主动脉夹层急救预案
- 诊断要点：
- 突发剧烈疼痛，可有胸腹腰背部剧痛。
- 休克与血压异常:休克征象：1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等；血压仅轻度下降或反而增高（肾缺血、动脉不完全阻塞、剧痛）；急剧升高（扩展至肾动脉）；失血性休克（外膜破裂引起大出血）。
- 心血管系统：50%患者可发生主动脉瓣关闭不全，常导致急性左心衰竭；夹层部位可有杂音及震颤；心肌缺血至心肌梗死（累及冠状动脉）；急性心包填塞（外膜破裂）；周围血管阻塞征象表现为颈、肱、桡或股动脉搏动减弱、消失或两侧强弱不等、两上臂血压明显不等（＞20mmHg）、上下肢血压差距缩小（＞10mmHg）。
- 神经系统：累及无名动脉及颈总动脉：脑脊髓供血不足表现头晕、神志模糊、昏迷、晕厥或对侧偏瘫、腱反射减弱或消失、病理征阳性、失明、失语等；压迫喉返神经：声音嘶哑；累及椎动脉：截瘫、尿潴留；累及髂动脉：下肢疼痛、感觉异常，下肢动脉搏动减弱或消失。
- 呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、胸痛甚至出血性休克（压迫气管或支气管，破入胸腔）；大咯血、窒息（破入气管或支气管）。
- 消化系统：剧烈腹痛、恶心、呕吐（累及腹主动脉及大分支），吞咽困难（压迫食管或迷走神经），大呕血（破入食管），便血（累及肠系膜上动脉引起急性肠缺血性坏死）。
- 泌尿系统：腰痛、血尿、肾性高血压甚至急性肾功能衰竭（累及肾动脉）。
- 实验室检查:急性期可有白细胞升高，中性比例增高；心肌酶学、肌钙蛋白升高（累及冠状动脉）；血淀粉酶升高（累及肠系膜动脉），尿蛋白、血尿、血BUN、CR升高（累及肾动脉）。
- 心电图：非特异性ST－T段改变；急性心肌梗死心电图表现（累及冠状动脉），急性心包炎心电图表现（破入心包腔引起心包积血）。
- 胸腹部CTA：（1）钙化的内膜从主动脉壁向腔内移位5mm以上。增强后可见撕脱的内膜片呈线样的低密度影。（2）增强后可显示真假两腔。
- 心超：主动脉根部内径＞40mmHg；二维心超：主动腔内可有分离的内膜片、真假双腔征象；彩超示主动脉层内正负双向湍流信号、内膜破口。
- 分型：DeBakey：I型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远；II型夹层仅累及升主动脉；III型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓。StanfordA和B型：A型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层为A型； B型：未累及升主动脉的夹层为Ｂ型。
- 治疗原则：有效镇痛、控制心率和血压。
- 一般治疗：吸氧，心电监护，卧床休息。
- 镇痛：适当肌注或静脉应用阿片类药物(吗啡、哌替啶)。
- 控制心率：药物治疗的目标为控制收缩压至100～120 mmHg、心率60～80次/min，但应保证能维持最低的有效终末器官灌注。静脉应用B受体阻滞剂(如美托洛尔、艾司洛尔等)控制心室率，可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。需注意的是，若患者心率未得到良好控制，不要首选硝普钠降压。
- 介入和手术治疗：A 型主动脉夹层主要采用手术治疗，B 型主动脉夹层主要推荐腔内治疗。
【参考依据】：《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识（2017）》
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