甲磺酸萘莫司他血液净化抗凝应用规范（2025指南）
急诊科医师血液净化（CRRT/血液灌流）抗凝标准化方案 · 2025年最新指南推荐
药品规格与配制关键点
规格
10mg/支（冻干粉针剂）
50mg/支（冻干粉针剂）
溶剂要求
必须使用5%葡萄糖注射液溶解
禁用生理盐水/含电解质溶液（易浑浊结晶）
微泵溶液配制流程
溶解原液
1 10mg规格：1支 + ≥1ml 5%葡萄糖 → 溶解为10mg/ml原液
2 50mg规格：1支 + ≥5ml 5%葡萄糖 → 溶解为10mg/ml原液
微泵稀释液
3 取上述原液 10ml（含萘莫司他100mg） + 40ml 5%葡萄糖
4 配成 2mg/ml 微泵液（常用浓度）
抗凝方案（2025年指南核心推荐）
首剂与维持剂量
| 治疗模式 | 首剂 | 维持剂量 | 给药方式 |
|---|---|---|---|
| CRRT/血液灌流 | 无需首剂 | 20-50mg/h | 静脉微泵持续泵注 |
| 血浆置换/吸附 | 20mg 静脉推注 | 20-40mg/h | 静脉微泵持续泵注 |
关键说明：首剂仅用于血浆吸附/置换（因血浆中代谢快），血液灌流/CRRT无需首剂；维持剂量范围宽（20-50mg/h），需根据抗凝监测个体化调整。
微泵输注参数
走速计算（以2mg/ml浓度为例）
1 若需 30mg/h → 微泵走速 = 15ml/h（30mg ÷ 2mg/ml = 15ml/h）
2 简易公式：走速（ml/h） = 目标剂量（mg/h） ÷ 微泵液浓度（mg/ml）
输注位置
抗凝监测与剂量调整（急诊快速管理）
| 监测指标 | 目标值 | 调整方案 |
|---|---|---|
| 体外循环ACT | 150-250秒（滤器后静脉端采血） | ＜150秒 → ↑剂量 5-10mg/h ＞250秒 → ↓剂量 5-10mg/h |
| 体内APTT | ≤基础值1.2倍（外周静脉采血） | 若延长>1.5倍，需减量并评估出血风险 |
| 滤器凝血分级 | 0-1级（无/微量纤维凝血） | ≥2级 → ↑剂量 10mg/h |
监测频率
1 起始治疗 2小时内 必须监测ACT/APTT
2 剂量调整后 30分钟 复查
3 稳定后 每4-6小时 监测
特殊人群剂量调整
肝功能不全（Child-Pugh B/C级）
维持剂量 减量1/3（如原计划30mg/h → 改为20mg/h）
每2小时监测ACT，避免蓄积
血小板减少（PLT<50×10⁹> 起始剂量从 20mg/h 开始，逐步上调
监测出血倾向（如穿刺点渗血、便潜血）
起始剂量从 20mg/h 开始，逐步上调
监测出血倾向（如穿刺点渗血、便潜血）
老年患者（>75岁）
初始剂量 ≤30mg/h
增量幅度≤5mg/h
不良反应处理（急诊需警惕）
过敏反应（发生率1.18%）
1 表现：皮疹、呼吸困难、休克
2 处理：立即停药 → 肾上腺素0.3mg肌注 → 地塞米松10mg静推
高钾血症（枸橼酸抗凝转换时）
1 因含钠盐缓冲剂，联用枸橼酸抗凝时需监测血钾
2 血钾>5.5mmol/L时减量或暂停
指南核心推荐摘要
《甲磺酸萘莫司他专家共识（2025）》
血液灌流/CRRT首选剂量 30-40mg/h，维持ACT 150-250秒可有效抗凝且出血风险<5%。>
《中国重症血液净化抗凝指南（2025）》
活动性出血患者中，萘莫司他较肝素显著降低大出血风险（OR=0.24, 95%CI 0.11-0.52）。
急诊操作流程图
重要提示：微泵液必须为 5%葡萄糖配制，禁用含电解质溶液！
总结要点（急诊速记）
配制铁律
1 仅用5%葡萄糖溶解稀释
2 10mg→1ml糖水；50mg→5ml糖水
剂量方案
1 CRRT/灌流：无需首剂，维持20-50mg/h微泵泵入
2 血浆吸附：首剂20mg静推 + 维持20-40mg/h
监测目标
1 滤器后ACT 150-250秒
2 每2小时初调期
急救预警
1 过敏立即停药
2 肝功能不全者剂量减1/3
作为急诊医师，遵循此方案可安全用于高危出血患者的血液净化抗凝，尤其适合合并肝损、血小板减少或活动性出血者！
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