胸腔积液诊疗常规

胸腔积液诊疗常规

• 病因分类：
  • 感染性胸腔积液：如结核性渗出性胸膜炎、肺炎及肺炎后继发性胸膜炎、脓胸、各种真菌性胸膜炎、病毒性胸膜炎、支原体及衣原体性胸膜炎、寄生虫胸膜炎等。
  • 肿瘤性胸腔积液：如各种癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯综合征等。
  • 结缔组织病与变态反应性胸腔积液：如风湿性胸膜炎、类风湿性胸膜炎、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥(Sjogren)综合征、韦格纳(Wegener)肉芽肿、心包术后、心肌梗塞后综合征、嗜酸细胞增多性胸膜炎等。
  • 漏出性胸腔积液：如心血管疾病(充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞等)、低蛋白血症(肾炎、肾病综合征、肝硬化)腹膜透析、代谢性疾病(粘液性水肿等)等。
  • 腹腔炎症反应性胸膜炎：如胰腺炎、肝炎、腹部手术后、膈下脓肿、肝脓肿等。
  • 乳糜性胸腔积液：主要见于外伤、血丝虫病、纵隔肿痛、恶性淋巴瘤、结核性淋巴结炎、先天畸形、血栓形成，罕见有甲状腺结节压迫等。
  • 胆固醇性胸腔积液：多继发于结核、糖尿病、梅毒、慢性酒精中毒、肺吸虫病、肿瘤等。
  • 血胸及液气胸：外伤性液气胸、血胸、肺梗死、胸膜转移癌及癌性胸膜炎、结核性胸膜炎、自发性气胸等。
  • 药物反应性胸腔积液：常见于呋喃坦啶、氨甲喋呤、旦妥林、溴麦角环三肽、甲基麦角酰胺等。
  • 其他原因性胸腔积液：如物理性胸腔积液(尿毒症、放疗后、石棉性等)、大量腹水继发性胸腔积液、黄甲综合征等。
• 诊断
  • 症状：可因病因、积液量、积液的性质及形成速度的不同而异。炎性病变产生渗出液，患者呼吸时胸痛，常伴有发热和中毒症状。中等量或大量积液时出现呼吸困难及发缉。漏出液除气短或呼吸困难外，常有原发病的症状。
  • 体征：少量积液，听诊可闻胸膜摩擦音。液体量多时，呼吸浅而快，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，心尖冲动向健侧移位，气管移向健侧，听诊呼吸音减弱或消失。积液上方有时可听到管状呼吸音。
  • 实验室检查：胸腔积液通过胸膜腔穿刺抽取液体，作常规检验，区分渗出液或漏出液以及良性或恶性(表1、表2)。

表1 渗出液与漏出液的鉴别

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渗出液                           漏出液

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外观                   草黄色多混浊，可呈浆液性、      淡黄色多清晰透明，

血性、脓性及乳糜性              浆液性

比重                   常＞1.018                        常＜1.017

凝固性                 易自行凝固                       一般不凝固

Rivalta试验             阳性                             阴性

细胞数               ＞(500～1000)×10⁶/L                ＜100×10⁶/L

蛋白定量             ＞30g/L                            ＜30g/L

葡萄糖定量           常低于血糖                         常与血糖相等

胆固醇                ＞550mg/L                         ＜550mg/L

LDH                    ＞200U/L                        ＜200U/L

pH值                   ＜7.2                            ＞7.4

淀粉酶               胰腺炎患者可高于血清量

特殊蛋白质           SLE、类风关患者，C3、C4

补体水平下降

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表2 良性胸水与恶性胸水的鉴别

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良性                            恶性

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PH值               <7.30(结核性) <7.20(化脓性)            >7.40

葡萄糖                <20mg/dl                        ＞60mg/dl

铁蛋白                <20ng/dl                  ＞500ng/dl(可疑）＞1mg/dl(诊断）

a1酸性糖蛋白          <100mg/dl                        ＞100mg/dl

溶菌酶               ＞80ug/ml                            ＜65ug/ml

乳酸脱氢酶         （136.2士20.29)U/L              （396.6士21.39)U/L

血管紧张素转换酶      胸水／血清高                    胸水／血清低

腺苷脱氨酶         （64.17士17.79)U/L                 (14.26士5.84)U/L

癌胚抗原                ＞200U/L                        ＜200U/L

微量元素硒                 正常                              低

锌                 正常                              低

铜                 正常                              高

铁                 正常                              高

染色体                                                异常，非二倍体细胞

胸膜活检                                                  有癌细胞

胸水中癌细胞                                               可有

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• 辅助检查：
  • X线检查：少量积液时，肋幅角模糊或消失；中等量积液时，患侧胸腔下部可见大片均匀致密阴影，上界呈弧形，凸面向下；大量积液时，患侧胸腔全部为致密均匀阴影，心脏移向健侧。有时可见包裹性、叶间隙、肺底等处的局限性积液。
  • B超检查：可鉴别胸腔积液、胸膜增厚以及液气胸等，并可作出定量、定位诊断，有利于穿刺定位。
  • 胸膜活组织检查：有利于胸膜病变性质和胸腔积液病因等鉴别。
• 治疗
  • 一般治疗：吸氧，心电监护，血常规、生化、血气分析、凝血等常规化验。
  • 胸腔穿刺排液：大量积液，有压迫症状，呼吸困难，可穿刺抽液缓解症状，目前多采用胸腔置细管引流。
  • 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。
    • 漏出液常在纠正病因后吸收，其治疗参阅有关章节。
    • 如结核性胸水抗结核治疗；
    • 恶性间皮瘤采用化疗或放疗；
    • 恶性胸腔积液采用胸穿抽液或胸腔置细管引流，胸膜固定术。

 

 

【参考依据】：《临床诊疗指南-急诊医学分册》