急性心肌梗死急救预案
- 诊断要点：
心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高，至少有一次数值超过参考值上限的百分之99，并有以下至少一项心肌缺血的证据：
(1)持续缺血性胸痛
(2)新发的心电图变化，如ST段弓背向上抬高或压低、T波低平，或左束支传导阻滞，心电图出现病理性Q波
(3)心超显示节段性室壁活动异常
(4)冠脉造影异常
- 处理措施
- 生命体征（血压、心律、心率、脉搏、血氧饱和度）监测，吸氧，卧床休息，建立静脉通路，查心电图，急查心肌酶谱、肌钙蛋白、血生化、血常规、出凝血、D二聚体、BNP、血气分析。
- 再灌注治疗
- 急性心梗12小时内，仍有胸痛发作，首选急诊冠脉介入治疗。予口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林片300mg，顿服波立维片 600mg，及使用他汀类药物和质子泵抑制剂，必要时加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁针10ug/kg 3min 内iv后 15ug/kg/min微泵维持36h）。根据血压情况使用ACEI类药物，硝酸甘油针。根据心功能状态和血压、心率情况使用β受体阻滞剂。立即联系心脏导管室，直接PCI术。
- 若急性ST段抬高型心肌梗死3小时内，仍有胸痛，患者拒绝行急诊PCI手术，或导管室占用，估计door to balloon大于90分钟，door-to-needle小于30分钟，排除溶栓禁忌症，可选用静脉溶栓：尿激酶150万单位半小时内滴完：25万单位静脉注射，剩余125万单位予半小时内滴完，12小时之后予低分子肝素继用3-5天；或使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg在90min内静脉给予：15mg静脉推注，50mg 30min静脉滴注，35mg 60min内静脉滴注；用rt-PA前肝素5000U静注，用rt-PA后700～1000U/h维持48小时，低分子肝素继用3-5天。溶栓后早期造影评估冠脉解剖。
- 若急性ST段抬高型心梗超过12小时，血流动力学稳定或胸痛症状已缓解，采用药物保守治疗。予低分子肝素针 2次/天，肠溶阿司匹林片300mg，之后肠溶阿司匹林片100mg，波立维片75mg qd，他汀类药物，质子泵抑制剂，根据血压和心率情况加用ACEI类、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物。择期行PCI术。
- 急性非ST段抬高的心肌梗死结合危险分层，早期行PCI术，禁忌溶栓。
- 消除心律失常
- 室颤 采用非同步电除颤
- 频发室早、室速，尤其多形者，可选药物包括可达龙、利多卡因、β-阻滞剂（如索他洛尔、艾司洛尔）
- 心房颤动，首先选用可达龙针，在无用药禁忌的情况下可选用β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓），若伴血流动力学异常者，予同步直流电复律。
- 窦性心动过缓、II度和III度房室传导阻滞致头晕、黑曚、晕厥者，可用异丙肾上腺素针，必要时安装临时起搏器。
- 纠正心功能不全
- 出现心功能不全，若血压在安全范围内，予利尿、扩血管治疗，急性心梗24小时内慎用强心药。
- 急性心肌梗死合并心源性休克，或合并严重心功能不全且药物治疗效果欠佳，或出现急性机械性并发症如室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂，予漂浮导管监测血流动力学，使用主动脉内球囊反博（IABP）术及BIPAP呼吸机辅助通气支持。
- 右室心肌梗死治疗（临床表现低血压、两肺无罗音，颈静脉怒张等）： 详见急性心力衰竭急救预案
【参考依据】：
（1）2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.《中华心血管病杂志》2015年5月第43卷第5期
（2）2106年急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南.《中华急诊医学杂志》2016年4月第25卷第4期
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