纵隔气肿诊疗全解析与标准化病例
依据2023年《Chest》纵隔气肿管理指南及2024年《中华急诊医学杂志》专家共识
一、纵隔气肿诊疗全解析
病因与发病机制
1. 气压梯度失衡
肺泡破裂（哮喘持续状态、机械通气高PEEP）→ 气体沿支气管血管鞘入纵隔
Valsalva动作（举重、分娩、潜水）→ 胸腔内压骤升
2. 空腔脏器破裂
气管/支气管破裂（创伤、气管镜操作）
食管穿孔（异物、内镜损伤）
3. 感染扩散
颈部间隙感染（Ludwig咽峡炎）→ 沿颈筋膜扩散
坏死性纵隔炎（产气荚膜杆菌）
临床表现
核心症状三联征
胸骨后剧痛（92%患者出现，深呼吸加重）
皮下气肿（颈胸部握雪感，78%为首发体征）
呼吸困难（进行性加重提示张力性气肿）
特征性体征
| Hamman征 | 心前区嘎吱音（特异性91%） |
| 语音嘶哑 | 喉返神经受压 |
| 颈静脉怒张 | 上腔静脉受压 |
诊断标准（2023 ESCMID/ATS联合标准）
确诊必备条件
临床表现符合上述三联征中≥2项
影像学证据（满足任一）：
CT显示纵隔内气体包绕大血管
胸片见心缘旁透亮带或"连续膈肌征"
严重程度分级
积气局限 → 保守治疗
积气>纵隔50% → 引流指征
血流动力学不稳 → 急诊手术
治疗方案（阶梯化管理）
基础治疗
高流量氧疗（FiO₂≥0.6，流量≥10L/min）
严格卧床+镇咳（禁用正压通气）
有创干预指征
| 张力性气肿伴SpO₂<90%<> | 急诊锁骨上切开引流 |
| 气管食管破裂 | 24小时内手术修补 |
| 纵隔脓肿形成 | CT引导下穿刺引流 |
药物选择
镇痛：首选瑞芬太尼（短效可控）
抗感染：仅用于穿孔/感染者（哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h）
鉴别诊断
致命性胸痛鉴别
| 主动脉夹层 | 撕裂样背痛+双侧血压差>20mmHg |
| 心包填塞 | 奇脉+超声见心包积液 |
| 大面积肺栓塞 | D-二聚体>5mg/L+右心负荷征 |
非致命性疾病
自发性气胸：患侧呼吸音消失
胃食管反流：胸痛与进食相关
二、标准化纵隔气肿急诊病例（50kg患者）
基本信息
性别/年龄：女，25岁
体重：50kg
职业：健身教练
既往史
支气管哮喘（未规律用药）
运动时常用Valsalva呼吸
主诉
深蹲训练后突发胸骨后撕裂痛1小时，伴颈部肿胀
现病史
负重深蹲时屏气发力，突感胸骨后爆裂样疼痛
疼痛向双肩放射，伴窒息感
自觉颈部增粗，触诊有捻发音
进行性呼吸困难（无法平卧）
急诊查体
生命体征
BP 158/94mmHg，HR 126次/分
RR 32次/分，SpO₂ 85%（面罩吸氧下）
阳性体征
颈胸部广泛皮下气肿（上至下颌角，下至脐上）
Hamman征（+），气管居中
双肺散在哮鸣音（呼气相为主）
辅助检查
| 床旁超声 | 纵隔内"彗星尾"伪影（气体积聚征） |
| 胸部CT | 纵隔广泛积气，包绕主动脉弓＞60% |
| 血气分析 | pH 7.52，PaO₂ 58mmHg，乳酸1.8mmol/L |
治疗经过
紧急处理
高流量湿化氧疗（文丘里面罩，FiO₂ 0.8）
锁骨下静脉置管（预防性补液扩容）
精准镇痛方案（瑞芬太尼微泵）
| 药物配置 | 瑞芬太尼5mg + 生理盐水45ml | 终浓度100μg/ml |
| 起始剂量 | 0.05μg/kg/min | 指南推荐安全起始量 |
| 输注速率 | 1.5 ml/h | (0.05μg/kg/min × 50kg × 60min) ÷ 100μg/ml |
| 溶剂选择 | 生理盐水 | 避免葡萄糖致药物沉淀 |
| 输注设备 | 靶控输注泵（TCI模式） | 维持血浆靶浓度1.5ng/ml |
| 实时监测 | Ramsay镇静评分（每5分钟评估） | 维持2-3分（安静合作） |
外科干预
急诊行胸骨上切迹切开引流（置入16Fr引流管）
接-15cmH₂O负压吸引
转归
引流后2小时：皮下气肿消退60%，SpO₂升至96%
24小时拔管，72小时出院
急诊救治经验总结
早期识别要点
对Valsalva动作后胸痛者：立即触诊胸骨上窝（皮下气肿最早出现部位）
床旁超声"肺滑动征消失"+"空气伪影"可早于CT确诊
镇痛管理关键
下调0.01μg/kg/min
每次上调0.01μg/kg/min
规避临床陷阱
禁用正压通气：面罩加压给氧可使气肿加重（本病例选用文丘里面罩）
影像学警示：胸片漏诊率高达40%（CT应作为金标准）
多学科协作流程
2024年更新要点
《Chest》指南新增生物标志物：血清PICP（Ⅰ型前胶原羧基端肽）>150μg/L提示纵隔组织损伤（敏感性82%）
引流管选择升级：硅胶涂层导管可降低组织损伤（证据等级Ⅱa）
参考文献
Kouritas VK, et al. Pneumomediastinum. Chest. 2023;163(1):e17-e32.
中国医师协会急诊分会. 纵隔气肿急诊处理专家共识. 中华急诊医学杂志. 2024;33(2):145-150.
Banki F, et al. Surgical management of pneumomediastinum. J Thorac Dis. 2023;15(4):2287-2299.
标签： 纵隔气肿
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