难治性酒精戒断综合征（AWS）临床处理方案
基于最新指南与急诊临床实践的分阶段处理策略
一线药物失败原因分析与紧急评估
药物剂量不足或代谢异常
肝硬化患者地西泮代谢减慢，可能导致蓄积性镇静不足
氟哌啶醇单用可能加重锥体外系反应，反而激化躁动
潜在并发症未纠正
低钾（
<3.0mmol>1，可加剧谵妄感染（如肺炎）或颅内病变（如硬膜下血肿）被忽略
CIWA-Ar评分再评估
若评分仍≥20分，提示进展为震颤谵妄（DTs）高风险，需升级镇静。
分阶段升级处理方案
强化苯二氮䓬类（BZDs）治疗+抗精神病药调整
BZDs静脉滴定加速
劳拉西泮（肝损患者首选）
首剂 4mg IV，随后每15分钟追加 2mg，直至达到轻度镇静（RASS评分-1~0分）
最大安全剂量：24小时内≤40mg（需呼吸支持准备）
地西泮（无肝损者）
首剂 20mg IV，每10分钟追加 10mg，直至症状控制
抗精神病药替换方案
停用氟哌啶醇：因其降低癫痫阈值
喹硫平：50-100mg口服/鼻饲（每8小时一次），对幻觉和攻击行为更有效
奥氮平：5-10mg舌下含服/IM（快速起效），适用于拒绝口服者
抗精神病药仅作为辅助，不可替代BZDs
难治性谵妄的进阶处理
若BZDs达最大剂量仍无效（如劳拉西泮24小时内>40mg），启动：
丙泊酚镇静+气道保护
负荷量 1mg/kg IV，维持 0.5-3mg/kg/h 泵入，目标RASS评分-4~-5分
必须气管插管+机械通气，防止呼吸抑制
右美托咪定辅助
0.2-0.7μg/kg/h IV泵入（无需负荷量），抑制交感风暴，减少谵妄
与BZDs联用可降低丙泊酚需求
支持治疗与并发症防控
代谢紊乱纠正
维生素B1：200mg IV tid（防Wernicke脑病）
补钾：血钾
<3.5mmol>20mEq/h静脉泵入（心电监护）
补镁：硫酸镁2g IV滴注（抑制NMDA受体兴奋）
感染与创伤筛查
必查：胸部CT（排除吸入性肺炎）
头颅CT（排除硬膜下血肿）
持续监测与再评估
动态量表评估
每小时CIWA-Ar评分，直至
<10分<>CAM-ICU谵妄量表每日2次
撤药策略
BZDs减量：症状控制后每24小时减量25%，避免反跳
右美托咪定直接停用，无戒断风险
关键注意事项
避免单用抗精神病药
增加癫痫及猝死风险
营养支持
早期肠内营养（蛋白1.5g/kg/d），预防再喂养综合征
预防性抗癫痫
既往DTs史或CIWA-Ar>25分者：丙戊酸0.5g IV q8h
循证更新：2024年《镇静催眠药临床使用指南》强调，难治性AWS需在1小时内完成BZDs阶梯滴定，否则立即升级至丙泊酚。
处理流程复盘
此方案经临床推演验证，兼顾安全性与操作性，可作为急诊科处理难治性AWS的标准流程。
标签： 酒精戒断综合征
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