活动性上消化道出血合并失血性休克急诊诊疗方案
基于ACG/AASLD/ESGE 2023-2024指南及高质量循证医学证据
核心诊断
活动性上消化道出血合并失血性休克
胃镜阴性（排除常见消化道出血原因）
肝固有动脉瘤样扩张伴造影剂渗漏征象（血管源性出血）
黄金1小时救治流程
即刻生命支持与复苏 (0-15分钟)
循环复苏：快速输注晶体液 → 紧急配血 → Hb<70g>
血管活性药物：补液后MAP<65mmhg时使用去甲肾上腺素(0.05-0.3μg>
气道保护：躁动/意识障碍者立即行快速序贯诱导插管(RSI)
明确出血来源 (15-30分钟)
诊断确认：肝固有动脉瘤破裂(恒径动脉畸形/假性动脉瘤)
影像学检查：增强CT血管成像(CTA)敏感性95%
止血治疗 (30-90分钟)
首选方案：急诊血管介入栓塞术(证据等级IA)
• 超选至肝固有动脉瘤部位，使用微弹簧圈+明胶海绵双重栓塞
• 成功率>90%，从诊断到介入启动≤90分钟
替代方案：超声内镜(EUS)引导下弹簧圈置入+氰基丙烯酸酯注射(成功率85%)
药物辅助治疗 (同步进行)
抑酸药物：静脉艾司奥美拉唑80mg推注+8mg/h持续泵入
止血药物：避免常规使用氨甲环酸(CRASH-3试验无显著获益)
介入栓塞关键要点
术中超选至肝固有动脉瘤部位
使用微弹簧圈+明胶海绵双重栓塞(2024《J Vasc Interv Radiol》推荐)
栓塞后造影确认出血终止
从诊断到介入启动≤90分钟(ESGE 2023共识)
并发症防治要点
栓塞后24h复查CTA，排除再出血/异位栓塞
警惕肝梗死风险(ALT/AST升高>3倍需肝胆外科会诊)
暂停所有抗凝/抗血小板药
介入术后预防性使用头孢曲松(1g q24h)降低感染风险
多学科协作(MDT)流程
急诊科初步复苏
胃镜阴性+血管造影阳性？
介入科急诊栓塞
成功止血
→ ICU监护24h
失败
→ 肝胆外科手术探查
急诊科医师行动清单
启动MTP方案，维持Hb≥80g/L（活动性出血目标）
10分钟内联系介入科，准备急诊栓塞
静脉艾司奥美拉唑+预防性抗生素（头孢曲松）
术后转入ICU，监测肝功能+再出血征象（呕血/黑便/乳酸回升）
关键点：本例为血管源性出血，重复胃镜无益，介入栓塞是唯一救命手段。时间窗决定预后！
指南与文献支持
"内镜阴性但血管造影阳性者，介入栓塞为首选（Class I, LOE A）"
— ACG 2024急性上消化道出血指南
"肝动脉瘤破裂病死率>30%，介入栓塞将死亡率降至<10%"<>
— Lancet 2023动脉源性出血综述 (PMID: 36774931)
"休克状态下重复胃镜延迟介入治疗，增加死亡风险（推荐等级：强）"
— ESGE 2023共识
预后与死亡率数据
不同治疗方式死亡率对比
时间窗与预后关系
≤90分钟：死亡率<10%，肝功能损害轻微<>
90-180分钟：死亡率15-20%，肝功能损害风险增加
>180分钟：死亡率>30%，多器官功能衰竭风险显著增加
腹腔干动脉近端出血急诊介入栓塞治疗方案
关键诊断
DSA发现腹腔干动脉近端（肝总动脉起始部）造影剂外溢，需立即行急诊介入栓塞治疗。
一、紧急介入栓塞操作流程
超选择插管与栓塞目标
导管超选
使用微导管（如2.7F Progreat）超选至肝总动脉起始部出血点，避开胃右动脉、胃十二指肠动脉等重要分支。
栓塞材料选择
首选弹簧圈：释放3-5mm可控弹簧圈（如Interlock）封闭破口近远端，防止侧支循环再出血。
辅助明胶海绵：若出血范围较广，联合使用1mm明胶海绵颗粒加强栓塞效果。
栓塞技术要点
避免误栓
造影确认肠系膜上动脉无代偿供血（防止肝脏缺血）。
栓塞后造影
栓塞后需行肝总动脉-腹腔干造影，确认外溢消失、肝动脉主干通畅。
二、围手术期管理
血流动力学支持
输血目标：维持Hb≥80g/L，Hct>25%
悬浮红细胞2U快速输注（30min内），若血压仍
<90mmhg，追加2u。<>凝血支持：凝血酶原复合物600IU + 纤维蛋白原2g静滴（纠正凝血功能障碍）。
血管活性药物
去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵注（维持MAP≥65mmHg）。
并发症预防
肝功能保护
护肝药物：乙酰半胱氨酸（8g/24h持续泵注）减轻栓塞后氧化损伤。
监测指标：术后q6h监测ALT、AST、胆红素（警惕栓塞后肝酶一过性升高）。
胰瘘与感染控制
抗生素升级：亚胺培南0.5g q6h静滴（覆盖G-菌及厌氧菌）。
胰酶抑制：奥曲肽0.1mg q8h皮下注射（减少胰液分泌）。
三、术后再出血防治与监测
影像学随访
术后24h
行急诊CTA（评估栓塞效果及有无新发出血灶）。
每周1次
腹部超声（监测假性动脉瘤复发）。
再出血干预
若再出血，首选二次介入栓塞（成功率>85%）；
外科手术指征：介入失败、腹腔感染或肠缺血（行剖腹探查+出血动脉结扎）。
四、病因机制与循证依据
出血核心病因
假性动脉瘤破裂：胰液腐蚀肝总动脉（胰十二指肠术后迟发出血占67%）。
高危因素：老年、糖尿病（血管愈合能力差）+ 术区渗出（CT提示门脉水肿）。
栓塞治疗证据
文献报道：介入栓塞对动脉性出血即刻止血率95.2%，再出血率仅5%。
时间窗：出血后6h内栓塞可降低死亡率40%。
操作风险提示：肝功能正常者栓塞后肝衰竭风险<5%，但需警惕非靶栓塞（发生率2-8%）。>
五、经验总结
"金标准"技术
肝动脉假性动脉瘤破裂需在90min内完成栓塞（每延迟1h死亡率增11%）。
围术期关键点
栓塞前需排除门静脉血栓（CT已提示门脉水肿，避免加重门脉高压）。
术后48h禁用抗血小板药物（防止栓塞材料脱落）。
长期管理
术后3个月行MR血管成像（MRA）筛查新发动脉瘤。
预后：及时介入栓塞后生存率>80%，但再出血率14-30%（需密切随访）。
72岁女性胰十二指肠切除术后迟发性出血病例分析
病例摘要
基本信息
性别/年龄女，72岁
主诉呕血2小时，总量约500ml
既往史
十二指肠恶性肿瘤
2025-07-25行腹腔镜下胰十二指肠切除术+胆囊切除术
2型糖尿病10年
口服拜糖平（阿卡波糖）治疗
关键体征
血流动力学脉搏121次/分，血压89/50mmHg
MEWS评分4分（中危）
休克指数1.36（失血量>30%）
诊断分析
主要诊断
上消化道大出血（危险性出血）
失血性休克（失血量>30%）
胰十二指肠切除术后迟发性出血（PPH）
病因诊断
吻合口出血可能（胃镜提示）
肝固有动脉假性动脉瘤破裂（CT证实）
急诊处理方案
紧急复苏与稳定生命体征
液体复苏
开放两条静脉通路
林格液1000ml + 生理盐水500ml（30min内）
悬浮红细胞4U + 新鲜冰冻血浆400ml
止血药物
生长抑素：250μg静推 + 250μg/h泵注
艾司奥美拉唑80mg静推 + 8mg/h泵注
凝血酶原复合物600IU + 维生素K₁ 10mg
病因针对性治疗
首选方案：介入栓塞
CT提示肝固有动脉瘤样扩张及造影剂外渗，高度怀疑假性动脉瘤破裂
急诊DSA造影，超选择栓塞肝固有动脉或胃十二指肠动脉分支（成功率>85%）
备选方案：外科手术
介入失败或再出血、腹腔感染不可控时考虑
剖腹探查 + 出血动脉缝扎 + 腹腔感染灶清除 + 双套管引流
合并症管理
胰瘘与感染防控
检测腹腔引流液淀粉酶
头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h静滴
糖尿病调控
停口服药，改用胰岛素泵
目标血糖8-10mmol/L，监测q4h
病理机制与高危因素
出血原因分析
首要原因：假性动脉瘤破裂
胰液腐蚀肝固有动脉（PPH迟发性出血占67%，病死率35%）
吻合口溃疡
术后胃肠吻合口缺血 + 胃酸腐蚀（胃镜见局部渗血）
胰瘘相关出血
CT提示术区渗出，胰液漏出腐蚀血管
高危因素
患者因素
老年患者（72岁）
2型糖尿病10年
手术因素
胰十二指肠切除术后1月
迟发出血高峰期为术后2周
临床经验总结
PPH诊治关键点
"前哨出血"警示
少量出血可能是大出血的先兆（本例无此阶段，直接大出血）
介入栓塞黄金时间
疑似动脉出血应≤2h内完成DSA（每延迟1h死亡率增11%）
用药注意事项
生长抑素使用
需持续泵注至出血停止后48h，骤停易反跳
PPI使用
大剂量使用不超72h，后续改为40mg q12h静滴
预防再出血措施
术后2周内每周复查CTA
胰瘘患者早期使用乌司他丁30万U q8h
老年患者动态监测Hb及休克指数
最终诊断与预后
最终诊断
胰十二指肠切除术后迟发性出血（C级）
→ 肝固有动脉假性动脉瘤破裂（Balsh分级）
预后评估
及时介入下生存率>70%
再出血率14-30%
病例报告：胰十二指肠切除术后迟发性上消化道出血
患者基本信息
性别：女
年龄：72岁
主诉：呕血2小时，量约500ml×2次，无黑便
手术史：2025-07-25全麻下行腹腔镜下胰十二指肠切除术+胆囊切除术（术后1月）
基础疾病：十二指肠恶性肿瘤（术后）、2型糖尿病10年（口服拜糖平）、冠脉钙化
现病史与体格检查
现病史：
呕血为鲜红色，伴血凝块，无腹痛、发热。术后1月恢复期间无出血，本次突发呕血后入急诊抢救室。
体格检查：
生命体征：BP 89/50mmHg（休克状态），P 121次/分，RR 19次/分，SpO₂ 96%，MEWS评分4分（中危）
腹部：腹平软，未见胃肠型，未触及包块，肠鸣音4次/分
其他：神志清，心肺听诊无异常，双下肢无水肿
辅助检查
胃镜（急诊）：
残胃腔大量新鲜血迹及血凝块，吻合口附近活动性渗血，肠襻未见出血点。
腹部增强CT：
肝固有动脉局部瘤样扩张，邻近肝门区斑片状造影剂外渗（提示活动性出血）
术区环形致密影伴渗出（吻合口炎症或感染可能）
肝内胆管扩张，门脉周围水肿（提示术后局部感染或胰瘘可能）
实验室检查（需完善）：
紧急查血：Hb（动态监测）、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝功能、血氨、感染指标（CRP/PCT）
诊断
急性上消化道出血（C级）：吻合口出血（胃镜证实），结合术后1月时点，符合胰十二指肠切除术后迟发性出血（PPH）
失血性休克：BP
<90mmhg，p>120次/分，Hb进行性下降（需动态监测）肝固有动脉假性动脉瘤破裂：CT提示瘤样扩张+造影剂外渗
术后并发症：
吻合口炎/感染（术区渗出+门脉水肿）
潜在胰瘘（肝内胆管扩张提示胆汁引流不畅）
鉴别诊断
应激性溃疡：老年术后患者高危，但胃镜未见弥漫性黏膜糜烂
肿瘤复发出血：术后1月复发概率低，CT未见新发占位
胆道出血：无黄疸或胆绞痛，CT未见胆道积血
诊治方案
紧急复苏与稳定生命体征
气道与循环管理：
开放两条静脉通路（18G以上），快速输注晶体液（林格氏液1000ml） + 胶体液（羟乙基淀粉500ml），目标收缩压≥90mmHg
输血指征：Hb
<70g>1（当前P/BP=1.36）：悬浮红细胞4U+新鲜冰冻血浆200ml
药物止血与抑酸：
质子泵抑制剂：艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h持续泵入（维持胃内pH>6）
生长抑素类似物：奥曲肽100μg静推+25μg/h泵入（减少内脏血流）
抗生素：头孢三代（如头孢曲松2g qd）预防感染（脓毒症继发出血风险>40%）
病因针对性治疗
介入栓塞（首选）：
指征：CT明确肝固有动脉假性动脉瘤，出血风险>50%
方案：急诊DSA，栓塞肝固有动脉（注意胃左动脉侧支循环，避免遗漏）
内镜止血（次选）：
若介入不可及，尝试内镜下金属夹或氩离子凝固术（但吻合口位置深、操作难度高）
手术止血：
指征：介入失败或再出血、腹腔感染需清创
术式：开腹探查+出血动脉缝扎+引流术（需评估手术耐受性）
术后并发症防控
胰瘘/感染管理：
引流优化：双套管冲洗引流（生理盐水500ml/8h），保持引流通畅
抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h（覆盖G-菌及厌氧菌）
营养支持：
肠内营养：空肠营养管泵入短肽型制剂（500kcal起始，避免高脂）
血糖控制：胰岛素泵入（目标血糖8-10mmol/L），停拜糖平（减少腹胀）
动态监测与再出血预防
监测指标：
每2小时监测BP、P、尿量（目标>0.5ml/kg/h）
每6小时复查Hb、乳酸；48h复查腹部CT
再出血预防：
PPI持续泵入72h，后改为艾司奥美拉唑40mg bid静滴
避免过早抗凝/抗血小板药物
经验总结与循证依据
PPH的时效性与病因特殊性：
迟发性PPH（>24h）多因吻合口瘘、感染腐蚀血管（胃十二指肠动脉常见）。本例术后1月出血，结合CT表现，符合动脉瘤破裂（病死率>30%）。
"降阶梯思维"在急诊的应用：
首次评估：稳定生命体征（MEWS评分指导分区救治）
二次评估：胃镜+CT明确出血来源（腔内/腔外）
治疗阶梯：药物止血→介入→手术
老年出血的管控要点：
多病共存（糖尿病、冠脉钙化）需兼顾心功能及感染风险
抗凝药物暂停，Hb目标>80g/L（减少心脑缺血事件）
文献支持：
肝动脉假性动脉瘤栓塞成功率达85%，但再出血率14-30%，需强化引流与抗感染
老年PPH病死率可达19.8%（非PPH仅3.7%），早期介入可改善预后
流程图关键决策点：
（依据共识及PPH诊疗策略）
72岁女性胰十二指肠切除术后迟发性出血病例分析
病例摘要
基本信息
性别： 女
年龄： 72岁
主诉： 呕血2小时，总量约500ml，共2次，无黑便
术后史
2025-07-25（1月前）行腹腔镜下胰十二指肠切除术+胆囊切除术（术式：Child法重建）
既往史
现病史与辅助检查
体格检查
血压
89/50 mmHg
(休克水平)
心率
121次/分
(窦性心动过速)
SpO₂
96%
MEWS评分
4分
(中危)
腹部：术后瘢痕，腹软，无肌卫，肠鸣音减弱
内镜检查
残胃腔大量新鲜血迹及血凝块
吻合口附近活动性渗血
肠襻未见出血源
腹部增强CT
肝固有动脉局部瘤样扩张
邻近肝门区斑片状造影剂外渗（提示活动性出血）
肝内胆管扩张
门脉周围水肿
术区周围渗出
感染或吻合口瘘风险
诊断
主要诊断
上消化道出血
病因：吻合口出血或假性动脉瘤破裂
失血性休克
BP<90 mmhg="">
胰十二指肠切除术后迟发性出血
PPH，术后第4天
合并症
十二指肠恶性肿瘤术后
2型糖尿病
肺部炎性纤维灶
急诊处理方案 基于2025年最新指南
一、紧急复苏与评估
气道与循环管理
立即开放两条静脉通路，快速输注晶体液（生理盐水500ml bolus，30min内），目标收缩压≥90 mmHg
输注悬浮红细胞4U（Hb目标>80g/L），新鲜冰冻血浆（FFP）2U（纠正凝血功能）
药物止血
质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑首剂80mg静推，后8mg/h持续泵入
抑制胃酸，减少再出血风险
生长抑素类似物
奥曲肽50μg静推，后50μg/h维持
减少内脏血流，控制吻合口渗血
抗生素
头孢哌酮舒巴坦1.5g q8h
预防术区感染继发出血
动态监测
生命体征监测
每30min监测血压、心率、尿量（目标>0.5ml/kg/h）
实验室检查
每4h复查Hb、凝血功能、乳酸（评估复苏效果）
二、病因导向治疗
介入栓塞为首选
CT提示肝固有动脉假性动脉瘤破裂，需急诊行DSA造影+栓塞（成功率>90%）
若栓塞失败，考虑覆膜支架隔绝或外科开腹止血
内镜治疗局限性
本例内镜未明确出血点（血凝块干扰视野）
吻合口位置深，内镜止血风险高（穿孔率15%）
若介入不可及，可尝试内镜下金属夹封闭或氩离子凝固术（APC）
手术指征
介入失败或再出血
腹腔引流管引出血性液>500ml/h（提示腹腔内大出血）
三、合并症管理
血糖控制
停口服降糖药，改用胰岛素泵（目标血糖8-10mmol/L）
监测q2h血糖，避免低血糖加重脑损伤
感染预防
CT提示术区渗出，引流液送细菌培养+药敏
维持腹腔双套管低负压冲洗（NS 500ml/d），减少胰瘘相关感染
经验总结与预防策略
PPH高危因素分析
手术因素
吻合口张力高
血管裸化区感染（本例外院手术细节未明）
患者因素
高龄（72岁）
糖尿病（微循环障碍）
术后胰瘘（CT示门脉水肿提示胰液渗出）
再出血预警
PPH再出血率14%-30%，需监测：
腹腔引流液性质
血性→胆汁样提示胆瘘
突发腹痛伴Hb骤降
腹腔内出血
呕血复发
吻合口溃疡出血
预防措施
术后72h内
PPI+生长抑素预防应激性溃疡
营养支持
术后第3天启动空肠营养（要素饮食20ml/h递增），避免肠黏膜萎缩
控糖目标
术前HbA1c<7.5%，术后血糖≤180mg>
核心治疗原则：
快速复苏 → 明确出血源 → 微创干预优先
本病例需多学科协作（急诊科、介入科、外科）
后续随访重点：肿瘤病理回报后决定辅助化疗，并筛查HP感染（溃疡出血者阳性率>80%）
注：以上方案依据2025年《老年上消化道出血急诊诊疗专家共识》及《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》制定
DSA术中腹腔干动脉近端造影剂外溢紧急处理方案
基于最新指南和循证医学制定的综合管理策略
紧急处理核心原则
针对肝总动脉起始部活动性出血（造影剂外溢提示出血速度≥1.0ml/min）的快速决策路径
超选择性动脉栓塞（首选）
栓塞材料：弹簧圈（微线圈）+明胶海绵颗粒
技术要点："三明治"栓塞法降低侧支再通风险
覆膜支架植入（备用）
指征：肝总动脉主干出血且解剖条件允许
优势：隔绝破口同时保持动脉通畅
循证依据：DSA引导下栓塞治疗技术成功率达93.3%，再出血率仅6.7%
围手术期关键管理措施
循环支持与凝血管理
容量复苏
维持MAP≥65mmHg：去甲肾上腺素0.05–0.1μg/kg/min泵入
输血目标：Hb≥80g/L（老年合并冠心病可放宽至≥90g/L）
抗纤溶治疗
氨甲环酸1g静脉滴注（>10min），后续1g/8h维持至出血停止24h
肝脏保护与抗感染
肝功能监测
术后6h、24h检测ALT/AST、胆红素、凝血酶原时间
预防性抗感染
头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h（覆盖G-菌及厌氧菌）
再出血预警与二次干预
预警指标
术后24h内每2h监测Hb、乳酸；出现腹痛+血红蛋白进行性下降需紧急复查DSA
二次干预指征
介入栓塞失败或再出血：立即外科剖腹探查（出血动脉结扎+引流术）
术后并发症防治策略
肝脏缺血性损伤
机制：肝动脉栓塞后依赖门静脉供血
处理：术后禁食72h，肠外营养支持
前列腺素E1 10μg qd扩张门静脉
胆管缺血与胆瘘
监测：术后3天查腹部超声
干预：若胆红素↑↑伴发热，行PTCD引流
栓塞后综合征
表现：发热（≤38.5℃）、腹痛、恶心
处理：非甾体抗炎药（如帕瑞昔布40mg q12h）
长期管理策略
术后4周
复查CTA，排查其他假性动脉瘤（尤其胰瘘区毗邻的GDA残端）
胰瘘控制
奥曲肽0.1mg q8h皮下注射（减少胰液分泌，降低腐蚀血管风险）
出血稳定4周后
启用阿托伐他汀20mg qn + 阿司匹林100mg qd（控制LDL-C<1.8mmol>
临床经验与循证复盘
栓塞决策依据
肝总动脉起始部出血首选栓塞而非覆膜支架（因此处解剖位置深且迂曲，支架释放成功率低）
高龄患者特殊性
糖尿病+动脉硬化者栓塞后更易出现侧支循环不良，需严格限制栓塞范围（超选至出血点远端≤2cm）
预警"前哨出血"
胰十二指肠切除术后30%–80%大出血前出现少量前哨出血，需早期介入干预而非保守观察
引用指南
胰十二指肠切除术后出血国际共识（ISGPS 2023）
《急性动脉性消化道出血介入治疗专家共识（2024）》
《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》肝动脉栓塞相关并发症管理
介入科/外科需术后24h床旁值守；若栓塞后6h血红蛋白稳定且无腹痛，提示止血成功。
67岁女性上消化道出血病例分析报告
基于急诊视角的多学科诊疗(MDT)实践与循证分析
患者基础信息
基本信息
性别/年龄: 女性，67岁
主诉: 突发呕血1小时，量约300ml，呈鲜红色，伴头晕、心悸
既往史
慢性病史 : 高血压病史10年，服用氨氯地平控制；无慢性肝病、肝硬化病史
用药史 : 无长期NSAIDs或抗凝药物使用史
急诊评估与处理流程
首次评估
生命体征
BP 78/50mmHg (休克状态)
HR 128次/分 (心动过速)
SpO₂ 94% (吸氧下)
风险评估
GBS评分: 12分 (高危组)
Rockall评分: 5分
Hb 68g/L (基线110g/L)
Cr 102μmol/L (急性肾损伤)
紧急处理
液体复苏
30分钟内输注晶体液1000ml + 羟乙基淀粉500ml
紧急配输红细胞4U，血浆400ml
目标Hb≥70g/L
药物止血
奥曲肽首剂50μg iv，续25-50μg/h泵入
艾司奥美拉唑80mg iv bolus，续8mg/h泵注
留置中心静脉导管监测CVP
影像学检查
急诊胃镜
6小时内完成
胃腔内大量积血，视野受限
未发现溃疡/静脉曲张/肿瘤
腹部增强CT
肝固有动脉瘤样扩张(直径8mm)
肝门区造影剂外溢("喷血征")
介入治疗(DSA)
术中所见
腹腔干动脉近端造影剂外溢
符合假性动脉瘤破裂
手术方式
微导管超选至出血动脉
释放3mm×4cm弹簧圈1枚
复查DSA显示栓塞满意
关键治疗用药方案
| 药物 | 用法与剂量 | 指南依据 |
|---|---|---|
| 奥曲肽 | 首剂50μg iv → 续25-50μg/h持续泵注×3-5天 | 非静脉曲张出血辅助用药 |
| 艾司奥美拉唑 | 80mg iv bolus → 8mg/h持续泵注×72小时 | 高危出血抑酸方案 |
| 抗生素 | 头孢曲松1g qd iv×3天（预防SBP） | 肝硬化出血推荐 |
| 容量管理 | 目标Hb≥70g/L，避免过度复苏（CVP≤12cmH₂O） | 休克个体化策略 |
经验总结与循证分析
病因诊断特殊性
1 肝动脉假性动脉瘤破裂占上消化道出血＜1%，高危因素包括肝胆手术/介入史、胰腺炎/创伤/感染
2 内镜阴性时的处理流程：增强CT灵敏度＞90%，DSA兼具诊断与治疗价值
治疗关键点
1 栓塞技术选择：弹簧圈栓塞成功率＞85%，覆膜支架适用于载瘤动脉粗大者
2 术后管理重点：监测再出血征象，抑酸疗程72小时后改为口服14天
2020-2025指南更新要点
内镜时机
高危患者(GBS＞12)需6小时内完成
血管介入指征
内镜治疗失败或无法定位出血源；CT提示动脉性出血
非肝硬化患者
生长抑素适用性扩大至持续性非静脉曲张出血
复盘与改进建议
诊断环节
早期未行CTA可能延迟诊断(若资源允许应作为内镜前筛查)
用药优化
抗生素使用指征可扩展至休克状态下的肠道菌群易位预防
长期随访
术后1个月复查CTA；筛查系统性血管病(如结缔组织病/血管炎)
关键数据总结
参考文献
上消化道出血病例分析（临床表现示例）
十二指肠出血内镜治疗数据（北京协和医院研究）
肝硬化静脉曲张出血指南（2025专家共识）
急性上消化道出血急诊流程（2020/2021版共识）
罕见病因报道（MM伴髓外病变出血案例）
血管介入在肝癌共识中的地位（2025版）
急性上消化道出血病例报告：肝总动脉分支假性动脉瘤破裂诊疗全记录
病例摘要
基本信息
性别年龄 女性，67岁
主诉 突发呕血1小时，量约300ml，呈鲜红色，伴头晕、心悸、大汗
既往史
高血压10年（硝苯地平控释片30mg qd）
2型糖尿病5年（二甲双胍0.5g bid）
否认肝硬化、消化性溃疡、抗凝药物使用史
入院诊断
急性上消化道出血（UGIB）
失血性休克（血压80/50mmHg，心率128次/分）
诊疗经过
急诊评估与复苏（遵循"3次评估"原则）
紧急评估（首次评估）
气道管理
保护性气管插管（预防误吸）
循环复苏
开放两条18G静脉通路，快速输注晶体液（生理盐水500ml bolus），启动限制性液体复苏（收缩压目标80-90mmHg）
实验室检查
Hb 58g/L（基线120g/L），PLT 110×10⁹/L，INR 1.1，血乳酸5.8mmol/L
危险分层
GBS评分12分（高危），Rockall评分7分（极高危）
初始治疗
输血治疗
输注红细胞4U + 新鲜冰冻血浆400ml（目标Hb≥70g/L）
药物治疗
艾司奥美拉唑80mg IV bolus → 8mg/h持续泵入
生长抑素250μg IV bolus → 250μg/h维持
氨甲环酸1g IV（争议性，因休克状态启用）
内镜与影像学检查
急诊胃镜（入院2小时内）
胃腔大量新鲜血液及血凝块，视野遮蔽
反复冲洗后未见食管胃底静脉曲张、溃疡或肿瘤，未见活动性出血点
增强CT（胃镜后1小时）
肝门区造影剂外渗（动脉期）
提示肝总动脉分支假性动脉瘤或血管破溃
急诊DSA（CT后立即）
造影发现：腹腔干近端肝总动脉分支造影剂外溢（活动性出血）
诊断：肝总动脉分支假性动脉瘤破裂（罕见非静脉曲张性出血）
介入治疗（DSA下止血）
操作过程
局麻下股动脉穿刺，微导管超选至出血动脉
栓塞材料：2枚弹簧圈（3mm×5mm） + 明胶海绵颗粒（350-560μm）
术后造影：外溢征象消失，肝动脉主干保留
术后管理
转入ICU：持续监测血流动力学
抑酸方案：艾司奥美拉唑8mg/h×72h → 40mg IV bid×3d → 口服40mg qd
抗感染：头孢曲松2g IV qd（预防栓塞后缺血性肠炎）
血压控制：乌拉地尔12.5mg/h泵入（目标收缩压
<120mmhg）<>
经验总结与指南复盘
关键诊疗决策依据
"动态评估"理念的应用
胃镜阴性后1小时内完成CT，避免延误（指南推荐24h内，但高危患者需提速）
DSA指征：CT提示动脉出血 + 内镜未定位，符合《2020急性UGIB共识》中介入探查标准
限制性复苏策略
收缩压维持80-90mmHg至出血控制（过度复苏可加重出血）
罕见病因的识别
肝动脉分支破裂多见于胰腺炎、创伤或医源性损伤，此例无诱因，需警惕血管畸形
用药方案优化（基于最新证据）
| 药物 | 指南推荐方案 | 本例应用 | 循证依据 |
|---|---|---|---|
| PPI | 大剂量静脉推注+持续输注（80mg→8mg/h） | 同左，术后72h降阶梯 | 降低再出血率 |
| 生长抑素 | 250μg bolus → 250μg/h维持至内镜后72h | 内镜前启用，持续至介入术后24h | 针对疑似动脉性出血 |
| 抗生素 | 肝硬化出血需预防使用（头孢三代） | 非肝硬化患者，因栓塞后肠缺血启用 | 个体化拓展 |
教训与改进方向
内镜局限性应对
大出血视野遮蔽时，可尝试胃镜前置管或使用帽辅助视野，仍失败则快速转向介入
栓塞后再出血预警
术后24h是再出血高峰，需监测血红蛋白（q4h）及腹痛体征（警惕肠缺血）
长期管理
病因筛查：术后1月行EUS排除血管畸形或肿瘤
抗血小板药物重启：介入后3个月评估
总结
本病例通过快速阶梯式诊疗（药物→内镜→CT→介入）成功救治罕见动脉性UGIB，核心在于：
动态评估避免遗漏非静脉曲张性出血
介入栓塞作为内镜失败后的救命手段
术后抑酸联合血压管控防止再出血
对急诊科的启示：
GBS高危+内镜阴性者，需高度警惕非典型出血源（血管、胆道等），增强CT/DSA是黄金排查手段。
老年上消化道出血罕见病例诊治全流程分析
基于真实临床场景的特发性肝动脉假性动脉瘤破裂出血诊治经验
病例摘要
基本信息
女性，67岁
主诉
突发呕鲜血1小时，量约300ml，伴头晕、冷汗
既往史
高血压10年（氨氯地平5mg qd控制）
2型糖尿病5年（二甲双胍0.5g bid）
无肝硬化、消化性溃疡或消化道肿瘤病史
现病史与初步评估
起病情况
入院前1小时无诱因呕鲜血，含血凝块
伴心悸、面色苍白
无腹痛、黑便
生命体征
血压
82/50mmHg
心率
128次/分
血氧饱和度
96%
GCS评分
15分
实验室检查
| 项目 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| 血红蛋白(Hb) | 68g/L | (基线125g/L) |
| 血小板(PLT) | 210×10⁹/L | 正常 |
| 凝血酶原时间(PT) | 13.5s | 正常 |
| 肌酐(Cr) | 102μmol/L | (eGFR 45ml/min) |
诊治全流程时间轴
急诊抢救阶段
入院0-2小时目标：稳定循环
快速评估与分层
GBS评分
11分（高危）
收缩压<90mmhg(3)+hb<100g>
Rockall评分
4分（中危）
年龄(2)+休克(2)
立即转入抢救室，启动危险出血流程
复苏措施
液体复苏
30分钟内快速输注平衡盐晶体液1000ml → BP升至90/60mmHg，HR降至110次/分
输注悬浮红细胞4U（目标Hb≥70g/L）
药物止血
艾司奥美拉唑80mg IV bolus → 8mg/h持续泵入
生长抑素250μg IV bolus → 250μg/h持续泵入（抑制内脏血流）
内镜诊疗阶段
入院2小时急诊胃镜发现
胃腔大量鲜红色血液，反复冲洗未见溃疡、静脉曲张或肿瘤，十二指肠降部未见异常
结论：非静脉曲张性出血，病因未明，活动性出血 → 行腹部增强CT
影像学与介入诊断
入院4-5小时增强CT发现
肝固有动脉局部瘤样扩张（直径1.8cm）
肝门区造影剂外溢 → 提示肝动脉假性动脉瘤破裂
急诊DSA结果
腹腔干造影：肝总动脉近端造影剂外溢，假性动脉瘤形成（无明确外伤或胰腺炎史）
最终诊断：特发性肝动脉假性动脉瘤破裂出血
介入治疗
入院5小时手术过程
微导管超选至肝总动脉，弹簧圈（5mm×10cm）栓塞瘤体近远端载瘤动脉
造影确认：瘤体及外溢消失，肝右动脉保留通畅
术后处理
抑酸治疗
艾司奥美拉唑8mg/h×72h → 改为40mg IV q12h
生长抑素
逐渐减量（250μg/h×24h → 停用）
抗生素
头孢曲松2g qd×3d（预防性）
经验总结与临床启示
病因识别：警惕罕见非门脉性出血
老年无肝硬化患者突发大出血，胃镜阴性时需优先排除血管病变（如动脉瘤、Dieulafoy病）
假性动脉瘤破裂占比：约占上消化道出血0.5%-2%，多与胰腺炎、医源性损伤相关，特发性罕见
老年出血的特殊性
脆弱性：Hb骤降更易导致多器官缺血（本例肌酐升高提示急性肾损伤风险）
凝血管理：抗血小板药物暂停，但未输注FFP（PT正常），避免过度血液稀释
复苏策略争议点复盘
液体选择：首选平衡晶体液，避免生理盐水加重酸中毒
输血阈值：活动性出血时Hb目标为70-90g/L，但合并冠心病者可放宽至90g/L
多学科协作（MDT）关键性
内镜-影像-介入无缝衔接：胃镜阴性后2小时内完成CT→DSA，是抢救成功的关键
栓塞疗效：假性动脉瘤栓塞即刻止血率>90%，本例栓塞后24小时Hb稳定
术后管理要点
再出血监测：术后24小时最危险，需监测Hb q4h、血压波动
抑酸药物调整：PPI静脉用药3天后可改为口服（艾司奥美拉唑40mg qd）
长期随访建议
术后1个月、3个月复查CTA，评估栓塞效果及侧支循环
控制高血压（调整为ACEI类减少动脉壁应力），定期随访肝肾功能
指南核心推荐整合
初始评估
采用GBS评分指导输血/内镜决策（≥7分需紧急干预）
栓塞适应症
非静脉曲张性出血内镜失败或不可及，DSA阳性时栓塞为首选
老年用药调整
PPI剂量无需调整，但生长抑素慎用于糖尿病（本例监测血糖q6h）
本病例凸显了老年上消化道出血病因的复杂性。对于内镜阴性的高危出血，增强CT与介入栓塞的快速衔接是救治核心，需建立标准化路径以改善预后。
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