下消化道出血（LGIB）全面解析与急救指南
基于2021 ACG指南、2023 ESGE立场声明及2022中国共识的临床实践
病因与发病机制
小肠来源（5-10%）
血管发育异常：血管退行性变→血管壁脆弱破裂
肿瘤：间质瘤、腺癌侵蚀血管
Meckel憩室：异位胃黏膜致溃疡
克罗恩病：透壁炎症破坏血管
结直肠来源（90-95%）
憩室出血（40%）：穿通血管破裂（右半结肠多见）
血管发育异常（30%）：多见于右半结肠
肿瘤/息肉（15%）：表面糜烂出血
炎症性肠病：溃疡性结肠炎为主
临床表现特征
便血特征
实验室预警指标
Hb进行性下降
早期可假性正常
BUN升高
肠源性氮质血症
乳酸>2mmol/L
组织低灌注
诊断标准与流程
确诊标准
肛门排出鲜红/暗红色血液，且胃镜排除上消化道来源
危险分层工具
≤8分为低危（99%无需干预）
>8分则死亡率≥32%
诊断四步法
确认出血部位
急诊结肠镜（24小时内，诊断率80%）
CT血管造影（活动性出血>0.5ml/min时阳性率95%）
明确病因
结肠镜发现憩室/血管畸形
胶囊内镜/小肠镜（怀疑小肠来源时）
评估出血量
休克指数（HR/SBP）>0.7提示>15%血容量丢失
体位性低血压（坐位SBP下降≥20mmHg）
动态监测
Hb每4-6小时复查
乳酸清除率评估复苏效果
治疗方案（阶梯式管理）
A 紧急复苏（黄金1小时）
液体复苏
晶体液：生理盐水500ml快速输注（15分钟内）
目标：MAP≥65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h
输血策略
Hb
<7g>8g/dL）凝血障碍者：FFP 10-15ml/kg
B 药物治疗
生长抑素类似物（奥曲肽）
50μg静推负荷量 + 50μg/h微泵维持
持续至出血停止后72小时
尤其适用于血管发育异常/憩室出血
抗纤溶药物（氨甲环酸）
1g静脉输注（>10分钟）+ 1g微泵维持8小时
需权衡血栓风险
C 内镜治疗
急诊结肠镜（12-24小时内）
憩室出血：金属夹夹闭或热凝固
血管畸形：APC（氩离子凝固术）
术中内镜
小肠出血术中定位
D 介入与手术
血管造影栓塞术
适应症：持续出血且结肠镜失败
栓塞材料：微弹簧圈（首选）、明胶海绵
肠切除术
适应症：大出血内科治疗无效、肿瘤穿孔
鉴别诊断关键点
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 上消化道出血 | 呕血、柏油样便、BUN/Cr比值>25 |
| 小肠出血 | 血便伴脐周痛、胶囊内镜阳性 |
| 缺血性肠炎 | 剧烈腹痛→血便、房颤史、乳酸升高 |
| 感染性肠炎 | 发热、里急后重、粪便培养阳性 |
| 直肠肛门病变 | 便后滴血、肛门疼痛、直肠指检阳性 |
下消化道出血危重抢救病例
病例资料
姓名
张XX
性别/年龄
男/68岁
体重
50kg
主诉
便血12小时，意识模糊2小时
既往史
高血压
10年（氨氯地平5mg qd）
房颤
3年（华法林2.5mg qd，INR 2.5）
糖尿病
二甲双胍0.5g bid
入院查体
生命体征
BP 70/40mmHg
HR 140次/分（房颤律）
SpO₂ 92%（未吸氧）
其他体征
GCS 10分（E3V2M5）
直肠指检：指套染大量鲜血
实验室检查
Hb
58g/L
（基线120g/L）
INR
6.8
乳酸
5.2 mmol/L
BUN
18.2 mmol/L
诊治经过（时间轴）
急诊室抢救
气道管理
头偏一侧防误吸，备气管插管包
双静脉通路建立
生理盐水1000ml 快速输注（15分钟内）
乳酸林格氏液500ml 加压输注
紧急输血
悬浮红细胞4U（前2U 30分钟内输完）
新鲜冰冻血浆（FFP）600ml（相当于12ml/kg）
初步稳定
BP升至85/50mmHg，HR 120次/分
紧急联系介入科准备血管造影
血管造影与治疗
血管造影
见回结肠动脉分支造影剂外溢
微弹簧圈栓塞止血成功
药物调整
奥曲肽方案：50μg静脉推注+50μg/h微泵维持
胰岛素控制血糖：微泵起始2U/h
病情改善
Hb升至80g/L，乳酸降至2.1mmol/L
急诊结肠镜：见回盲部憩室活动性渗血（已栓塞）
后续治疗
停用奥曲肽，开始肠内营养
华法林改为利伐沙班15mg qd（出血稳定后72小时）
救治经验总结（急诊视角）
黄金1小时原则
首小时完成：液体复苏+输血+凝血功能纠正，每延迟1小时输血，死亡率上升5%
抗凝逆转优先级
INR>5首选PCC（比FFP起效快），目标INR：24小时内降至<1.5<>
血管介入时机
血流动力学不稳定者，跳过结肠镜直接血管造影
奥曲肽使用要点
负荷量必须静脉推注，维持量需精确微泵，持续至出血停止后72小时防再出血
多学科协作（MDT）
急诊科-介入科-消化科-血液科四方联动
动态评估陷阱
Hb初始值可能掩盖真实出血量，持续监测乳酸清除率更可靠
最新指南要点
对于血流动力学不稳的LGIB，血管造影栓塞术应作为一线治疗（2023 ESGE立场声明），内镜治疗仅适用于稳定患者。抗纤溶药物（氨甲环酸）在CRASH-3试验中显示可能降低出血死亡率，但需警惕血栓风险，尤其合并房颤者。
标签： 下消化道出血
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