阵发性室上性心动过速急救预案

阵发性室上性心动过速急救预案

• 诊断：心室率突然增快，一般在150～220次／分，包括房性和房室结性。临床常见类型：房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室返性心动过速（AV-RT）。
  • 临床表现：多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克，症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。
  • ECG 特征：心室率一般在150～220次／分，节律规则；QRS波群形态正常、时限≤0.12秒；当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。房室结折返（AVNRT）时，P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，R-P<80毫秒。而在房室折返（AVRT）时，R-P>80毫秒。
• 治疗
  • 去除诱因：包括心衰、心梗、缺氧、电解质紊乱、药物中毒等。
  • 物理方法：首先采用刺激迷走神经的方法：发作后的第一治疗措施，越早使用越好，包括Valsalva法，鸭舌板刺激咽部致恶心，压迫眼球（已少用），压迫颈动脉窦（已少用），仅在发作早期使用较好。
  • 药物治疗：
    • 心脏正常，血流动力学稳定者，可选用：
      • 异博定（维拉帕米）：5～10mg＋5% GS 10～20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
      • 心律平（普罗帕酮）：70mg＋5% GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。
      • 腺苷：6～12mg+5% GS 2～5ml快速静注或三磷酸腺苷（ATP）10～20mg＋5% GS 2～5mg快速静注。注意：腺苷（或ATP）对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，如ECG出现窦性停搏，用阿托品5～1mg静注。
      • 地尔硫卓：10mg＋5% GS 10～20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
    • 伴明显低血压和严重心功能不全者：伴明显低血压和严重心功能不全者原则上应首选直流电复律或食管心房调搏；伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药（西地兰）或腺苷（或ATP），西地兰与利尿剂合用可改善心功能，减慢室率或转为窦律，腺苷（或ATP）无负性肌力作用，使用比较安全。
      • 西地兰：首剂4mg＋5% GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg（预激综合征伴有房颤史者禁用，因西地兰可抑制房室结传导，缩短旁路前传不应期，导致室率加快、心功能不全加重，甚至诱发室颤）。
      • 腺苷（或ATP）：用药方法见前。
      • 胺碘酮：150mg加入5％葡萄糖注射液20ml稀释后静脉注射，必要时15min重复1次，总量不超过600mg，注意低血压。
    • 伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者。宜首选β受体阻滞剂。
      • 艾司洛尔，负荷量3mg/kg，然后按50～200μg/kg·min维持量滴注4分钟。
      • 美多心安5mg＋5% GS 20ml缓慢静注。
    • 食管心房调搏
      • 超速抑制法：即起搏频率超过心动过速频率10～20次/分开始，之后，按10～20次/分递增。
      • 程序刺激法：即用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达90%，其中，AVRT的成功率较AVNRT为高。必要时采用血液透析或血浆置换等。
    • 直流电复律：对伴血流动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，药物治疗无效者，可采用同步、直流电复律。术前给咪唑安定2～6mg静脉慢推或安定20～50mg静脉慢推；吸纯氧。同步直流电复律，能量选择100～200焦耳（单相波）、选择70～100焦耳（双相波）。
    • 射频消融术。

 

【参考依据】：《2013心律失常紧急处理中国专家共识》