食管气管瘘(TEF)诊疗指南(2023-2025)
基于最新专家共识的急诊处理与综合治疗方案
关键摘要
食管气管瘘(TEF)是一种危及生命的急症，尤其当继发于恶性肿瘤、医源性损伤或异物时。本指南综合2023-2025年最新共识，涵盖从急诊处理到高级干预的全流程方案，强调多学科协作(MDT)与个体化治疗。
最新指南依据
《继发性消化道-呼吸道瘘介入诊治专家共识（第二版）》
2021年发布，2023-2024年更新应用。核心内容强调多学科协作(MDT)，内镜介入为首选姑息治疗，恶性瘘需联合抗肿瘤治疗。
《食管闭锁术后食管气管瘘复发诊疗专家共识（2023）》
重点针对术后复发瘘，但部分原则适用于继发性TEF，为临床实践提供重要参考。
急诊科处理流程
1. 初步稳定与诊断
立即措施
禁食水、胃肠减压（负压吸引）
床头抬高30–45°减少反流
氧疗维持SpO₂ >95%
必要时无创通气（避免高压通气加重瘘口）
关键检查
增强CT+三维重建：明确瘘口位置、大小及邻近血管关系
支气管镜+胃镜：确诊并评估能否内镜治疗（避免钡剂造影）
2. 抗感染治疗（首要任务）
方案选择
社区获得性感染
头孢曲松（2g IV q12h） + 甲硝唑（0.5g IV q8h）
院内/重症感染
哌拉西林他唑巴坦（4.5g IV q6h）或美罗培南（1g IV q8h）
输注细节
| 药物 | 溶媒 | 输注速度 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 头孢曲松 | 生理盐水 50ml | 微泵 15–20ml/h（30min输完） | 首剂2g，维持2g q12h |
| 美罗培南 | 生理盐水 100ml | 微泵 30–40ml/h（30min输完） | 首剂1g，维持1g q8h |
| 甲硝唑 | 5%葡萄糖 100ml | 微泵 20ml/h（1h输完） | 避免生理盐水（结晶风险） |
注：体重50kg者按标准剂量，肾功能不全时调整（如肌酐清除率<30ml>
3. 抑制消化液分泌（核心辅助治疗）
奥美拉唑
首剂：80mg IV推注（≥5min）
维持：8mg/h持续微泵输注（溶媒：生理盐水50ml）
目标：胃pH >4，减少瘘口腐蚀
生长抑素类似物（奥曲肽）
首剂：100μg IV推注
维持：25–50μg/h持续微泵（溶媒：生理盐水50ml）
适用：高流量瘘（>500ml/日消化液漏入气道）
4. 营养支持与黏膜保护
早期肠内营养（EN）
经鼻空肠管（避免经胃）
起始20ml/h 5%葡萄糖
24h后改用短肽型EN制剂（如百普力）
加量至50–80ml/h
肠外营养（PN）
热量：25–30kcal/kg/d（50kg者≈1500kcal）
糖脂比：6:4
氨基酸：1.2–1.5g/kg
确定性治疗（根据病因选择）
1. 内镜介入（恶性或高危患者首选）
带膜食管支架置入
适用：瘘口>0.5cm或肿瘤压迫者
优势：术后24h可恢复流食
成功率：>90%，生存期延长至3–6个月
瘘口黏堵术
适用：瘘口>1.5cm时
方法：支架置入后追加生物蛋白胶（如纤维蛋白胶）封堵
2. 外科手术（良性或早期瘘）
瘘管切除+分层缝合
适应症：创伤性瘘、感染控制后的良性瘘
食管切除+重建
适用：复杂瘘或食管坏死
术后管理：需禁食7–10天
3. 肿瘤相关瘘的综合治疗
放化疗
食管癌致瘘：同步放化疗（顺铂75mg/m² + 5-FU 1000mg/m²，联合放疗50–60Gy）
靶向/免疫治疗
PD-L1阳性者：可用帕博利珠单抗（200mg IV q3w）
急诊科注意事项
警惕主动脉食管瘘
表现为"先兆性出血"（少量呕血后突发大出血），立即介入科会诊行TEVAR术。
避免操作风险
气管插管时气囊避开瘘口，胃肠减压压力≤20mmHg。
随访与转诊
恶性瘘
2周内肿瘤科、内镜科MDT会诊。
良性瘘
术后1个月复查CT+内镜评估愈合。
权威来源：最新细则参考《继发性消化道-呼吸道瘘介入诊治专家共识（第二版）》（王洪武等，2023）及《放射性食管疾病诊断标准》（GBZ 190-2007）中瘘的紧急处理。
标签： 食管气管瘘
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