慢性肝功能衰竭急性加重(ACLF)诊治指南与病例解析
基于2025年中国《慢加急性肝衰竭诊治指南》及临床实践
核心提示：早诊断、早病因治疗、防并发症、适时人工肝/移植
一、慢性肝功能衰竭急性加重(ACLF)综合解析
病因与发病机制
主要病因
慢性肝病基础：我国以慢性乙型肝炎(HBV)感染为主(占50%以上)
急性诱因：
HBV患者：自行停用抗病毒药、重叠病毒感染、药物性肝损伤
非HBV患者：细菌感染、大量饮酒、手术或消化道出血
核心机制
免疫过度激活→肝细胞大量坏死；肠道菌群移位→内毒素血症→全身炎症反应→多器官衰竭
临床表现(2025中国指南分型)
ACLF-I型
早期：乏力、厌食、呕吐、腹胀；TBil ≥205.2 μmol/L，INR 1.5~1.9
中晚期：TBil持续上升，INR≥1.9，可进展至肝性脑病、肾损伤
ACLF-II型
早期：TBil升高+INR≥1.5，合并肾功能障碍(肌酐132.6~176.8 μmol/L)
中晚期：≥1个肝外器官衰竭(肾、脑、呼吸、循环)
诊断标准(中国2025指南)
必备条件
慢性肝病基础(无论是否肝硬化)
TBil≥205.2 μmol/L 或 每日上升≥17.1 μmol/L
INR≥1.5 或 PTA≤40%
分型分期
I型：无肝外器官衰竭(早期INR 1.5~1.9；晚期INR≥2.5或HE 3~4级)
II型：合并肾功能障碍或肝外器官衰竭(肌酐≥132.6 μmol/L)
治疗方案
内科综合治疗
HBV-ACLF：恩替卡韦 0.5 mg/d(静脉+100mL生理盐水慢滴)
酒精性：戒酒+N-乙酰半胱氨酸(150 mg/kg +5%葡萄糖250mL，静滴4h)
目标热量 104.6~125.5 kJ/(kg·d)(50kg患者约1250~1500 kcal/d)
蛋白质：1.2~1.5 g/(kg·d)，肝性脑病时改用支链氨基酸
并发症防治
乳果糖 30mL口服q6h+利福昔明550mg bid
经验性用头孢曲松 2g +100mL生理盐水静滴q12h(覆盖G-菌)
人工肝治疗
INR>2.5、HE≥2级、TBil>342 μmol/L
血浆置换(每次3000mL)+血液滤过(清除炎症因子)
肝移植指征
MELD评分>30或合并≥3个器官衰竭时优先评估
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 急性肝衰竭(ALF) | 无慢性肝病基础，起病更急(如药物中毒) |
| 失代偿期肝硬化 | 无急性诱因，TBil/INR升高幅度小，进展慢 |
| 脓毒症休克 | 感染灶突出，乳酸>4 mmol/L，肝损为继发性 |
二、ACLF危重抢救病例解析
病例资料
既往史
男性，47岁，乙肝肝硬化5年(未规律抗病毒)，饮酒史20年(每日白酒100g)
主诉
皮肤黄染5天，意识模糊1天，无尿12小时
现病史
查体
BP 85/50 mmHg，HR 122次/分
浅昏迷(GCS 8分)，扑翼样震颤(+)
腹部膨隆，移动性浊音(+)
双下肢水肿
实验室检查
肝功能：AST 893 U/L，ALT 420 U/L，TBil 421 μmol/L，Alb 28 g/L
凝血：INR 2.8，PTA 25%
肾功：肌酐 168 μmol/L，尿素氮 21.4 mmol/L
血氨：128 μg/dL
感染指标：PCT 3.2 ng/mL，血培养(待报)
诊治经过
初步诊断
HBV-ACLF II型(中期：肝硬化基础+INR 2.8+肾功能衰竭)
肝性脑病3级，急性肾损伤(AKI 3期)
脓毒症待排(PCT升高)
抢救措施
恩替卡韦 0.5mg + 生理盐水100mL 静滴(30min输完)，qd
N-乙酰半胱氨酸 7.5g +5%葡萄糖250mL 静滴(4h输完)，清除自由基
血浆置换3000mL(血流速80mL/min，置换时间2.5h)
置换后复查：INR降至1.9，TBil 320 μmol/L
乳果糖 30mL胃管注入q6h + 利福昔明 550mg胃管注入bid
L-鸟氨酸-L-天冬氨酸 20g +10%葡萄糖250mL 静滴qd(降血氨)
限液量1500mL/d，呋塞米 40mg iv q12h
无效后行CVVH(持续静脉滤过)
头孢曲松 2g +生理盐水100mL 静滴q12h(覆盖G-菌)
后血培养报大肠埃希菌，根据药敏调整为美罗培南1g q8h
肠内营养混悬液 500kcal/d 胃管泵入
白蛋白10g静滴qd(维持Alb>30g/L)
去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)维持血压>90/60 mmHg
转归
第3天意识转清，第5天尿量恢复，第10天TBil降至180μmol/L，INR 1.5
4周后出院，继续恩替卡韦抗病毒+营养支持
救治经验总结
早抗病毒是HBV-ACLF生存关键
恩替卡韦需在确诊6h内启用(降低HBV DNA载量)
人工肝干预时机
INR>2.5或TBil>342μmol/L时尽早行血浆置换(每延迟24h，病死率增15%)
感染筛查与经验性抗生素
ACLF合并脓毒症病死率达80%，PCT>1.5ng/mL即应覆盖G-菌
中西医结合价值
大黄利胆方(生大黄10g煎服)辅助退黄，降低TBil 20%~30%
急诊处理要点：动态监测INR、肌酐、PCT，把握"黄金6小时"病因治疗与人工肝时间窗
标签： 慢性肝功能衰竭急性加重
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