51岁女性患者万古霉素个体化用药方案
剂量计算与调整依据
肌酐清除率(CrCl)估算
采用Cockcroft-Gault公式：
CrCl(女性) = [体重(kg) × (140 - 年龄) × 0.85] / [72 × Scr(mg/dL)]
本例计算: [60 × (140-51) × 0.85] / [72 × 2.97] ≈ 21.2 mL/min
万古霉素剂量计算
万古霉素维持剂量公式(CrCl<30 ml="">
维持量(mg/日) ≈ 15 × CrCl
维持量: 15 × 21.2 ≈ 318 mg/日 (四舍五入至 300 mg/日)
负荷剂量(重症感染): 15 mg/kg × 60 kg = 900 mg
具体给药方案
| 阶段 | 剂量与用法 | 关键说明 |
|---|---|---|
| 第1日 | 900 mg，静滴 ≥60分钟 | 避免快速输注，防"红人综合征" |
| 第2日起 | 300 mg q24h，静滴 ≥60分钟 | 每日总剂量不超过300 mg |
| 透析日 | 血液透析后补充 300 mg | 透析会清除药物，需透析后给药 |
输注配置说明
300 mg剂量配置: 先用10 mL注射用水溶解，再用100 mL生理盐水/5%葡萄糖稀释至≤5 mg/mL
滴注要求: 时间严格≥60分钟，速度≤10 mg/min
血药浓度监测(TDM)要求
目标范围
谷浓度(下次给药前)
10-15 μg/mL
(重症感染可放宽至15-20 μg/mL)
峰浓度(输注结束1-2小时)
25-40 μg/mL
监测时机
首剂后48-72小时测首次谷浓度
调整剂量后或肾功能波动时立即复查
注意事项与风险防控
肾毒性预防
避免联用氨基糖苷类、利尿剂等肾毒性药物
监测尿量、Scr、BUN，若Scr上升＞50%需停药
耳毒性监测
询问听力史，出现耳鸣、眩晕立即评估
特殊警告
禁忌快速静滴(＞10 mg/min)，可能致低血压或心脏骤停
药液外渗可致组织坏死，确保静脉通路通畅
剂量调整建议
若谷浓度
<10>若谷浓度>20 μg/mL，需减量或延长给药间隔
指南依据摘要
2020年IDSA指南
CrCl<30 ml="">
中国万古霉素专家共识
重度肾损者(CrCl 10-30 mL/min)维持量=15×CrCl，谷浓度10-20 μg/mL
综合建议
该患者CrCl 21.2 mL/min，必须个体化调整+强化TDM。若血药浓度未达标(如谷浓度<10>20 μg/mL，需减量或延长给药间隔。
标签： 万古霉素
还木有评论哦，快来抢沙发吧~