对乙酰氨基酚中毒系统解析与抢救病例
基于2023年美国加拿大共识及2024年血液净化共识
一、对乙酰氨基酚中毒专业解析
中毒机制
代谢途径
治疗剂量下，90%经肝脏葡萄糖醛酸化和硫酸化后由肾脏排泄
约2%–4%经CYP450氧化酶（主要为CYP2E1）代谢为毒性中间产物N-乙酰苯醌亚胺（NAPQI），NAPQI与谷胱甘肽结合后解毒
毒性机制
过量摄入（>150mg/kg）导致葡萄糖醛酸化/硫酸化途径饱和，CYP450代谢比例增至15%–20%
NAPQI耗竭肝细胞内谷胱甘肽后，与肝细胞蛋白共价结合，导致线粒体功能障碍、氧化应激及肝细胞坏死
临床表现（四阶段分期）
| 分期 | 时间 | 症状与体征 | 实验室检查 |
|---|---|---|---|
| I期 | 0.5–24小时 | 厌食、恶心、呕吐、出汗 | 肝功能正常 |
| II期 | 24–72小时 | 症状"假性缓解"，右上腹痛 | ALT/AST↑、胆红素↑、INR延长 |
| III期 | 72–96小时 | 呕吐加重、黄疸、出血倾向、肝性脑病 | 肝功能峰值（ALT>10,000 U/L）、肾衰竭 |
| IV期 | >5天 | 恢复或进展为多器官衰竭（MOF） | 肝衰竭指标持续恶化 |
注：III期可并发肾衰竭（50%）、胰腺炎、心肌损害。
治疗方案
关键药物规格与剂量（以50kg成人为例）
| 指标 | 剂量 | 备注 |
|---|---|---|
| 常规口服规格 | 500mg/片，325mg/片 | 复方感冒药含量通常为250–500mg/片 |
| 治疗剂量 | 500–750mg/次（10–15mg/kg） | q4–6h，日极量≤4g |
| 中毒剂量 | >7.5g 或 >150mg/kg | 长期饮酒者阈值降至>4g/日 |
| 致死剂量 | 15–20g（成人） | 肝坏死阈值250mg/kg |
解毒治疗（N-乙酰半胱氨酸，NAC）
适应证
单次摄入>7.5g（成人）或>150mg/kg
血药浓度超Rumack列线图"治疗线"
ALT升高或INR>1.5（隐匿性中毒）
静脉法（首选）
阶段1：150mg/kg × 50kg = 7500mg + 5% GS 200ml，输注60分钟（严格控速防过敏）
阶段2：50mg/kg × 50kg = 2500mg + 5% GS 500ml，输注4小时
阶段3：100mg/kg × 50kg = 5000mg + 5% GS 1000ml，输注16小时（总疗程21小时）
口服法
140mg/kg负荷（7g）
70mg/kg（3.5g）q4h×17次（总72h）
血液净化指征与方式
| 指征 | 推荐方式 | 机制 |
|---|---|---|
| 血药浓度>1000 mg/L（早期<12h）<> | 血液灌流（HP） | 直接吸附NAPQI与原药 |
| NAC治疗下ALT/INR持续恶化 | CRRT（CVVHDF模式） | 清除炎症因子、纠正酸中毒 |
| pH<7.3或乳酸>5 mmol/L（肝衰竭） | MARS | 替代肝功能、清除蛋白结合毒素 |
| 多器官衰竭（肝+肾） | CVVHDF联合HP | 协同清除溶质与水分 |
依据：HP适用于摄入后<24小时；crrt>
二、对乙酰氨基酚中毒危重抢救病例（50kg女性）
病例资料
既往史
女性，32岁，抑郁症（服氟西汀20mg/d），饮酒史10年（白酒100g/d）。
主诉
自服对乙酰氨基酚（500mg/片×65片，总量32.5g）后12小时，呕吐伴右上腹痛4小时。
现病史
情绪激动后服药，6小时出现恶心、非喷射性呕吐3次
10小时后右上腹持续性胀痛，尿量减少（24小时约300ml）
无意识障碍，未服其他药物
查体
T 37.1℃，P 118次/分，R 26次/分，BP 82/48 mmHg（扩容后98/60 mmHg）
巩膜黄染（++），肝区叩痛（+），腹肌紧张（-）
神志淡漠，GCS 14分（E4V4M6），无扑翼样震颤
辅助检查
| 项目 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| 对乙酰氨基酚 | 980 μg/mL | （服药后12h） |
| ALT/AST | 4,860/6,320 U/L | <40 u=""> |
| INR | 3.6 | 0.8–1.2 |
| 血肌酐 | 210 μmol/L | 45–84 μmol/L |
| 动脉血乳酸 | 8.2 mmol/L | 0.5–1.7 mmol/L |
| pH | 7.18 | 7.35–7.45 |
诊治经过
紧急处理
液体复苏
生理盐水1000ml快速输注（30分钟内），血压升至100/60 mmHg。
解毒治疗（入院即刻）
NAC静脉三阶段疗法（按50kg计算）
活性炭60g胃管注入（服药后14小时内）
NAC静脉三阶段疗法详细方案
阶段1
7500mg + 5% GS 200ml，输注60分钟（严格监测过敏反应）
阶段2
2500mg + 5% GS 500ml，输注4小时（泵速125ml/h）
阶段3
5000mg + 5% GS 1000ml，输注16小时（泵速62.5ml/h）
血液净化（入院第2小时启动）
模式：血液灌流（HA330树脂） + CVVHDF
参数：HP 2.5小时×2次（间隔8小时）；CVVHDF 流速35ml/kg/h，持续72小时
指征：血药浓度>1000μg/mL + 乳酸>5mmol/L + INR>3.0
支持治疗
维生素K1 10mg iv qd（纠正凝血障碍）
新鲜冰冻血浆 400ml 输注（INR>3.0）
奥美拉唑40mg iv bid（预防应激性溃疡）
病情转归
24小时
ALT降至2,150 U/L，INR 2.1，乳酸3.0 mmol/L
72小时
进入恢复期（IV期），尿量恢复至1500ml/日
第10天出院
ALT 85 U/L，INR 1.1
经验总结与指南复盘
关键救治时间窗
NAC启动时限
黄金8小时：本例服药后12小时启用，III期肝损伤已形成（ALT>4000 U/L）
证据：>12小时启用NAC者肝衰竭风险达40%
血液净化时机
乳酸>5mmol/L是预警信号：联合HP+CVVHDF使乳酸24小时降幅达63%（8.2→3.0 mmol/L）
特殊人群管理
长期饮酒者
CYP2E1活性增高3倍→NAPQI生成增加，本例仅32.5g即致重度中毒（通常需>40g）
抑郁症患者
共服氟西汀（CYP2D6抑制剂）未显著加重NAPQI毒性，但需警惕5-羟色胺综合征
诊疗陷阱规避
隐匿性中毒
复方感冒药（如泰诺林）含对乙酰氨基酚325mg/片，日服>12片即达中毒剂量
假性缓解期误判
II期症状减轻时ALT/INR仍进展，需每6小时复查肝功能
2023年美国加拿大共识更新
无法确定服药时间者：ALT>50 U/L + 血药浓度>10μg/mL即启动NAC
肝移植指征：King's College标准（pH
<7.3、inr>6.5、Cr>3.4mg/dl、Ⅲ/Ⅳ级肝性脑病）
病例设计依据：2024年血液净化共识及人卫版《急诊内科学》第5版
标签： 对乙酰氨基酚中毒
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