肿瘤性高钙血症综合指南与病例分析
含降钙素临床应用与典型病例解析
病因机制
体液性机制 (80%)
肿瘤分泌PTHrP（甲状旁腺激素相关蛋白），激活破骨细胞
常见于：肺鳞癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤
溶骨性转移 (20%)
骨转移灶释放RANKL、IL-1等破骨细胞活化因子
常见于：多发性骨髓瘤、乳腺癌骨转移
1,25-(OH)₂D₃介导 (<1%)<>
淋巴瘤等异常激活1α-羟化酶，促进肠钙吸收
异位PTH分泌 (罕见)
临床表现分级
血钙<3.0 mmol="">
乏力、多尿、便秘、食欲减退
血钙 3.0-3.5 mmol/L
恶心呕吐、脱水、意识模糊、QT间期缩短
血钙 >3.5 mmol/L
昏迷、急性胰腺炎、肾衰竭、室性心动过速
诊断标准
实验室标准
校正血钙 > 2.75 mmol/L（公式：实测钙 + 0.02×(40-白蛋白g/L)）
PTH < 15 pg/mL，PTHrP升高（>2.0 pmol/L）
伴低磷血症、尿钙升高
影像学表现
骨扫描/X线：溶骨性破坏（乳腺癌"虫蚀样"、骨髓瘤"穿凿样"）
腹部CT：肾钙盐沉积
治疗方案
治疗目标：24小时血钙降幅≥0.5 mmol/L
一线治疗
扩容利尿
0.9%生理盐水 1000-1500 mL（20 mL/kg）快速输注（1-2小时）
维持输液：200-250 mL/h（尿量需>100 mL/h）
呋塞米 20-40 mg IV（避免早期使用）
双膦酸盐（扩容后24小时内）
唑来膦酸 4 mg + 生理盐水 100 mL，输注≥15分钟
二线治疗
降钙素（快速起效，48小时后耐药）
| 参数 | 具体方案 |
|---|---|
| 剂量 | 4-8 IU/kg（50kg患者：200-400 IU） |
| 用法 | 肌注或皮下注射 |
| 频次 | 每6-12小时1次 |
| 疗程 | ≤48小时（联用双膦酸盐过渡） |
| 溶媒 | 无需稀释，直接注射 |
其他二线药物
地诺单抗（PTHrP阳性者首选）：120 mg SC，每周×4次
糖皮质激素：泼尼松40-60 mg/d（淋巴瘤/骨髓瘤）
典型病例报告（50kg女性患者）
病例资料
基本信息
女，58岁，体重50kg，晚期乳腺癌（骨转移）
主诉
反复呕吐3天，嗜睡1天
现病史
3天前突发多饮多尿（日尿量4000mL），进行性乏力
1天前出现意识模糊，伴非喷射性呕吐
既往：乳腺癌术后2年，腰椎转移（未规范治疗）
查体
BP 85/50 mmHg，HR 118次/分，皮肤弹性差
意识朦胧，双侧巴氏征阴性
急诊评估
实验室检查
血钙 4.1 mmol/L（白蛋白28 g/L，校正值4.3 mmol/L）
PTH 6 pg/mL，PTHrP 8.2 pmol/L（↑↑）
肌酐186 μmol/L
心电图
QTc 380 ms
诊治经过
初始治疗（0-6小时）
生理盐水 1000 mL（20 mL/kg）快速输注（1小时）
续以 500 mL/h 维持（总入量3000 mL/12h）
呋塞米 20 mg IV（尿量达150 mL/h后给予）
降钙素 400 IU 肌注（8 IU/kg）
降钙素强化方案
每6小时肌注400 IU（持续24小时）
第二次给药后4小时血钙降至3.8 mmol/L
双膦酸盐治疗（第12小时）
唑来膦酸 4 mg + 生理盐水 100 mL，输注15分钟
转归
24小时血钙3.0 mmol/L，神志转清
72小时血钙2.7 mmol/L，转肿瘤科行地诺单抗维持
救治经验总结
降钙素使用要点
最佳时机：重度高钙血症（>3.5 mmol/L）的初始6小时内
剂量控制：不超过8 IU/kg/次，避免低钙性抽搐
耐药处理：48小时后停用，切换至双膦酸盐/地诺单抗
急诊处理原则
"扩容-降钙素-双膦酸盐"三阶梯策略
扩容
降钙素
双膦酸盐
致命风险防控
避免单用利尿剂（加重脱水）
降钙素治疗期间每4小时监测血钙
血钙>4.0 mmol/L时准备透析
最新进展
2024 NCCN指南：降钙素联合双膦酸盐可使48小时血钙达标率提高35%
地诺单抗优先用于PTHrP阳性实体瘤（避免双膦酸盐肾损伤）
标签： 高钙血症
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