慢性肾功能不全引起急性心力衰竭、肺水肿的诊疗指南
基于2024-2025年最新中外指南及临床实践要点
整合急诊可操作性要点 · 多学科协作方案 · 危重病例抢救流程
病因机制与病理生理
心肾交互作用
容量过负荷：肾功能不全导致水钠排泄障碍，血容量增加，心脏前负荷升高
高血压机制：RAAS过度激活，引起顽固性高血压，加重左心室后负荷
尿毒症毒素：炎症因子(IL-6、TNF-α)及氧化应激损伤心肌细胞
电解质紊乱：高钾血症抑制心肌电活动，代谢性酸中毒降低心肌收缩力
病理生理通路
肾缺血 → RAAS激活 → 全身血管收缩 → 左心射血阻力↑ → 肺毛细血管静水压↑ → 肺泡渗出 → 肺水肿
关键点：此通路解释了为何肾功能不全会迅速导致急性肺水肿
临床表现与诊断标准
临床表现
急性心力衰竭表现
突发端坐呼吸、粉红色泡沫痰（肺水肿典型表现）
双肺满布湿啰音、哮鸣音（需与哮喘鉴别）
肾功能不全表现
尿量减少（
<0.5 ml="">顽固性高血压（收缩压≥180 mmHg）
下肢凹陷性水肿
电解质紊乱表现
高钾血症：肌无力、心动过缓、T波高尖
代谢性酸中毒：深大呼吸（Kussmaul呼吸）、意识障碍
诊断标准
需同时满足以下条件：
心衰诊断：符合《中国心衰指南2024》急性肺水肿标准：呼吸困难+端坐呼吸+肺部湿啰音+BNP≥100 pg/ml
肾功能不全证据：血肌酐≥176 μmol/L（或较基线升高50%）+eGFR
<60 ml="">影像学支持：
胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影伴胸腔积液
超声心动图：左室舒张功能降低（E/e'≥15）
治疗方案与药物选择
治疗目标
稳定血流动力学 + 纠正可逆因素
病因治疗
紧急血液净化指征：
高钾血症（K⁺≥6.5 mmol/L）
严重酸中毒（pH
<7.2）<>
器官支持
无创通气：CPAP模式（初始IPAP 12cmH₂O，EPAP 5cmH₂O）
血液净化：CVVH模式，超滤率200ml/h，置换液钾浓度2.0mmol/L
药物治疗方案（50kg患者）
| 药物类别 | 具体方案 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 利尿剂 | 呋塞米 80mg IV bolus → 持续泵入 10mg/h + 托伐普坦7.5mg po | 联合使用防利尿剂抵抗 |
| 血管扩张药 | 重组人脑利钠肽（新活素）1.5μg/kg IV → 0.0075μg/kg/min泵入 | 避光配置于生理盐水 |
| 降压治疗 | 硝普钠 50mg+5%GS 50ml，以0.5ml/h起调（避光） | 目标血压2h内降25% |
| 纠酸 | 5%碳酸氢钠 125ml（2.5ml/kg）缓滴，30min输完 | 需监测血钙（防低钙抽搐） |
鉴别诊断要点
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
无BNP显著升高
PaO₂/FiO₂≤200 mmHg
慢性阻塞性肺病急性加重
有吸烟史、桶状胸
呼气相延长
肺栓塞
D-二聚体>500 μg/L
CT肺动脉充盈缺损
危重抢救病例分析（50kg患者）
病例资料
基本信息
女，50岁
慢性肾病4期（CKD4期）病史3年
主诉
突发呼吸困难2小时，咳粉红色泡沫痰
现病史
2周前自行停用降压药（缬沙坦氨氯地平），1天前聚餐高盐饮食
进行性呼吸困难，夜间不能平卧，尿量
<400ml>
既往史
高血压10年（最高220/110 mmHg）
糖尿病5年
入院查体
BP：210/110 mmHg
R：35次/分
SpO₂：85%（未吸氧）
双肺满布湿啰音
心率120次/分（奔马律）
双下肢凹陷性水肿（+++）
辅助检查
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| BNP | 1250 pg/ml |
| 血肌酐 | 356 μmol/L（较基线↑120%） |
| 血钾 | 6.8 mmol/L（伴T波高尖） |
| 血气分析 | pH 7.18，HCO₃⁻ 12.1 mmol/L |
| 心电图 | 窦性心动过速，V2-V4导联ST压低 |
诊治经过
0-30分钟（急诊抢救）
呋塞米 80mg IV bolus（生理盐水稀释） → 尿量50ml
硝普钠泵：50mg+5%GS 50ml，起始0.5ml/h（避光），每5分钟上调0.2ml/h，目标BP 160/100 mmHg
无创通气（CPAP：IPAP 12cmH₂O，EPAP 5cmH₂O）
30-60分钟（纠正内环境）
10%葡萄糖酸钙 10ml + 5%GS 20ml IV（>5min）对抗高钾心肌毒性
5%碳酸氢钠 125ml 静滴（>30min），pH升至7.28
血液净化置管，CVVH模式启动（超滤率200ml/h）
24小时转归
尿量恢复至1000ml/24h，血钾降至5.0 mmol/L
血压稳定于140/90 mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）>300
救治经验总结
血流动力学稳定优先
顽固性高血压者首选硝普钠（起效快、半衰期短），避免使用β受体阻滞剂（加重心衰）
电解质与酸碱平衡
血钾>6.5 mmol/L需"钙剂+胰岛素+透析"三联治疗
心肾联合损害处理
利尿剂抵抗时联用托伐普坦（排水不排钠）
多学科协作
呼叫肾科、ICU会诊时间窗<1小时，避免延误透析<>
还木有评论哦，快来抢沙发吧~