快速心房扑动、心房颤动急救预案
- 诊断：心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。
- 临床表现：①症状受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，如心室率>120次/分，有心悸、胸闷等现象。②当心室率>160次/分时，不仅有心悸、胸闷等现象，尤其发生在器质性心脏病患者，使心搏量明显降低、冠状动脉循环及脑部血供减少，可诱发心绞痛发作，甚至急性心力衰竭、急性肺水肿、心源性休克出现。③房扑或房颤时，心房内血流紊乱，容易形成血栓，部分血栓脱落可引起体循环栓塞，其中，脑栓塞最常见。
- ECG 特征：①P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1、V2导联上比较清楚；②QRS波群形态与窦性心律相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）。③房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250～350次/分，房室比例多为2：1～4：1，有时呈不规则房室传导。④房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120～180次/分。
- 治疗：
- 治疗目标有：①恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。②控制心室率，保持血流动力学稳定。③预防血栓栓塞并发症。
- 房颤复律指征：
- 伴有血液动力学障碍的心房颤动；
- 合并心肌缺血：ACS；
- 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病；
- 急性心衰，合并低血压或休克；
- 预激合并快速房颤；
- 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。以上情况一般指新发生的或阵发房颤。
- 控制心室率：当心室率>160次／分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。
- 西地兰4mg+5％GS10～20ml，10分钟内缓慢静注。注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用。心功能正常患者可用。
- 地尔硫卓10mg＋5% GS 10～20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
- 维拉帕米5～10mg＋5% GS20 ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
- 美多心安5～10 mg＋5% GS20ml缓慢静注。
- 房颤药物复律：用于控制心室率同时转复窦性心律的药物：
- 普罗帕酮70mg＋5% GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不宜超过210 mg。
- 胺碘酮150 mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75-150 mg。之后1～5 mg／分钟静脉维持。
- 同步直流电复律：当心室率快，血流动力学不稳定时，应首选同步直流电复律，能量选择100～200焦耳（双相波），复律后应用奎尼丁或胺碘酮维持窦律。
- 预防血栓栓塞并发症：房扑、房颤持续72小时以上，有可能发生血栓栓塞，尤其既往有栓塞史、左房内有血栓、人工机械瓣置换术后均主张长期正规抗凝治疗。在复律之前的3周及成功复律后4周应用华法令抗凝，保持0～3.0,预防发生血栓栓塞并发症。对孤立性房颤、血栓栓塞低危患者、老年人或有出血危险的病人，可以选用阿司匹林（200～300mg/d）等抗血小板凝聚。以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝：
- 考虑复律（无论电复律还是药物复律）；
- 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）；
- 瓣膜病伴心房颤动；
- 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者；
- 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）。
- 心房颤动伴预激综合征：预激综合征伴发房颤动，QRS波群明显增宽、畸形，心室率增快可达200次/分钟难以上。伴束支阻滞者发生的房颤，QRS波群与窦性心律时的一样增宽。易导致血流动力学不稳定，危及生命，属心脏急诊，需立即终止房颤发作。
- 同步直流电复律：应首选同步直流电复律（方法详见前述）终止房颤发作。
- 胺碘酮150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。之后1～5mg/分钟静脉维持。如胺碘酮注射无效，应立即选用同步直流电复律。
- 普罗帕酮70mg＋5% GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。如普罗帕酮注射无效，应立即选用同步直流电复律。
【参考依据】：《2013心律失常紧急处理中国专家共识》
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