心脏瓣膜置换术后华法林相关凝血异常急诊处理指南
依据2025年《心脏瓣膜病患者抗凝管理中国专家共识》及ACC/AHA 2023指南制定
1 急诊评估要点（5分钟内完成）
出血征象评估
• 显性出血：牙龈出血、血尿、呕血、黑便、皮下瘀斑＞5cm
• 隐匿性出血：头痛（警惕颅内出血）、腹痛（腹膜后血肿）、血红蛋白进行性下降
血栓征象评估
• 机械瓣音消失（卡瓣）
• 突发呼吸困难（肺栓塞）
• 神经缺损（脑梗）
诱因筛查
药物因素
抗生素（磺胺/氟康唑）、胺碘酮、NSAIDs、抗血小板药
疾病因素
腹泻、肝肾功能异常、甲状腺功能亢进（加速华法林代谢）
2 分层处理策略
A INR升高但无出血
| INR范围 | 处理措施 |
|---|---|
| INR 4.5–10 |
|
| INR >10 |
|
重要提示：机械瓣患者即使INR高，也需谨慎使用维生素K（避免＞5mg），以防血栓反弹。
B 活动性出血（无论INR值）
目标：黄金1小时内逆转抗凝
立即处理
停华法林
维生素K₁ 5–10 mg静脉注射（＞30min）
快速逆转抗凝
首选：凝血酶原复合物（PCC）
剂量：25–50 U/kg（按因子IX计算，如四因子PCC）
优势：5–10分钟起效，容量负荷小（心衰患者优选）
备选：新鲜冰冻血浆（FFP）
剂量：15–20 ml/kg（需ABO配型，输注时间＞30min）
适用：PCC不可及时或合并DIC
局部止血
C 血栓事件（如瓣膜血栓、卒中）
目标：抗凝达标同时防出血恶化
疑似机械瓣卡瓣
立即床旁超声（TTE/TEE）确认
肝素抗凝：
静推普通肝素 80 U/kg
维持 18 U/kg/h（目标APTT 60–80s）
溶栓/手术：心外科急会诊
急性缺血性卒中
INR＜1.7
按常规静脉溶栓（rt-PA）
INR≥1.7
禁用rt-PA，优先血管内取栓
3 重启抗凝时机与桥接治疗
| 出血类型 | 重启抗凝时间 | 桥接方案 |
|---|---|---|
| 小出血已控制 | 出血停止后24–48小时 | 直接恢复华法林（减量20%） |
| 大出血已控制 | 出血停止后3–7天 | LMWH桥接（依诺肝素1 mg/kg q12h） |
| 颅内出血 | 至少4周后 | 评估抗凝必要性（部分患者需换用新型抗凝药） |
桥接要点
机械瓣二尖瓣/双瓣患者：停华法林＞48小时必须桥接
重启华法林时，与LMWH重叠至INR＞2.0
4 长期管理关键点
剂量调整
华法林维持剂量减少10–20%，目标INR取范围低值（如原2.5–3.5改为2.5–3.0）
监测频率
出院后每周查INR×2次→稳定后每月×1次
替代方案
反复出血/INR波动者：机械瓣主动脉瓣患者可考虑新型抗凝药（利伐沙班）（2025共识Ⅱb类推荐）
5 急诊转诊指征
立即转ICU
血流动力学不稳定
颅内出血
疑似卡瓣
多科会诊
心外科（血栓/卡瓣）
血液科（难治性出血）
神经科（卒中）
依据指南
1 《2025中国专家共识》：INR＞5伴出血需PCC+维生素K₁（Ⅰ类推荐）
2 ACC/AHA 2023：机械瓣血栓首选肝素抗凝，禁用新型抗凝药（Ⅲ类推荐）
3 ISTH 2024：维生素K₁静脉给药优于口服（证据等级A）
急诊口诀
一评（出血/血栓）→ 二停（华法林）→ 三逆转（PCC+维K）→ 四桥接（LMWH）→ 五防复发（调剂量）
标签： 华法林相关凝血异常
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