结肠憩室出血诊疗与危重抢救病例分析
基于最新指南与临床实践的专业总结
结肠憩室出血诊疗要点
病因机制
血管损伤
憩室颈部穿透肠壁小动脉（终末支），因机械摩擦或炎症导致血管破裂
黏膜缺血
憩室壁薄弱区缺血坏死，继发出血
危险因素
老龄（>60岁）、高血压、NSAIDs药物使用、慢性便秘
临床表现
典型症状
突发无痛性大量鲜红色/暗红色血便（占下消化道大出血的40~50%）
可伴血流动力学不稳定（心悸、晕厥）
非典型表现
少量间歇性出血（占20%），易反复
诊断标准（2023中国指南推荐）
首要检查
结肠镜（出血24小时内）：发现憩室内活动性渗血、血管裸露或血凝块附着（敏感性>90%）
辅助检查
CTA：定位出血灶（造影剂外渗），指导介入治疗
核素扫描（⁹⁹ᵐTc-RBC）：适用于间歇性出血
实验室检查
Hb进行性下降，BUN升高（提示上消化道出血）
治疗方案
初始复苏
补液：生理盐水500~1000ml快速输注（30分钟内）
输血：Hb
<70g>
内镜治疗（一线方案）
金属夹封闭血管残端（成功率>85%）
局部注射1:10,000肾上腺素（5~10ml）+热凝止血
介入治疗（内镜失败时）
超选择性动脉栓塞（明胶海绵/弹簧圈），成功率>90%
药物治疗
生长抑素（奥曲肽）：50μg IV推注+25~50μg/h持续泵入（生理盐水溶解）
手术指征
出血>6U RBC/24h、介入/内镜失败、合并穿孔
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 缺血性肠炎 | 腹痛剧烈，肠镜见黏膜淤斑、纵行溃疡 |
| 肿瘤出血 | 既往消瘦史，影像学占位性病变 |
| 溃疡性结肠炎 | 黏液脓血便，结肠镜见连续性糜烂 |
| 痔出血 | 排便时滴血，肛门视诊可见痔核 |
| 医源性肠损伤 | NSAIDs/抗凝药使用史 |
危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
姓名：王××
性别/年龄：男/72岁
体重：50kg
既往史
高血压10年（氨氯地平5mg/d）
长期服用阿司匹林（100mg/d）
现病史
4小时前无诱因排出鲜红色血便约800ml，伴心悸、冷汗，随后晕厥1次（持续1分钟自行苏醒）。送院途中再次排血便300ml。无腹痛、发热。
急诊救治经过
初始评估（0~15分钟）
BP 78/50mmHg，HR 128bpm，SpO₂ 92%（未吸氧），意识淡漠
实验室：Hb 65g/L（基线120g/L），PT 12.5s，Cr 110μmol/L
诊断：失血性休克（Ⅲ级）
复苏措施
快速补液：生理盐水1000ml（15~20号留置针）30分钟内输注完毕
输血：红细胞4U（2U加压输注20分钟，后2U1小时内输完）+ 新鲜冰冻血浆400ml
血管活性药：去甲肾上腺素0.15μg/kg/min泵入（生理盐水50ml+去甲肾8mg，4ml/h起）
病因干预（入院1小时）
急诊结肠镜：降结肠多发憩室，其中1处憩室内活动性喷血（Forrest Ib）
内镜治疗：
1:10,000肾上腺素5ml分点注射（生理盐水稀释）
联合钛夹3枚封闭出血点
术后管理
药物
奥曲肽50μg IV推注 + 50μg/h持续泵入（泵速：生理盐水50ml+奥曲肽3mg → 0.8ml/h）
停阿司匹林，改用低分子肝素（依诺肝素40mg qd SC）抗栓
监测
每2小时复查Hb，24小时总入量5800ml（晶体1800ml+胶体500ml+血制品3500ml）
救治结果
术后24小时未再出血，Hb稳定于85g/L，休克纠正（BP 115/70mmHg，HR 86bpm）
第3天转普通病房，第7天出院
经验总结与复盘
关键成功因素
黄金时间窗：6小时内完成"液体复苏-输血-内镜"链条（病死率从40%降至
<5%）<>多学科协作：麻醉科保障休克状态下安全肠镜
潜在风险与改进
再出血预警：术后24小时Hb波动需警惕迟发性出血（CTA复查）
药物调整：高血压患者停用NSAIDs后，以ACEI类替代钙拮抗剂更利血压控制
最新指南推荐更新
内镜时机：2023 AGA指南强调对血流动力学不稳定者，应在复苏同时行急诊肠镜
介入过渡：内镜失败时优先栓塞而非手术（手术死亡率15% vs. 栓塞5%）
本病例符合临床实际流程，药物用法基于患者体重（50kg）精确计算，并遵循《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023）》及急诊危重症处理规范。
标签： 结肠憩室出血
还木有评论哦，快来抢沙发吧~