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导管相关血流感染(CRBSI)诊疗指南与病例分析

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导管相关血流感染(CRBSI)诊疗指南与病例分析

导管相关血流感染(CRBSI)诊疗指南与病例分析

综合IDSA 2009、NKF-KDOQI、ERBP指南及急诊救治经验

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导管相关血流感染(CRBSI)系统总结

病因与发病机制

感染途径

  • 皮肤定植：主要途径(60%~80%)，穿刺时微生物沿导管迁移

  • 管腔内污染：操作中污染导管接头或输注液

  • 血行播种：远处感染灶病原体经血流播散

病原微生物

  • 革兰阳性菌(70%~85%)：CoNS、金黄色葡萄球菌(MRSA高发)

  • 革兰阴性菌(20%~30%)：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌

  • 真菌(5%~10%)：白色念珠菌(长期广谱抗生素/TPN使用者)

危险因素

宿主因素

高龄、糖尿病、免疫抑制

导管因素

股静脉置管、留置>3周

操作因素

无菌操作不规范、紧急置管

临床表现与诊断

临床表现

局部感染(30%~40%)

  • 出口感染：导管出口2cm内红肿、脓性渗出

  • 隧道感染：皮下隧道触痛、红斑>2cm

全身感染

  • 发热(>38℃)、寒战、低血压(脓毒性休克15%~20%)

  • 迁移性感染：心内膜炎、化脓性关节炎

诊断标准(IDSA 2009)

必须同时满足两项：

  1. 感染表现：发热>38℃或寒战/低血压，无其他感染源

  2. 微生物学证据：

    • 导管血+外周血培养阳性(DTP≥2小时或菌量高5倍)

    • 导管尖端培养≥15 CFU且与外周血一致

    • 导管出口脓液培养与外周血一致

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治疗方案与鉴别诊断

治疗方案

导管处理策略

立即拔管指征

  • 化脓性隧道感染

  • 血流动力学不稳定

  • 迁移性感染或真菌感染

尝试保留导管

  • 无菌血症的出口感染

  • 病情稳定无隧道感染

抗生素治疗

经验性方案(覆盖MRSA和铜绿假单胞菌)

  • 万古霉素 15mg/kg IV q12h + 哌拉西林他唑巴坦 4.5g IV q8h

  • 中性粒细胞缺乏者：加用卡泊芬净 70mg负荷→50mg/d IV

目标治疗(根据药敏调整)

病原体首选药物替代药物
MRSA万古霉素(谷浓度10~20μg/mL)利奈唑胺 600mg q12h
铜绿假单胞菌头孢吡肟 2g q8h美罗培南 1g q8h
念珠菌属卡泊芬净 70mg→50mg qd氟康唑 800mg→400mg qd

封管治疗(导管保留时)

抗生素-肝素混合液(如万古霉素 5mg/mL + 庆大霉素 1mg/mL)封管，每日保留24小时

鉴别诊断

非导管感染灶所致菌血症

  • 腹腔感染：腹痛+肠鸣音消失

  • 泌尿系感染：尿频+脓尿

导管相关非感染并发症

  • 血栓形成：突发导管功能障碍

  • 机械性静脉炎：局部条索状硬结

其他发热原因

  • 透析反应：透后2小时发热

  • 药物热：无寒战/休克

关键鉴别要点

  • CRBSI特征性表现为导管血培养阳性早于外周血(DTP≥2小时)

  • 局部化脓性感染是导管相关感染的强烈证据

  • 血流动力学不稳定多提示严重感染需立即拔管

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典型病例分析

颈内静脉血透管化脓性CRBSI病例

病例资料

  • 主诉：颈内静脉透析导管周围红肿流脓3天，伴发热、寒战1天

  • 既往史：ESRD血液透析2年，糖尿病肾病，颈内静脉TCC导管留置8个月

现病史

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导管出口红斑、疼痛3天，自行消毒无改善

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24小时前渗出脓液，伴发热(Tmax 39.2℃)、寒战，透析中血压降至85/50mmHg

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急诊查体：BP 90/60mmHg，HR 112次/分；导管出口3cm红肿区，中央破溃流脓，隧道触及>2cm硬结

诊治经过

急诊处置

  • 留取双份血培养(导管血+外周静脉血)及脓液培养

  • 立即拔除导管，导管尖端送半定量培养

  • 经验性抗生素：

    • 万古霉素 750mg(15mg/kg) + NS 250mL IV输注(>1小时)

    • 哌拉西林他唑巴坦 4.5g + NS 100mL IV输注(30分钟)

  • 补液：NS 500mL快速静滴纠正低血压

微生物结果(24小时)

  • 导管血/外周血DTP阳性(导管血报阳早3小时)

  • 脓液及导管尖端培养：MRSA(对万古霉素敏感，MIC≤2μg/mL)

治疗调整

  • 停用哌拉西林他唑巴坦

  • 万古霉素 1g(20mg/kg) + NS 250mL IV q12h(输注>1小时)，监测谷浓度

  • 超声心动图排除心内膜炎

转归

  • 72小时：体温正常，血压回升至110/70mmHg，局部红肿消退

  • 总疗程：万古霉素静脉治疗14天(血培养转阴后10天)

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急诊救治经验总结

关键诊疗要点

早期识别高危患者

  • 糖尿病透析+颈内静脉导管>6个月

  • 局部化脓提示需立即拔管

诊断关键步骤

  • 双侧血培养(导管+外周)不可省略，DTP是保留导管的判断依据

  • 导管尖端半定量培养(>15 CFU)是CRBSI金标准

抗生素使用要点

  • 负荷剂量：万古霉素15mg/kg快速达治疗浓度(肥胖者按实际体重计算)

  • 输注方式：万古霉素需>1小时慢滴(防红人综合征)

预防再发措施

导管管理

  • 新导管置入需间隔48小时

  • 首选对侧颈内静脉(超声引导)

  • 血液透析导管留置时间≤6个月(NKF-KDOQI 2019建议)

患者教育

  • 导管护理：洗澡保护贴膜

  • 早期感染征象识别：红肿、疼痛、渗出

操作规范

  • 严格无菌操作

  • 避免紧急置管

  • 减少不必要的导管操作

依据：IDSA 2009指南、中国CRBSI共识、NKF-KDOQI 2019建议


标签： 导管相关血流感染

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