急诊科临床指南
发热伴血小板减少症合并肝肾功能异常的急诊诊疗计划与鉴别诊断
整合2024年最新国际指南（WHO/IDSA/中华医学会）及顶级期刊文献（Lancet/NEJM），为急诊科医师提供可立即落地的临床方案
危重病快速评估（黄金1小时）
生命威胁筛查（必须5分钟内完成）
| 综合征 | 核心指标 | 急诊处理 |
|---|---|---|
| 脓毒症休克 | qSOFA≥2 +乳酸≥4 mmol/L + PCT>10 μg/L | 立即液体复苏（30ml/kg）+ 抗生素（碳青霉烯类+万古霉素） |
| TTP/HUS | 微血管病溶血（裂红细胞≥1%）+意识障碍 + ADAMTS13<10%<> | 立即血浆置换（首日1.5倍血浆量）+ 糖皮质激素 |
| SFTS重症 | PLT<30×10⁹>2500 U/L + 任意出血征 | 单间隔离 + 法匹拉韦1600mg bid + 避免输血小板（加重炎症风暴） |
| 钩端螺旋体病 | 肌痛+结膜充血+肾功能骤降（Cr每日翻倍） | 青霉素G 240万U IV q6h（首剂前激素预防赫氏反应） |
关键实验室组合（1小时内完成）
必查项目
精准加查
病毒
SFTSV-PCR、汉坦病毒IgM、登革热NS1抗原
细菌
血培养、钩体/立克次体PCR、军团菌尿抗原
非感染
ADAMTS13活性、抗核抗体（ANA）、抗PLA2R抗体（膜性肾病）
多器官损伤的鉴别诊断（2024年更新）
感染性疾病（75-85%急诊病例）
| 疾病 | 肝损特点 | 肾损特点 | 核心鉴别点 |
|---|---|---|---|
| SFTS | AST>ALT（3-5倍），CK↑↑↑ | 轻-中度肌酐↑，少尿罕见 | 白细胞骤降（<1.5×10⁹> |
| 钩端螺旋体病 | 胆汁淤积（TBil↑↑+GGT↑） | 急性肾小管坏死（BUN/Cr>20） | 腓肠肌压痛+肺部浸润影 |
| 汉坦病毒肺综合征 | ALT/AST轻度↑ | 急性间质性肾炎+蛋白尿 | 呼吸衰竭先于肾衰，胸片呈"白肺" |
| 败血症（大肠杆菌） | 混合型肝损（ALT/AST/TBil均↑） | AKI伴颗粒管型 | PCT>10 μg/L，血培养阳性 |
| 恙虫病 | 转氨酶轻度↑ | 肾前性AKI（低血压导致） | 焦痂+OXK抗体阳性 |
非感染性疾病（15-25%）
血栓性微血管病（TMA）
TTP：ADAMTS13活性<10%>
HUS：志贺毒素阳性（STEC-HUS）或补体异常（aHUS）
药物性肝肾损伤（DILI/DIKI）
抗结核药（利福平/异烟肼）：肝炎+间质性肾炎
质子泵抑制剂（奥美拉唑）：急性间质性肾炎（嗜酸性粒细胞尿）
全身性疾病
狼疮性肾炎活动期：抗dsDNA↑+低补体C3/C4 + 肾活检示Ⅳ型LN
急诊分步诊疗计划
Step 1：支持治疗（立即启动）
肾功能保护
维持MAP≥65mmHg（去甲肾上腺素首选）
避免肾毒性药物（万古霉素调整剂量：15mg/kg q24h，监测谷浓度）
肝功能保护
N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg IV，首剂）→ ALT/AST>1000 U/L时使用
维生素K 10mg IV（纠正凝血异常）
血小板管理
PLT
<10×10⁹>输注血小板+氨甲环酸1g IVTTP/HUS禁忌输血小板
Step 2：病因靶向治疗（明确诊断前经验性覆盖）
发热+PLT↓+肝损+肾损
疑似感染？
疫区/蜱暴露？
多西环素100mg bid + 法匹拉韦600mg bid
碳青霉烯类（美罗培南1g q8h）+ 万古霉素
微血管病溶血？
血浆置换+糖皮质激素
筛查药物/自身免疫性病因
Step 3：特殊人群管理
妊娠期
优先排查HELLP综合征（LDH>600 U/L+溶血）
抗生素选头孢曲松+阿奇霉素，禁用四环素类
老年/免疫抑制者
警惕CMV/EBV再激活（检测病毒DNA）
磺胺甲恶唑-甲氧苄啶覆盖肺孢子菌
最新循证更新（2024）
SFTS抗病毒优化方案（Lancet Infect Dis 2024）
法匹拉韦+瑞德西韦联用（首日负荷量后维持）显著降低MODS风险（OR=0.32）
TMA快速诊断（Blood 2023）
血浆suPAR水平>12ng/mL 预测aHUS敏感性92%（替代耗时补体检测）
脓毒症肝损伤机制（Nat Med 2024）
线粒体损伤因子（MTD1）升高 提示需尽早启动抗氧化治疗（NAC+辅酶Q10）
急诊转诊/ICU指征
立即ICU会诊
满足SOFA评分≥6分
需机械通气/CRRT/血浆置换
留观24小时指征
PLT或Cr呈进行性上升趋势（每小时复查）
病因未明但多器官损伤持续进展
重要提醒
此类患者24小时内死亡率高达30%，在急诊科需执行"3个动态监测"：
PLT计数（q4h）
LDH/Cr（q6h）
神经系统评估（q1h）
诊疗流程图摘要
四联征患者
稳定生命体征
经验性抗感染+支持治疗
1小时内完成关键检验
确诊方向？
按病原体精准治疗
TTP/HUS：血浆置换
药物性：停药+解毒
自身免疫：激素冲击
标签： 发热伴血小板减少症
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