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脓毒性休克诊疗手册（2025急诊版）

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脓毒性休克诊疗手册（2025急诊版）

脓毒性休克诊疗手册（2025急诊版）

基于2025年中国《儿童脓毒性休克管理专家共识》、SSC指南2020及Sepsis-3定义整理

               1小时黄金救治窗口

                   定义与诊断标准

脓毒症

感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍

Phoenix评分≥2分

脓毒性休克

脓毒症合并心血管功能障碍

Phoenix心血管评分≥1分

                       早期识别标志

                           心率增快、外周脉搏减弱
                           CRT>2s、皮肤花纹
                           意识改变（嗜睡、淡漠）
                           乳酸>2mmol/L

                   紧急处理流程（1小时Bundle）

病原学检测

用药前完成

双部位血培养+感染灶标本（痰、脑脊液、胸腹水等）

抗感染治疗

诊断后1小时内

经验性广谱抗生素静脉输注

液体复苏

首剂立即

平衡晶体液10-20mL/kg，5-20分钟快速输注

总量≤60mL/kg

血管活性药

复苏后仍低灌注

液体无效时启用肾上腺素/去甲肾上腺素

                   关键治疗措施详解

抗感染治疗

社区获得性感染

  •                                        头孢曲松（100mg/kg·d，q12h） + 克林霉素（10-40mg/kg·d，q6h）

  •                                        配液：NS 50-100mL，输注时间≥30分钟

院内/耐药菌感染

  •                                        美罗培南（20-40mg/kg，q8h）或 万古霉素（15mg/kg，q6h）

  •                                        配液：NS 100mL，输注时间≥1小时（万古霉素需监测血药浓度）

血流动力学管理

液体复苏

首选液体

平衡晶体液（如乳酸林格液）或生理盐水

白蛋白应用

晶体无效且低蛋白血症时，4-5%白蛋白10-20mL/kg

禁忌

人工胶体（增加AKI风险）

血管活性药物

药物适应症剂量与用法输注要求
肾上腺素低排高阻型休克0.05-1μg/kg·minNS 50mL微泵，避光
去甲肾上腺素高排低阻型休克0.05-0.3μg/kg·minNS 50mL微泵，中心静脉给药
血管加压素儿茶酚胺耐药0.0003U/kg·min（最大0.002U/kg·min）NS 50mL微泵
多巴酚丁胺低心排合并心功能不全2-20μg/kg·minGS/NS 50mL微泵

器官功能支持

呼吸支持

早期高流量氧疗→无效则气管插管，ARDS时采用肺保护通气（潮气量6-8mL/kg）

肾脏替代治疗(RRT)

指征：AKI合并液体过负荷/高钾血症/顽固性酸中毒

ECMO

难治性休克（存活率50%-75%），但肺炎链球菌休克慎用（病死率80%）

                   并发症与鉴别诊断

常见并发症

并发症处理要点
急性肾损伤(AKI)限液+ RRT，避免肾毒性药物
弥散性血管内凝血(DIC)抗凝（肝素5-10U/kg·h），目标PT/APTT≤1.5倍
应激性高血糖胰岛素0.05-0.1U/kg·h，血糖目标7.8-11.1mmol/L
胃肠道功能障碍早期肠内营养（滋养性喂养），血管活性药非禁忌

鉴别诊断

疾病关键鉴别点
心源性休克BNP/NT-proBNP↑、超声示心功能↓
低血容量性休克创伤/失血史、Hb↓、补液反应迅速
过敏性休克接触过敏原、荨麻疹、IgE↑
中毒性休克综合征金黄色葡萄球菌感染、皮疹、脱屑

                   误诊/漏诊案例分析（5例）

1

误诊为胃肠炎

患儿发热、呕吐，忽略CRT延长（>4s），未查乳酸→进展为休克。

教训：感染症状+组织低灌注表现需立即评估休克

2

漏诊非细菌性感染

真菌性脓毒症（念珠菌）仅用细菌抗生素→治疗失败。

教训：免疫抑制患儿需覆盖真菌（氟康唑首剂12mg/kg）

3

过量液体复苏

肺炎患儿1小时内输注60mL/kg生理盐水→急性肺水肿。

教训：心/肺基础病者需减慢速度（10mL/kg·h）并评估容量反应性

4

延误血管活性药启动

液体复苏后血压仍低，延迟2小时用升压药→多器官衰竭。

教训：液体无效时（1小时）立即启用血管活性药

5

激素滥用

稳定期休克患儿使用氢化可的松→继发高血糖、感染加重。

教训：仅限儿茶酚胺耐药者（氢化可的松2mg/kg·d）

                   监测与预后评估

基础监测

每小时心率、血压、CRT、尿量、乳酸

高级监测

  •                                中心静脉压（CVP）8-12mmHg

  •                                中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）>70%

预后指标

乳酸清除率

6小时↓≥10%

SOFA评分

动态变化

抢救药品速查表

肾上腺素

1mg/mL，取1mg+NS至50mL → 0.02mg/mL（1mL/h=0.007μg/kg·min，按50kg计）

去甲肾上腺素

1mg/mL，取4mg+NS至50mL → 0.08mg/mL（1mL/h=0.027μg/kg·min）

本手册整合2025年国内共识及国际进展，强调1小时黄金救治窗口和个体化血流动力学管理

完整指南参见：《儿童脓毒性休克管理专家共识（2025）》


成人脓毒性休克诊疗手册（2024急诊实战版）

成人脓毒性休克诊疗手册（2024急诊实战版）

基于 2024年国际脓毒症与脓毒性休克管理指南（SSC 2021更新版） 及 《中国成人脓毒性休克急诊治疗专家共识（2024）》

最后修订日期：2025年3月

1                诊断标准（Sepsis-3定义）

脓毒症

感染 + SOFA评分较基线升高≥2分

脓毒性休克

脓毒症 + 持续性低血压（MAP<65mmhg）<>

  • 需血管活性药维持MAP

  • 乳酸≥2mmol/L（组织低灌注标志）

急诊预警工具：qSOFA（呼吸≥22次/分、意识改变、SBP≤100mmHg）

2                1小时集束化治疗（Golden Hour Bundle）

步骤操作规范关键时间窗
1. 病原学控制血培养×2套（需氧+厌氧） + 感染灶病原检测抗生素使用前完成
2. 抗感染治疗广谱抗生素静脉输注（表1）诊断后1小时内
3. 液体复苏晶体液30mL/kg（首剂500-1000mL）首剂15分钟输毕
4. 血流动力学支持乳酸测定 + 如MAP<65mmhg启动血管活性药<>液体复苏后立即评估

3                核心治疗措施详解

                   （一）抗生素使用规范

感染类型首选方案剂量与配制输注要求
社区获得性哌拉西林/他唑巴坦 4.5g + 阿奇霉素 500mg4.5g + NS 100mL输注≥30分钟，q6h
院内/耐药菌美罗培南 1g + 万古霉素 15-20mg/kg美罗培南1g + NS 100mL；万古霉素1g + NS 250mL美罗培南≥3分钟，万古霉素≥1小时（监测谷浓度）
MRSA高风险利奈唑胺 600mg600mg + NS 250mL输注≥60分钟，q12h

注：β-内酰胺类抗生素需延长输注（如美罗培南输注3小时）以提高疗效。

                   （二）液体复苏策略

1. 液体选择：

  • 1                                首选平衡晶体液（乳酸林格液/醋酸林格液）

  • 2                                次选生理盐水（警惕高氯性酸中毒）

  • 3                                白蛋白：仅当需大量补液（>3L）或低白蛋白血症（

    <20g>

2. 容量反应性评估：

  • A                                被动抬腿试验（PLR）：心输出量增加≥10%提示可继续补液

  • B                                目标：CVP 8-12mmHg，ScvO₂≥70%，乳酸↓

                   （三）血管活性药物应用

药物适应症剂量范围配制与输注
去甲肾上腺素一线首选0.05-0.3μg/kg/min4mg + NS 50mL（中心静脉微泵）
肾上腺素去甲肾上腺素无效0.05-0.2μg/kg/min1mg + NS 50mL（避光）
血管加压素儿茶酚胺耐药性休克0.01-0.04U/min20U + NS 50mL（无需按体重调整）
多巴酚丁胺合并心功能不全2-20μg/kg/min250mg + NS 50mL

输注原则：中心静脉通路给药，每5-10分钟滴定剂量至MAP≥65mmHg。

                   （四）辅助治疗

糖皮质激素

仅用于液体复苏+血管活性药仍休克者

  • 氢化可的松 200mg/d（持续输注或分4次）

  • 疗程≤7天

血液净化

脓毒症合并AKI（KDIGO 2-3期）或乳酸>10mmol/L → 考虑CVVH

4                并发症与鉴别诊断

                       （一）常见并发症管理

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

小潮气量通气（6mL/kg），平台压≤30cmH₂O，俯卧位通气（PaO₂/FiO₂<150）<>

弥散性血管内凝血（DIC）

抗凝：普通肝素 5-10U/kg/h（目标APTT 40-60s），血小板<20×10⁹>

应激性溃疡

质子泵抑制剂（埃索美拉唑 40mg IV q12h）

                       （二）关键鉴别诊断

心源性休克

NT-proBNP>1000pg/mL，超声示EF<40%<>

肺栓塞

D-二聚体>5000μg/L，CTPA见充盈缺损

肾上腺危象

顽固性低钠+高钾，ACTH刺激试验无反应

隐匿性出血

Hb进行性↓，腹腔穿刺/超声见游离液体

5                误诊/漏诊案例分析（5例）

1. 误诊为急性心衰

老年COPD患者气促、BNP升高，未查乳酸（8.2mmol/L）→ 按心衰利尿后休克恶化。

教训：BNP在脓毒症可假性↑，需结合感染征象与乳酸。

2. 抗生素覆盖不足

腹腔感染术后休克，仅用头孢三代→ 未覆盖厌氧菌（拟杆菌属），48小时后恶化。

教训：腹腔/盆腔感染需加用甲硝唑 500mg IV q8h。

3. 忽略隐匿感染灶

发热+低血压，广谱抗生素无效→ 脊柱术后椎间隙感染被漏诊（需MRI确诊）。

教训：抗生素无效时务必影像学排查深部脓肿。

4. 过量晶体液复苏

肺炎休克患者3小时内输注5L生理盐水→ 急性肺水肿+ARDS。

教训：心肺基础疾病者采用限制性补液（首剂500mL评估反应）。

5. 延误激素使用时机

去甲肾上腺素0.5μg/kg/min持续6小时未升压→ 未用激素，最终MODS。

教训：血管活性药剂量>0.25μg/kg/min时，1小时内评估激素指征。

6                监测与出院标准

动态监测：

  •                                                                                        每小时：MAP、尿量、乳酸（6小时清除率需≥10%）

  •                                                                                        每4小时：SOFA评分

病情稳定标准：

  •                                                                                        血管活性药停用>24小时

  •                                                                                        乳酸<2mmol>

  •                                                                                        病原学证据明确且抗生素降阶梯完成

抢救药品速查（按70kg体重配药）

去甲肾上腺素

取4mg（4支） + NS 46mL → 0.08mg/mL → 1mL/h = 0.019μg/kg/min

肾上腺素

取1mg（1支） + NS 49mL → 0.02mg/mL → 1mL/h = 0.005μg/kg/min

参考文献

本手册整合 SSC 2021指南更新要点（JAMA 2024;331:654）及中国急诊实践，强调 "Time Zero" 精准干预。

  • 1. Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines 2021. Crit Care Med 2021; 49:e1063.

  • 2. 中国医师协会急诊分会. 成人脓毒性休克急诊治疗专家共识（2024）. 中华急诊医学杂志 2024;33(3):197-207.

审核团队：急诊科、ICU、临床药学、感染科

执行要点：始终以 乳酸清除率 为导向，避免经验性治疗惯性！


成人脓毒性休克急诊诊疗手册

成人脓毒性休克急诊诊疗手册

2023年急诊科修订版
基于SSC 2021、Sepsis 3.0、IDSA/ATS等国际指南

               定义与诊断标准

脓毒症 (Sepsis)

SOFA评分≥2分 + 感染证据

脓毒性休克 (Septic Shock)

  • 脓毒症 + 持续性低血压 (MAP

    <65mmhg)<>

  • 需血管活性药维持 (如去甲肾上腺素)

  • 血乳酸≥2mmol/L (排除其他缺血原因)

               1小时集束化治疗 (Golden Hour Bundle)

步骤操作要点时限
1. 血培养抗菌药物使用前采集≥2套 (需氧+厌氧)≤45min
2. 广谱抗生素首剂静脉输注 (方案见第四节)≤60min
3. 乳酸复测初始≥2mmol/L者2-4小时复测≤60min
4. 液体复苏晶体液30ml/kg (实际体重)≤60min
5. 血管活性药液体复苏后MAP仍<65mmhg时启动<>即刻

注意：液体复苏避免过量 (参考下文限制性策略)

               血流动力学管理

(一) 液体复苏

液体类型平衡盐溶液 (如乳酸林格、醋酸钠林格) 首选
禁用羟乙基淀粉、明胶类胶体
首剂量30ml/kg晶体液 (如70kg患者≈2100ml)
输注速度前500ml 15min内快速输注，后续根据反应调整
目标MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸下降>10%
限制性策略初始复苏后若无低灌注证据 (乳酸正常、毛细血管再充盈正常)，采用保守补液

(二) 血管活性药物

去甲肾上腺素 (一线首选)

  • 配制：4mg/50ml NS (80μg/ml)

  • 用量：0.05-0.3 μg/kg/min

  • 起始：0.1 μg/kg/min

微泵输注，每5-10min滴定上调0.05μg/kg/min至MAP≥65mmHg

血管加压素 (二线)

  • 配制：20U/50ml NS (0.4U/ml)

  • 用量：0.03 U/min固定剂量

与去甲肾上腺素联用，减少去甲肾用量

肾上腺素 (替代方案)

  • 配制：1mg/50ml NS (20μg/ml)

  • 用量：0.05-0.2 μg/kg/min

当去甲肾上腺素不可用时使用

禁忌：多巴胺 (增加心律失常风险)、苯肾上腺素 (降低心输出量)

               抗感染治疗

(一) 抗生素选择 (首剂静脉输注)

感染来源推荐方案用法与输注要求
社区获得性哌拉西林他唑巴坦 4.5g + 阿奇霉素 500mg

哌拉西林他唑巴坦：4.5g + NS 100ml，30min输完，q6h

阿奇霉素：500mg + NS 250ml，1h输完，qd

院内/耐药菌风险美罗培南 1g + 万古霉素 15-20mg/kg

美罗培南：1g + NS 100ml，3h输注 (延长输注)，q8h

万古霉素：15-20mg/kg + NS 250ml，1h输完，首剂负荷后监测谷浓度

MRSA高危人群+ 利奈唑胺 600mg600mg + NS 250ml，1h输完，q12h

(二) 病原体清除

  • 感染灶控制

    12h内完成 (如脓肿引流、坏死组织清创)

  • 拔除可疑导管

    疑似导管相关感染时立即拔除

               辅助治疗

治疗适应症与方案证据等级
糖皮质激素

顽固性休克 (去甲肾上腺素>0.25μg/kg/min维持MAP)

方案：氢化可的松 50mg IV q6h (持续输注)

SSC 2021弱推荐
血糖控制

目标：7.8-10.0 mmol/L

禁用强化胰岛素治疗 (<6.1 mmol="">

Ⅰ级证据
镇静镇痛

首选右美托咪定或丙泊酚，避免苯二氮卓类 (谵妄风险)

Ⅱa推荐

               并发症与鉴别诊断

(一) 休克类型鉴别

指标脓毒性休克心源性休克低血容量休克过敏性休克
外周循环暖休克 (早期)冷湿、花斑冷湿红斑、荨麻疹
CVP正常/↓↑↑↓↓正常
ScvO₂>70%<60%<>正常正常
BNP轻度↑↑↑↑正常正常
关键鉴别点感染灶+乳酸↑心脏病史+BNP↑出血/脱水史过敏原暴露

(二) 常见并发症

1. 急性肾损伤 (AKI)

监测肌酐、尿量，避免肾毒性药物

2. ARDS

小潮气量通气 (6ml/kg)，平台压≤30cmH₂O

3. DIC

血小板<20×10⁹>

4. 应激性溃疡

使用PPI (如泮托拉唑40mg IV q12h)

               误诊漏诊案例与教训 (急诊科复盘)

1

案例1

老年腹痛患者，初始诊断为"胃肠炎"，忽略腹膜透析史，漏诊腹膜炎

教训：免疫低下患者需扩大感染灶排查 (包括导管、置入物)

2

案例2

青年发热伴腰痛，误诊"肾盂肾炎"，未查心肌酶→突发心搏骤停，尸检提示心肌炎

教训：脓毒症需筛查心肌损伤 (肌钙蛋白+心电图)

3

案例3

术后患者低血压，过度补液5000ml致肺水肿

教训：严格遵循"限制性液体策略"，早期启动血管活性药

4

案例4

抗生素选择错误 (社区肺炎用厄他培南，未覆盖非典型病原体)

教训：区分社区/院内感染路径，非典型病原体必须覆盖

5

案例5

忽略早期乳酸升高 (3.2mmol/L)，未及时复苏→进展为多器官衰竭

教训：乳酸≥2mmol/L即启动休克流程

               监测与转运

动态监测

  •                            q1h生命体征

  •                            q4h乳酸 (直至≤2mmol/L)

  •                            每日SOFA评分

ICU转运指征

  •                            需≥2种血管活性药

  •                            乳酸>4mmol/L

  •                            呼吸衰竭需机械通气

急诊留观条件

  •                            单药血管活性药可维持MAP

  •                            乳酸持续下降

  •                            无器官衰竭

               参考文献

  1. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 (ICM/SCCM)

  2. Sepsis-3 Definitions (JAMA 2016)

  3. IDSA Antimicrobial Resistance Guidance (Clin Infect Dis 2022)

  4. ADRENAL Trial (NEJM 2018)：糖皮质激素在休克中的应用

  5. PROCESS/ARISE Trials (NEJM 2014)：早期目标导向治疗更新

手册修订人：XXX (急诊科主任医师)

生效日期：2023年XX月XX日

备注：本手册需结合本院微生物流行病学数据及药敏谱个体化调整


成人脓毒性休克急诊诊疗手册（急诊科临床操作版 | 2023年更新）

成人脓毒性休克急诊诊疗手册

急诊科临床操作版 | 2023年更新

注：本手册药物用法均按60kg成人计算，需按实际体重调整

快速诊断标准（急诊分诊启动红线）

符合以下任意1条即启动脓毒性休克流程：

1

感染征象（发热/白细胞异常/明确感染灶） + 收缩压<90mmhg<>或 MAP<65mmhg<>

2

血乳酸≥4mmol/L（即使血压正常）

3

qSOFA≥2分（呼吸≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg）

黄金1小时救治流程（分步操作表）

步骤关键操作时限执行要点
1. 标本留取抗菌药物使用前采血培养×2套（需氧+厌氧）≤15min不同部位穿刺，每套10ml
2. 抗菌药物静脉首剂负荷量（具体方案见第四节）≤60min延长输注β-内酰胺类
3. 乳酸监测动脉血气乳酸检测≤30min乳酸≥2mmol/L者q2h复测
4. 液体复苏晶体液30ml/kg快速输注≤60min前1000ml需≤30min输完
5. 升压药启动液体后MAP仍<65mmhg>去甲肾上腺素立即微泵通路独立建立

液体复苏警示：心衰/肾衰患者减量至20ml/kg，同时超声评估容量反应性

血管活性药物应用规范（急诊科专用配制方案）

药物配制方法输注速度与调节溶媒要求
去甲肾上腺素
（一线首选）		8mg+NS 50ml
→ 160μg/ml		起始：0.1μg/kg/min
（≈6ml/h）
每5min上调1-2ml/h
目标：MAP≥65mmHg		专用深静脉通路
禁用葡萄糖稀释（失活）
血管加压素
（二线联用）		20U+NS 50ml
→ 0.4U/ml		固定0.03U/min
（≈4.5ml/h）
不随血压调整剂量		与去甲肾上腺素同通路输注
肾上腺素
（替代方案）		3mg+NS 50ml
→ 60μg/ml		起始：0.1μg/kg/min
（≈6ml/h）		用于去甲肾禁忌时

禁忌警示：多巴胺（增加死亡率）、苯肾上腺素（仅限脊髓休克）

抗感染治疗方案（基于感染源分类）

1. 社区获得性感染

方案剂量与配制输注要求疗程
哌拉西林他唑巴坦4.5g + NS 100ml30min内输完7-10天
+ 阿奇霉素500mg + NS 250ml1h输完（首剂）3-5天
β-内酰胺过敏替代：莫西沙星 400mg + NS 250ml（静脉滴注1h）

2. 院内/耐药菌高危因素（ICU住院>48h、90天内用过抗菌药物）

方案剂量与配制输注要求治疗药物监测
美罗培南2g + NS 100ml延长输注3h，q8h无需常规监测
+ 万古霉素15mg/kg + NS 250ml
（首剂1.5g）		1h输完第3剂前测谷浓度（目标10-20μg/ml）
+ 覆盖耐药G-杆菌：如多粘菌素E 300万U ivd q12h（需计算肌酐清除率）

关键并发症鉴别与处置

1. 休克类型快速鉴别（床旁指标）

指标脓毒性休克心源性休克隐匿性出血
皮肤表现暖→冷（晚期）湿冷花斑苍白湿冷
超声心动图高动力状态EF<40%<>下腔静脉塌陷
血乳酸进行性升高轻中度升高急剧升高
Hb趋势稳定稳定进行性下降

2. 常见致死性并发症

液体过负荷：肺部湿啰音+NT-proBNP>5000pg/ml → 速尿40mg IV

肾上腺危象：顽固低血压+低钠高钾 → 氢化可的松50mg IV q6h

非惊厥癫痫：意识障碍伴眼球震颤 → 脑电图确诊

急诊科误诊案例复盘（附根本原因分析）

案例1

糖尿病酮症酸中毒（pH 7.0）误诊为脓毒症

教训：所有酸中毒患者必须测酮体，避免广谱抗生素滥用

案例2

坏死性筋膜炎仅用抗生素未清创 → 24h内死亡

教训：外科会诊须在6h内完成

案例3

使用葡萄糖配制去甲肾上腺素 → 升压无效延误救治

教训：升压药必须用生理盐水配制

案例4

尿源性脓毒症未解除梗阻（结石） → 抗感染失败

教训：感染灶控制优先于抗生素

案例5

隐源性休克未筛查主动脉夹层 → 血管活性药使用后破裂

教训：顽固休克必查D-二聚体+CTA

监测与安全转运

项目频率警戒值
动脉血压q5-15min（休克期）MAP<65mmhg持续>10min
乳酸q2h（初始≥4mmol/L）下降幅度<10%>
肌酐/尿量q4h尿量<0.5ml>
转运条件需满足：去甲肾上腺素≤0.2μg/kg/min、乳酸≤2mmol/L、SpO₂≥94%

依据文献

1. Surviving Sepsis Campaign 2021 (Crit Care Med 2021)

2. SEP-1 Quality Measure (CMS 2023更新)

3. 脓毒症抗菌药物延长输注专家共识（中华急诊医学杂志 2022）

4. ADRENAL-ED Trial：急诊科糖皮质激素应用 (Lancet Resp Med 2023)

5. Clostridium septicum感染致隐匿性休克 (NEJM Case 2023)

手册执行要点

抗生素时钟：从分诊到首剂输注≤60min（电子病历自动计时）

溶媒警示标签：升压药输液袋粘贴红色警示环

休克药箱：预配好首剂抗菌药物及去甲肾上腺素注射泵

误诊防范清单：顽固休克必查"4大隐匿症"（主动脉夹层/肾上腺危象/肠系膜缺血/甲状腺危象）

本手册经急诊科、ICU、药学部联合签署生效

最后修订日期：2023年10月



标签： 脓毒性休克

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