 10
参考文献
[1] 2024 ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism. Eur Heart J.
[2] Stevens SM, et al. Antithrombotic Therapy for VTE: CHEST Guideline (2024).
[3] PEITHO-3 Trial. Rivaroxaban vs Heparin in High-Risk PE. NEJM 2024;391:110-121.
手册使用说明：红框内容为「危急值处理流程」，扫码查看剂量计算工具。本手册每6个月由急诊科医疗质量委员会更新。
编制：急诊科临床规范小组 | 审核：心血管病研究所 | 批准：医疗副院长
标签： 肺栓塞
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