慢性阻塞性肺疾病急性发作诊疗常规

慢性阻塞性肺疾病急性发作诊疗常规

• 定义：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。本病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。COPD患者呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案时称为COPD急性发作。
• 诊断
  • 病史中应有以下特征：①多有长期较大量吸烟史；②职业性或环境有害物质接触史；③有家族聚集倾向；④多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染后加重史。
  • 平时症状：
    • 慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
    • 咳痰：一般为白色豁痰或浆液性泡沫性痰。清晨排痰较多。合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
    • 气短或呼吸困难：是COPD标志性症状。早期仅于劳力时出现，后期逐渐加重，以至于在日常活动甚至休息时也感到气短。
    • 喘息和胸闷.

COPD急性发作时，上述症状加重，痰量增多，呈脓性或豁液脓性，可伴发热等症状。

• 体征
  • 视诊及触诊：桶状胸，呼吸浅快，频率增加，辅助呼吸肌参与运动，重者可见胸腹矛盾运动。严重者缩唇呼吸，钻膜及皮肤发给。
  • 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
  • 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干、湿哆音。
• 实验室及特殊检查
  • 血常规：中血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容增大。合并感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。
  • 肺功能检查：急性加重患者，常难以满意地进行肺功能检查。第一秒用力呼气容积(FEV1)<IL可提示严重发作。
  • 血气分析：低氧血症，伴或不伴高碳酸血症。典型血气异常为II型呼吸衰竭。
• 胸部X线检查肺纹理增粗、紊乱及肺气肿改变。并发肺源性心脏病时，可见右心增大，肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉增宽等。
• 胸部CT检查不作为常规检查。高分辨率CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定帮助。

• 治疗
  • 控制性氧疗：可采用鼻导管、Venturi面罩，目的使SaO₂>90%(PaO₂＞60mmHg)而不使PaCO₂上升超过10mmHg或pH<7.25。氧疗后30分钟应复查血气以确认氧合满意而未引起CO₂潴留或酸中毒。
  • 抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。如β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。
  • 茶碱类：轻度：①氨茶碱1g，3次／日，口服；②茶碱缓释片0.4g，1次／日，睡前口服。中重度：氨茶碱0.25g加入250ml液体中，2次／日，静点。
  • 短效β₂激动剂：①特布他林气雾剂2喷／次，3次／日，吸入。②沙丁胺醇气雾剂2喷／次，3次／日，吸入。
  • 抗胆碱药物：溴化异丙托品l~3喷／次，3~4次／日，吸入。
  • 祛痰药：盐酸氨嗅索(沐舒坦)每次30mg，3次／日，静脉注射。
  • 糖皮质激素：在应用支气管舒张剂的基础上加用，症状好转后需迅速减量。①泼尼松龙：30~40mg/d，连续9~14天口服。②甲泼尼龙(甲基强的松龙)：每次40mg，1~3次／日，静脉注射，连续5~7天。
  • 呼吸兴奋剂:目前AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,可使用呼吸兴奋剂。
  • 机械通气
    • 无创性机械通气：选用标准：①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中至重度酸中毒(pH7.30~7.35)和高碳酸血症(PaCO₂45~60mmHg)；③呼吸频率＞25次／分。神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的患者符合其中两项且无禁忌证者可试用。
    • 有创性机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。
  • 其他治疗措施：
    • 在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；
    • 注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；
    • 注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法)；
    • 识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等)。

 

【参考依据】：

《临床诊疗指南-急诊医学分册》

《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识(2017年更新版)》