急性呼吸窘迫综合征急救预案

急性呼吸窘迫综合征急救预案

• 诊断
  • 全身性感染、创伤、休克、烧伤、SAP等是导致ARDS的常见病因。
  • 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。
  • 氧合状态：轻度：PaO2/FIO2=201~300 mmHg，且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)≤5 cm H2O；中度：PaO2/FIO2=101~200 mmHg，且PEEP≥5 cm H2O；重度：PaO2/FIO2≤100 mmHg，且PEEP≥10 cm H2O。
  • 胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。
  • 肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。
• 治疗
  • 积极控制原发病。
  • 氧疗：治疗目的是改善低氧血症，PaO2>60~80mmHg。首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段。
  • 机械通气：①当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。②在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在48~72h内缓解，可以考虑应用NIV。③合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV，若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。机械通气策略：①对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O。②允许性高碳酸血症：目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值>7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。③可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合。④应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。⑤若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30～45°半卧位。⑥常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。
  • 镇静镇痛及肌松药：机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗，机械通气时以Ramsay评分3~4分作为镇静目标，并实施每日唤醒。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。
  • 激素：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS，感染性休克并发ARDS的患者，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。
  • 液体管理：ARDS患者的液体管理必需在保证脏器灌注前提下进行。在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ALI/ARDS患者是有利的。控制晶体液输入量，适当给予胶体液和利尿剂，以减轻肺泡及间质水肿。
  • 其他药物治疗：补充EPA和γ-亚油酸，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。
  • 体外膜氧合技术(ECMO)：，研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则ECMO可降低患者死亡率。

 

【参考依据】：

《临床诊疗指南-急诊医学分册》

《急性肺损伤_急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 》

《2012年急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义》