急性心力衰竭急救预案

急性心力衰竭急救预案

 

• 诊断要点：
  • 大多数患者有心脏病史和诱发因素。
  • 分为急性左心衰竭、急性右心衰竭。
  • 急性左心衰竭：早期出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15～20次/分，继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰、休克，查体呼吸频率可达30～50 次/分，两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有哮鸣音；心界左下扩大、心率快，心尖部常可闻及奔马律；血BNP增高（＞400ng/L）；血气分析提示低氧血症；心电图可见房颤、异常Q波、ST-T改变等；X线胸片示肺淤血改变；心超示左室增大、左室射血分数＜50％，或左室壁增厚、左房增大，左室舒张功能降低。
  • 急性右心衰竭：肢体浮肿、腹胀或伴右上腹痛、疲乏、休克等，颈静脉怒张、肝脏肿大、肝颈返流征阳性等；血BNP增高；心电图可见房颤，右室肥大，右胸导联ST-T改变等；心超示肺动脉高压、右室增大或伴收缩活动减弱。
• 处理措施
  • 急性左心衰的急救
    • 生命体征（血压、心律、心率、脉搏、血氧饱和度）监测，患者取半卧位或端坐体位，两下肢下垂，开放静脉通道。记24小时出入量。
    • 吸氧：使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。可采用不同的方式：（1）鼻导管吸氧：低氧流量（1～2L/min）开始，如仅为低氧血症，而动脉血气分析未见CO2 潴留，可采用高流量給氧6～8L/min或面罩给氧。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。
    • 对于伴有血流动力学障碍者，需置入漂浮导管监测血流动力学以调整用药。
    • 镇静剂：吗啡针5～5mg静脉缓慢注射，也可皮下或肌肉注射。伴CO2 潴留、明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。
    • 支气管解痉剂：一般用氨茶碱针0.25g稀释至50ml生理盐水静脉微泵维持，此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。
    • 利尿剂：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米针，先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg/h， 其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。联合醛固酮受体拮抗剂螺内酯20～60mg/d。监测血压、电解质、肾功能、尿量。
    • 血管扩张剂：主要有硝酸甘油针、硝普钠针、乌拉地尔针。硝酸甘油针开始5～10μg /min微泵静脉注射，根据血压调节，每5～10min递增5～10μg /min，最大剂量100～200μg /min；或硝普钠针开始10ug/min微泵静脉注射，根据血压调节，酌情逐渐增加剂量至50～250ug/min。收缩压>110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg 的患者则禁忌使用。梗阻性肥厚型心肌病和严重阻塞型瓣膜病如主动脉狭窄和二尖瓣狭窄患者禁用。
    • 正性肌力药：西地兰针2～0.4mg加入50％葡萄糖20ml缓慢静推；症状未改善，2～4h 后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者首选。或米力农针，首剂25～50ug/kg 静脉注射（＞10min），继以0.25～0.50ug/ kg. min 静脉滴注。伴有低血压者，可用多巴胺针大于5ug/kg.min微泵静脉注射或多巴酚丁胺针2～20ug/kg.min 微泵静脉注射，监测血压、心率。
    • IABP: 对于由急性心肌梗死引起的急性心力衰竭、心源性休克或伴有严重血流动力学障碍的患者，药物治疗效果不佳，应尽早使用IABP。
    • 血液净化治疗：出现下列情况之一可以考虑采用：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠＜110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、减反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等；（3）肾功能进行性减退，血肌酐＞500umol/L 或严重高钾血症、酸中毒。
    • 治疗心律失常：纠正电解质紊乱、酸碱平衡。伴有快速房颤者，可用西地兰针4mg 静脉缓注或可达龙针 150mg 静脉缓注，后1mg/min 微泵维持6小时，改0.5mg/min 维持。伴有室性心动过速或血流动力学不稳定，首选电复律。然后予可达龙针维持。出现严重缓慢性心律失常，如三度AVB、二度2型AVB 以及心室率＜50 次/min的窦性心动过缓且药物治疗无效时，建议置入临时心脏起搏器。
    • 病因治疗和消除诱因：对于急性心肌缺血或心肌梗死患者予抗栓、抗凝、降脂、血运重建治疗；对于高血压急症患者应在1h 内将平均动脉压较治疗前降低25％，2～6h 降至160/100～110mmHg，24～48h 内使血压逐渐降至正常；急性心包填塞予急诊心包穿刺引流；主动脉夹层予降压、减慢心率、镇静、外科手术；重症心肌炎予激素治疗等。
  • 急性右心衰竭的急救
    • 右心室梗死伴急性右心衰竭：扩容治疗，直至PWP上升至15～18mmHg、血压回升和低灌注症状改善，对于充分扩容而血压仍低者可给予多巴胺或多巴酚丁胺，如在补液过程中出现左心衰竭或可疑左心衰竭，立即停止补液，予漂浮导管监测血流动力学及其他相应处理；禁用利尿剂、吗啡、血管扩张剂；如同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目扩容，应在漂浮导管监测血流动力学下进行治疗。
    • 在急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭：6～8L/min鼻导管或面罩给氧；用尿激酶或rt-PA溶栓治疗；经内科治疗无效的危重患者，若肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支栓塞，可做介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。
    • 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭：主要应用利尿剂以减轻水肿，但要防止过度利尿造成心排血量减少；此外，对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应指南治疗。