肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)急救处理方案
核心处理原则
"限制性复苏-快速纠正凝血病-胃镜/介入止血"三阶梯策略
紧急评估与复苏管理
气道保护
立即气管插管（防误吸）
CT示胃内容物多且存在呕血风险
血流动力学支持
液体复苏
平衡盐溶液500ml快速输注（目标SBP 80-90mmHg），避免过度扩容加重门脉压力
输血目标
红细胞：目标Hb≥70g/L，首剂输注浓缩红细胞4U（45g/L→预计升至65g/L）
血小板：若PLT
<50×10⁹>
凝血功能障碍纠正方案
目标纤维蛋白原水平
最低止血阈值：Fib≥1.5g/L（活动性出血需≥2.0g/L）
纤维蛋白原浓缩物（首选）
剂量
初始50-100mg/kg（70kg成人约3.5-7g）
计算示例：目标Fib提升至2.0g/L，当前若为1.0g/L，需提升1.0g/L ≈ 3g（每1g纤维蛋白原浓缩物提升血浆Fib 0.25-0.5g/L）
用法
3g冻干粉溶于注射用水100ml，静脉输注＞30分钟（避免快速输注致血栓）
冷沉淀（次选，无纤维蛋白原时）
剂量
每10kg体重输1U（70kg成人需7U），每U含Fib 150-250mg
警示：冷沉淀仅用于无法获取纤维蛋白原浓缩物时（因含FⅧ可能促血栓）
其他凝血因子支持
凝血酶原复合物（PCC）
若INR＞2.0，予20-30IU/kg（70kg成人约1400-2100IU）
新鲜冰冻血浆（FFP）
仅当无法获取PCC时使用，剂量15ml/kg（70kg约1000ml）
联用抗纤溶药物：氨甲环酸1g IV推注+1g维持24h（抑制纤溶亢进）
止血治疗（24小时内阶梯推进）
药物治疗
生长抑素：250μg IV推注→250μg/h维持（持续3-5天）
特利加压素：2mg IV q4h（收缩内脏血管，降低门脉压）
抗生素：头孢曲松1g IV q24h（预防感染性休克）
内镜治疗
前提条件
纠正Fib≥1.5g/L
PLT≥50×10⁹/L
SBP≥90mmHg
操作方案
食管曲张：套扎术（EVL）
胃底曲张：组织胶注射（氰基丙烯酸酯）
介入治疗
早期TIPS指征
Child-Pugh B/C级（或MELD＞19）且内镜失败/再出血
本例Hb仅45g/L伴凝血病，符合Child C级
建议复苏稳定后24小时内行TIPS
TIPS禁忌排查
心衰
肺动脉高压
肝性脑病Ⅲ-IV期
本例神志清暂可行
监测与后续管理
凝血动态监测
每2小时测Fib、INR、PLT（指导纤维蛋白原/PCC追加）
门脉压力评估
超声监测门静脉流速（TIPS后目标流速＞30cm/s）
二级预防
出血控制后72小时：起始NSBB（卡维地洛6.25mg bid）联合内镜序贯治疗
关键循证依据
纤维蛋白原补充
创伤共识指出Fib＜1.5g/L是创伤大出血死亡的独立危险因素，需早期足量补充
限制性输血策略
肝硬化出血时过度输血（Hb＞90g/L）增加再出血风险，目标Hb 70-90g/L
TIPS时机
Child B/C级患者72小时内行TIPS，可降低病死率至＜20%（对照组＞50%）
重要警示
避免输注全血/大量晶体液加重门脉高压
冷沉淀仅用于无法获取纤维蛋白原浓缩物时（因含FⅧ可能促血栓）
标签： 食管胃底静脉曲张破裂出血
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