肺栓塞急救预案

肺栓塞急救预案

• 诊断：
  • 临床表现多种多样，均缺乏特异性，严重程度差别大，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定、甚至猝死；可表现为：呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安惊恐、咯血、咳嗽、心悸等。
  • 体征：呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、颈静脉怒张、肺部罗音、胸腔积液、P2﹥A2。
  • 实验室及其他检查：
    • D-二聚体：D-二聚体升高，低于500ug/ml有排除意义。
    • 动脉血气分析：PaO2降低，PaCO2降低、肺泡动脉氧分压差增大。
    • 血浆肌钙蛋白：急性PTE并发有心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。
    • 脑钠肽( BNP)：急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重程度。
    • 心电图：窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改变。（S1QⅢTⅢ型、右束支传导阻滞、肺型P坡，电轴右偏）。
    • 胸部X线：心脏增大、肺浸润影和血管影，胸腔积液。肺动脉段突出，主动脉扩张，右下肺动脉横径增宽，右心室常增大。
    • 心超：可发现有心室后负荷过重征象，包括出现有心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。若超声发现右心系统（包括有心房、右心室及肺动脉）血栓，同时临床表现符合PTE，即可诊断PTE。
    • CTPA：可直观显示肺动脉内血栓形态、部位、血管堵塞程度，敏感性及特异性均高，且无创、便捷，已成为确诊的首选检查方法。
    • 深静脉的检查：深静脉的血栓对诊断PE有很大的帮助。
  • 治疗措施：

2.1 一般治疗：病人平卧，保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧；快速给氧，流量4～6L/min，并注意保持气道通畅。若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。

2.2 溶栓抗凝治疗：

2.2.1肝素：负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。在初始24小时内需每4～6小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数。

2.2.2低分子肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测如，0.6ml iH q12h(60kg)。

2.2.3口服抗凝药：最常用是华法林，华法林初始剂量可为3.0～5.0mg，>75岁和出血高危患者应从2.5～3.0mg起始，推荐INR维持在2.0～3.0（目标值为2.5），华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.0～3.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。对于口服华法林的患者，如果INR在4.5～10.0，无出血征象，应将药物减量，不建议常规应用维生素K；如果INR>10，无出血征象，除将药物暂停使用外，可以口服维生素K；一旦发生出血事件，应立即停用华法林，并根据出血的严重程度，可立即给予维生素K治疗，5～10mg/次，建议静脉应用。除维生素K外，联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆均可起到快速逆转抗凝的作用。一些新型口服抗凝药开始应用于临床。①达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。150mg，每日2次。②利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次。③阿哌沙班：是直接Xa因子抑制剂。10mg，每日2次，7天； 继以5mg，每天2次。④依度沙班：是直接Xa因子抑制剂。

2.2.4溶栓：急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2 h持续静脉滴注。在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。

2.3 抗休克治疗：

2.3.1补充血容量。

2.3.2 维持血压：多巴胺或多巴酚丁加入静滴。

2.3.3及时纠正水、电解质失衡。

2.4 防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂。

2.5介入或手术治疗：对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。①急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。②急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。

2.6下腔静脉滤器：不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入。

 

【参考依据】：

《《内科学上下册》(供8年制和7年制)》

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）》