感染性休克急救预案

1感染性休克诊断要点：脓毒症被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍。感染性休克临床诊断标准为脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg且血清乳酸水平> 2 mmol/L。

1.1存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。
1.2低血压：成人收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜90mmHg，平均动脉压（mean artery pressure，MAP）＜70mmHg，或SBP下降＞40mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差。

1.3组织低灌注标准：1)高乳酸血症：血清乳酸水平＞2mmol/L；2)毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。

1.4器官功能障碍的诊断标准：

1) 低氧血症[氧分压（PaO2）/ 吸氧浓度（FiO2）<300 mmHg]；

2) 急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍<0.5ml/(kg•h)，且至少持续2h以上）；

3)血肌酐升高>0.5mg/dL（44.2μmol/L）；

4) 凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或APTT>60s）；

5) 肠梗阻（肠鸣音消失）；

6) 血小板减少（<100 000/μL）；

7)高胆红素血症[血浆TBiL >70μmol/L(4mg/dL)]；

2抢救措施：
2.1OMI（吸氧、监测、静脉通路）；
2.2液体复苏：开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，推荐晶体为主，起始3小时内输注至少30ml/kg，当需要大量晶体液时，存在低蛋白血症，推荐加用白蛋白针；心血管顺应性差时，输液速度不宜太快；监测容量反应并调节容量复苏的速度，复苏目标：

①CVP 8-12 mmHg；

②MAP >65 mmHg；

③尿量>30ml/h；

④ScvO2 ≥0.70或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥0.65。对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。

2.3抗感染治疗：尽早开始（1 h内）静脉使用有效的抗菌药物治疗。推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物，并保证充分的组织渗透浓度。

2.4感染源的控制：（1）尽早明确感染的解剖学位置，控制感染源的措施，要和药物及其他合理措施一起尽快实施。（2）当血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除。

2.5血管活性药物：经过充分液体复苏，血压仍不达标，为了使MAP＞65mmHg需要加用血管升压药物，首选去甲肾上腺素；只有当患者心律失常发生风险较低、且低心输出量时，才考虑使用多巴胺。在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺。

2.6糖皮质激素：对成人感染性休克患者，如充分的液体复苏和血管活性药能恢复血流动力学稳定（详见初始复苏目标），不建议使用静脉注射糖皮质激素。如未达目标，建议静脉应用糖皮质激素，应用氢化可的松每天200mg。

2.7器官和系统功能支持：

1）ARDS：推荐使用6ml／kg的潮气量，设置平台压的上限为30cmH2O，使用较高的PEEP，建议使用肺复张手法，可使用俯卧位通气，如果无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略。

2）肾脏功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予血液透析。

3）消化系统功能支持：有出血危险因素的感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防SU。

4）血糖调节：在两次血糖＞180mg/dl时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖≤ 180mg/dl，每1～2ｈ监测血糖，稳定后改为每４h监测。

5）血液系统功能支持：推荐在血红蛋白<70 g/L(7.0g/L)时输注红细胞；建议血小板计数<10×109/L时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议PLT<20×109/L时预防性输注血小板；推荐每日皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞。

【参考依据】：
《临床诊疗指南-急诊医学分册》
《2016+拯救脓毒运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》
《第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识》