钩端螺旋体病诊疗与危重抢救指南-感染科-医海无涯

一、钩端螺旋体病临床要点

病因机制

病原体

致病性钩端螺旋体（问号钩端螺旋体），含24个血清群、300余种血清型，我国以黄疸出血群、波摩那群为主。

传播途径

接触带菌动物（鼠、猪、犬等）尿液污染的疫水/土壤，经皮肤破损处/黏膜侵入
洪水后暴发风险显著增高

发病机制

钩体侵入→血液播散→全身毛细血管内皮损伤→微循环障碍、出血

毒素诱发炎症因子风暴→多器官（肺、肝、肾）损伤

临床表现

双相病程特点

败血症期（病程1周内）

高热（>39℃）、头痛、腓肠肌剧痛
结膜充血（无分泌物）

免疫反应期（病程1-2周）

后发热、葡萄膜炎
脑动脉炎

败血症期分型

普通型

畏寒、肌痛、淋巴结肿大

肺出血型

咳嗽、血痰→进行性呼吸困难→致命性大咯血（24h内进展）

黄疸出血型（Weil综合征）

黄疸、出血倾向、肾衰（病死率5-15%）

脑膜脑炎型

颈强直、意识障碍

诊断标准（WHO/美国CDC）

疑似病例

疫区接触史 + 急性发热/肌痛/结膜充血

确诊病例（满足任一项）

血液/尿液/CSF培养阳性（阳性率：血标本第1周80%，尿标本第2周40%）
血清MAT抗体效价≥4倍升高，或单次≥1:800（低流行区≥1:200）
PCR检测钩体DNA阳性（早期敏感度>90%）

治疗方案（2023年IDSA/中国指南）

抗菌治疗

轻症：多西环素 100mg bid×7d（口服），或阿莫西林 500mg q6h×7d

重症（伴器官衰竭）：

青霉素G 160万-240万U/d，分4次静脉输注（每次+100ml生理盐水，输注>30min）
替代：头孢曲松 1g q12h iv（+100ml生理盐水，输注30min）

防治赫氏反应

首剂抗生素前30min予地塞米松5-10mg iv（发生率8-40%）

重症综合救治

肺大出血

镇静：哌替啶50mg + 异丙嗪25mg 肌注（避免烦躁加重出血）
激素：甲泼尼龙80-120mg iv q8h（+5%葡萄糖100ml，输注30min）
呼吸支持：早期无创通气，咯血者气管插管保护气道

Weil综合征

血液透析指征：无尿>12h、血钾>6.5mmol/L、Cr>442μmol/L
凝血障碍：冷沉淀10U + 血小板1治疗量

鉴别诊断

病毒性肝炎

ALT/AST显著升高，无肌痛/结膜充血

流行性出血热

典型"三红三痛"，血小板骤降，异型淋巴细胞>10%

败血症

血培养阳性，无特定肌群疼痛

二、钩端螺旋体病危重抢救病例

病例资料

基本信息

性别/年龄：男，45岁
职业：农民（体重50kg）
既往史：体健，无慢性病
流行病学史：洪水后参与农田清淤（未防护）

现病史

第1-3天：寒战高热（40℃），腓肠肌压痛（+++），结膜充血

第4天：咳嗽、鲜红色血痰（200ml/24h），气促（RR 35次/分），SpO₂ 88%

急诊评估

查体

血压：85/50mmHg
肺部：双肺湿啰音
肝脏：肝肋下2cm

化验结果

WBC 18×10⁹/L

PLT 45×10⁹/L

Cr 256μmol/L

ALT 120U/L

血气：pH 7.25，PaO₂ 55mmHg

血清MAT：黄疸出血群1:400（第5天复查1:1600）

抢救方案

抗感染治疗

赫氏反应预防：地塞米松10mg iv st
青霉素G：40万U im（首剂减量），随后160万U + NS 100ml ivgtt q6h（输注40min）

肺出血治疗

镇静：哌替啶50mg + 异丙嗪25mg im q8h（控制躁动）
止血：垂体后叶素6U + NS 40ml 微量泵入（3ml/h）
激素：甲泼尼龙80mg + 5% GS 100ml ivgtt q12h（输注30min）

器官支持

CRRT：无尿+高钾（K⁺ 6.2mmol/L），行股静脉置管，血流速150ml/min
呼吸机：FiO₂ 60%，PEEP 12cmH₂O（保护性通气策略）

转归

第3天

咯血停止

第7天

撤机

第14天

MAT效价降至1:800

救治经验总结

早期识别关键

腓肠肌压痛+结膜充血+疫水接触=高度疑似钩体病
肺出血早期（血痰+呼吸增速）需立即干预，避免搬动

用药要点

青霉素首剂后需监护2小时（赫氏反应高峰）
肺出血期避免输注过快（加重心脏负荷）

器官支持策略

CRRT时机：合并脓毒症休克时宜早期启动
PEEP设置：>10cmH₂O减少肺泡渗血（监测气道压力
<30cmh₂o）<>

院感防控

患者尿液用含氯消毒剂处理（钩体在酸性尿存活）