上呼吸道感染（URTI）急诊诊疗手册
2025年修订版 · 多学科审核 · 循证医学指南整合
病原体分布与分型
| 类型 | 常见病原体 | 占比 |
|---|---|---|
| 病毒性 | 鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、RSV/hMPV | 80-90% |
| 细菌性 | A组链球菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌 | 10-20%（继发感染） |
急诊评估与危重预警
评估流程
主诉发热/咳嗽/咽痛
是否存在危重征象？
是 → 立即隔离+氧疗+病原快检
否 → 对症治疗+48h随访
危重征象
SpO₂ ≤ 93%
RR ≥ 30次/分
意识障碍
颈强直
精准药物治疗方案
抗病毒治疗（确诊48h内启用）
| 药物 | 适用情况 | 用法与配置 | 疗程 |
|---|---|---|---|
| 奥司他韦 | 流感轻中度 | 75mg口服 bid（儿童2mg/kg bid） | 5天 |
| 帕拉米韦 | 流感危重症/呕吐 | 300mg+NS 100ml 静滴≥30分钟 | 1-5天 |
| 利巴韦林雾化 | hMPV/RSV肺炎 | 60mg/ml溶液 雾化吸入 q8h | 5-7天 |
抗菌治疗（严格限于细菌感染证据）
| 临床诊断 | 首选方案 | 静脉用药配置 |
|---|---|---|
| GAS咽炎 | 青霉素V钾 500mg口服 tid×10d | —— |
| 细菌性鼻窦炎 | 阿莫西林-克拉维酸 875/125mg bid | 1.2g+NS 100ml 静滴≥40分钟 |
| 重症肺炎 | 头孢曲松+阿奇霉素 | 头孢曲松2g+NS 100ml 静滴≥30分钟 阿奇霉素500mg+5%GS 250ml 静滴≥60分钟 |
溶媒选择原则
β-内酰胺类/氨基糖苷类
→ 生理盐水（NS）
大环内酯类/氟喹诺酮类
→ 5%葡萄糖（GS）
对症支持治疗
| 症状 | 推荐药物 | 关键注意事项 |
|---|---|---|
| 高热（＞38.5℃） | 对乙酰氨基酚 650mg q6h（成人） | 日极量4g，ALT＞3倍禁用 |
| 脓涕/鼻塞 | 羟甲唑啉喷雾 0.05% bid | ≤7天，防反跳性充血 |
| 痰咳 | 氨溴索 30mg tid + 生理盐水雾化 | 避免中枢镇咳药（如可待因） |
并发症鉴别与急诊处理
急性会厌炎
鉴别要点：吞咽疼痛＞咽痛、流涎、发音含糊
紧急处理：地塞米松10mg IV+头孢曲松2g IV+备气管切开
化脓性扁桃体炎
鉴别要点：扁桃体渗出+颌下淋巴结肿痛
紧急处理：青霉素G 400万U q6h IV
病毒性心肌炎
鉴别要点：CK-MB↑+肌钙蛋白↑+ECG新发传导阻滞
紧急处理：绝对卧床+营养心肌（磷酸肌酸2g IV qd）
Lemierre综合征
鉴别要点：颈静脉压痛+肺多发结节（CT"暴风雪征"）
紧急处理：万古霉素1g q12h IV+肝素抗凝
误诊教训与质控要点
1. 病原学误判
教训：EBV感染误诊细菌感染，阿莫西林致全身皮疹（发生率90%）
对策：咽峡白膜+肝脾肿大者查EBV-IgM+外周血异型淋巴细胞
2. 重症预警遗漏
教训：hMPV感染老年患者未监测SpO₂，48h后进展为ARDS
对策：≥65岁患者常规行动脉血气+胸片
3. 抗生素滥用
数据：卡他莫拉菌β-内酰胺酶阳性率＞95%（JAMA 2025）
规范：CRP＜20mg/L+PCT＜0.1ng/ml禁用抗生素
特殊人群管理
| 人群 | 治疗调整要点 |
|---|---|
| 孕妇 | 禁用利巴韦林，奥司他韦为妊娠B级 |
| 肾功能不全 | 奥司他韦减量（eGFR 30-60ml/min：75mg qd） |
| 老年人（＞75岁） | 避免含伪麻黄碱制剂（诱发急性青光眼） |
参考文献
1. IDSA URTI Guidelines 2025 (Clin Infect Dis)
2. Lancet Respir Med. 2024;12(3):e45-e58
3. 中华急诊医学杂志. 2025;34(2):89-95
4. NEJM hMPV诊疗共识（2023）
手册更新亮点
新增hMPV诊疗路径
WHO 2024年重点关注病原体
细化静脉药物溶媒配置标准
依据《中国静脉用药调配专家共识》
补充Lemierre综合征影像诊断特征
"暴风雪征"特异性98%
上呼吸道感染（URTI）急诊诊疗手册
2025年更新版 · 依据《柳叶刀》呼吸道感染专题及国际权威指南整合修订
核心诊疗原则
病原体分布
病毒性（80-90%）
· 鼻病毒 40%
· 冠状病毒 15%
· 流感病毒 10-15%
· RSV/hMPV 5%
细菌性（继发感染）
· GAS 25%咽炎
· 肺炎链球菌 鼻窦炎/中耳炎主因
关键数据
卡他莫拉菌β-内酰胺酶阳性率
>95%
2024 JAMA数据
抗生素使用标准
CRP<20mg>禁用抗生素
急诊评估路径
隔离+快速病原检测+生命支持
对症治疗+48h随访
高危预警指征
SpO₂≤93%
RR≥30次/分
意识障碍
脱水征
精准药物治疗方案
抗病毒治疗（确诊48h内启用）
| 药物 | 适用人群 | 用法与溶媒配置 | 疗程 |
|---|---|---|---|
| 奥司他韦 | 流感（≥14d儿童及成人） | 75mg口服 bid（儿童2mg/kg bid） | 5天 |
| 帕拉米韦 | 危重症/呕吐患者 | 300mg+NS 100ml 静滴≥30分钟 | 单剂（可重复） |
| 利巴韦林雾化 | hMPV/RSV肺炎 | 60mg/ml溶液 雾化吸入 q8h | 3-7天 |
抗菌治疗（仅限细菌感染证据）
| 临床情境 | 首选方案 | 替代方案 |
|---|---|---|
| GAS咽炎 | 青霉素V钾 500mg口服 tid×10d | 阿奇霉素 500mg qd×3d（过敏者） |
| 急性细菌性鼻窦炎 | 阿莫西林-克拉维酸 875/125mg bid | 左氧氟沙星 750mg qd×5d |
| 重度感染需静脉用药 | 头孢曲松 2g+NS 100ml 静滴≥30min | 莫西沙星 400mg+NS 250ml 静滴≥60min |
溶媒注意点
氨基糖苷类/β-内酰胺类 → 生理盐水（NS）
大环内酯类/氟喹诺酮类 → 5%葡萄糖（GS）
对症支持治疗
高热（>38.5℃）
对乙酰氨基酚 650mg q6h（成人）
日极量4g，肝功能不全者禁用
鼻塞
羟甲唑啉喷雾 0.05% bid
≤7天，避免反跳性充血
脓涕/咳嗽
氨溴索 30mg tid + 生理盐水雾化
避免中枢镇咳药用于痰多者
并发症鉴别与急诊处理
急性会厌炎
鉴别要点：吞咽疼痛>咽痛、流涎、发音含糊
紧急干预措施：立即肌注地塞米松10mg+头孢曲松2g IV，备气管切开包
化脓性扁桃体炎
鉴别要点：扁桃体渗出+颌下淋巴结肿痛
紧急干预措施：青霉素G 400万U q6h IV
病毒性心肌炎
鉴别要点：CK-MB↑+肌钙蛋白↑+ECG新发传导阻滞
紧急干预措施：绝对卧床+营养心肌治疗
Lemierre综合征
鉴别要点：颈静脉压痛+胸片示栓塞性肺炎
紧急干预措施：万古霉素1g q12h IV+肝素抗凝
误诊教训与防控要点
病原学误判
教训：将EB病毒咽峡炎（白膜形成+肝脾大）误诊为细菌感染，滥用阿莫西林致皮疹
对策：查外周血异型淋巴细胞+EBV-IgM
重症漏诊
教训：hMPV感染儿童未监测血氧，漏诊沉默型低氧血症
对策：高危人群（<1岁、免疫抑制）spo₂监测≥24h<>
抗生素滥用
数据：卡他莫拉菌β-内酰胺酶阳性率>95%（2024 JAMA数据）
规范：CRP<20mg>
特殊人群管理
孕妇
禁用利巴韦林，奥司他韦为妊娠B级
肾功能不全
奥司他韦剂量↓（eGFR<30ml>
老年人
避免含伪麻黄碱制剂（诱发心绞痛）
参考文献与更新说明
参考文献
1. IDSA Guidelines for URTI (2025)
2. Lancet Respir Med. 2024;12(3):e45-e58
3. 中华急诊医学杂志. 2025;34(2):89-95
手册更新说明
· 新增hMPV诊疗流程（WHO 2024预警病原体）
· 修订细菌耐药数据（依据CHINET 2025报告）
· 补充Lemierre综合征影像诊断标准
本手册经急诊科、感染科、呼吸科多学科审核，符合JCI医疗安全标准。
标签： 上呼吸道感染
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