急性左心衰竭急救预案
- 诊断
- 病因：①急性冠脉综合征；②心脏瓣膜病；③高血压危象；④心律失常；⑤心肌炎；⑥感染性心内膜炎；⑦输血、输液过多、过快。⑧肾功能不全。
- 临床表现：①肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。②体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。③低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜5 mL/（kg•h）]、意识模糊、头晕。④心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg持续30 min及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30 min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。⑤呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起PaO2＜60 mmHg，伴或不伴有PaCO2＞50 mmHg而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。
- 辅助检查：BNP＞400pg/ml，胸部x线或CT：可见间隔线，双肺门阴影增大，典型者呈蝴蝶状阴影或肺野内呈绒毛状团块影，心肌酶学、生化、心电图、心超可帮助病因诊断，血气分析、乳酸、肾功能可评估病情。
- 治疗
- 一般处理：建立静脉通路，心电监护。
- 氧疗和通气支持：立即予鼻导管或面罩给氧，经上述处理效果不满意时，应尽早使用无创正压通气，经积极治疗后病情仍继续恶化或不能耐受无创通气或存在无创通气禁忌证，应气管插管，行有创机械通气。
- 降低肺毛细血管压
- 体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少回心血量；
- 吗啡：3～5mg静脉注射或5～10mg皮下或肌肉注射，可减轻烦躁不安和呼吸困难，并可扩张外周血管，减少回心血量。但有呼吸抑制作用，昏迷、休克者忌用；
- 快速利尿：呋塞米20～40mg静脉注射，可大量快速利尿，减少血容量，应注意血压情况；
- 血管扩张剂：硝酸甘油3～0.6mg舌下含化可迅速扩张静脉床，减少回心血量。严重者可静脉滴注硝普钠，发作时血压升高者尤为适用，如血压低可与多巴胺合用。重组人利钠肽——奈西立肽、新活素，该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）合用。
- 正性肌力药：①儿茶酚胺类：多巴酚丁胺常用于严重收缩性心力衰竭的治疗。一般在2～20 μg/（kg•min）。正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂：常用药物有米力农、依诺昔酮等。米力农首剂25～75 μg/kg静脉注射（＞10 min），继以375～0.75 μg/（kg•min）滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。③新型钙增敏剂左西孟旦：左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12 μg/kg静脉注射（＞ 10min），继以0.1～0.2 μg/（kg•min）滴注，维持用药24h；如血压偏低患者，可不予负荷量，直接静脉滴注维持量24h。应用期间一旦出现快速心律失常应立即停药。④洋地黄类制剂：主要适应证是房颤伴快速心室率（＞110 次/min）的AHF患者。可选用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4 mg缓慢静注；必要时2～4h后再给0.2～0.4 mg，直至心室率控制在80 次/min左右或24h总量达到1.0～1.4 mg。
- 氨茶碱：25g(用50％GS 20～40m1稀释后)静脉缓慢注射，以解除支气管痉挛，增加心肌收缩力和扩张周围血管
- 地塞米松：10～20mg静脉注射，可解除支气管痉挛，降低外周血管阻力，增加病人对缺氧的耐受。
- 肾脏替代治疗：对于难治性容量负荷过重、或对液体复苏无效的少尿，建议进行肾脏替代治疗；出现下列情况者建议进行肾脏替代治疗：严重高钾血症（K+≥6.5 mmol/L）、严重酸中毒（PH＜2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥150 mg/dL）和血肌酐≥300mmol/L（≥3.4mg/dL）的患者。
- 心源性休克的救治：①扩容：最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相应临床表现时，可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30 min内给予生理盐水或平衡盐溶液200 ml。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10％～15％提示患者对输液有反应。②正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺可用于严重收缩性心力衰竭伴休克患者的治疗。一般在2～20 μg/（kg.min）。③血管收缩药物：应用了正性肌力药物仍然存在低血压的心源性休克患者，可给予去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。④机械辅助装置：IABP的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。
- 识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因：①STEMI或NSTEMI的AHF患者应积极进行再灌注治疗；②高血压急症所致的AHF应尽早应用血管扩张剂控制血压；③因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致AHF应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常；④对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊给予机械循环支持；⑤急性肺血栓栓塞合并AHF者应给予药物溶栓、介入或外科取栓治疗。
- 合并症处理：如呼吸道感染，可适当应用抗生素防治感染。
【参考依据】：
《临床诊疗指南-急诊医学分册》
《2017中国急性心衰急诊临床实践指南》
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