2025急诊ECMO临床应用指南精要

admin 2025-08-23 11:35:25 20 0

2025急诊ECMO临床应用指南精要

基于中国体外生命支持学会(CSECLS)2025指南及《成人体外膜肺氧合技术操作规范(2024年版)》系统整理

急诊优先最新证据操作规范

ECMO适应证（急诊优先启动标准）

VV-ECMO（呼吸支持）

指标	启动阈值
顽固性低氧血症	PaO₂/FiO₂ < 80 mmHg（优化通气后：FiO₂ ≥0.8，PEEP ≥10 cmH₂O，潮气量6 ml/kg）
顽固性高碳酸血症	pH<7.25（因高碳酸血症）且平台压>30 cmH₂O
特殊人群	多发伤/颅脑创伤合并ARDS（ISS≤45）、溺水、重症肺炎（FiO₂ >0.9仍低氧）

VA-ECMO（循环支持）

临床场景	启动标准
心源性休克	乳酸 >5 mmol/L + 去甲肾上腺素 >0.5 μg/kg/min 仍MAP<65 mmhg="">
心脏骤停（ECPR）	可逆病因（肺栓塞、低温等），CPR<60分钟，etco₂>10 mmHg

禁忌证

不可逆脑损伤、活动性大出血未控制、ISS >63分（治疗失败风险↑4倍）

急诊ECMO操作流程（7步极简版）

目标：院前/急诊科30分钟内启动（"Door-to-Cannulation"时间≤60分钟）

1 团队激活：呼叫ECMO团队（急诊/重症/心外/灌注师）
2
血管评估：

• VV-ECMO：超声引导股静脉引血（22-25Fr） + 颈内静脉回输（19-21Fr）
• VA-ECMO：股动脉（15-17Fr） + 股静脉（22-25Fr）

3 预充抗凝：生理盐水1000ml + 肝素5000U（目标ACT >300s）

重要提示

创伤患者优先选肝素涂层管路（减少全身抗凝需求）！

4 插管操作： Seldinger法穿刺 → 导丝置入 → 逐级扩张 → 置管 → 固定（超声/AR引导↑成功率）
5
连接启动：

• 初始流量：50 ml/kg/min（VV）或 60 ml/kg/min（VA）
• 目标流量：维持SvO₂ >70%（通常60-100 ml/kg/min）

6 转运监护：便携式ECMO设备，维持MAP >65 mmHg，SpO₂ >85%
7 交接：记录插管深度、置管时间、初始ACT值

抗凝管理：药物选择、剂量与监测

抗凝药物方案（急诊首选）

药物	负荷剂量	维持剂量	微泵走速(70kg例)
普通肝素	50-70 U/kg	10-20 U/kg/h	700-1400 U/h → 1.4-2.8 ml/h⁺
比伐卢定	0.1-0.2 mg/kg	0.1-0.5 mg/kg/h	7-35 mg/h → 7-35 ml/h⁺⁺
阿加曲班	禁用负荷量	0.1-0.4 μg/kg/min	5-21 ml/h⁺⁺⁺

⁺肝素配置：25,000 U + NS 50ml（500 U/ml）

⁺⁺比伐卢定配置：250 mg + NS 250ml（1 mg/ml）

⁺⁺⁺阿加曲班配置：10 mg + NS 50ml（200 μg/ml）

抗凝监测与调整（每小时策略）

指标	目标范围	检测频率
ACT	150-200 s（<150s：↑肝素10 u="">200s：↓20%剂量）	Q1-2 h
抗Xa	0.3-0.7 IU/ml（<0.3：↑肝素10%；>0.7：↓20%剂量）	Q6-12 h
APTT	60-90 s（比伐）（每变化10s，调整比伐卢定0.1 mg/kg/h）	Q3 h
血小板	>80×10⁹/L（<50：暂停抗凝>	Q12 h

特殊情况处理

创伤/出血高危患者：

• 目标ACT 150-180 s，抗Xa 0.3-0.5 IU/ml
• 活动性出血：暂停抗凝≤48h（肝素涂层管路可耐受）

肝素抵抗（抗Xa不升）：

① 输注FFP 10 ml/kg（补凝血因子）
② 补充AT-Ⅲ（目标活性>80%）：剂量=体重(kg)×(80%-实测值)÷1.5 IU/kg

急诊用药注意事项

镇静镇痛

芬太尼易被ECMO管路吸附 → 首剂增加30%（1.5 μg/kg），维持0.5-1 μg/kg/h

血管活性药

去甲肾上腺素从非ECMO管路输注（避免被循环血液稀释）

抗生素

万古霉素分布容积增大 → 首剂25 mg/kg，维持剂量需根据血药浓度调整

2025指南重要更新（急诊相关）

临床进展

•
生存率提升：创伤ECMO生存率从<30%提升至60%（VV-ECMO用于多发伤ARDS达64%）
•
启动时机：伤后5天内启动生存率66% vs 延迟组38%（P<0.01）<>

技术革新

•
抗凝金标准：血栓弹力图(TEG) 替代ACT（精准指导抗凝及血小板输注）
•
插管技术：超声+增强现实（AR）引导插管，首次成功率>95%

急诊行动清单

1 难治性低氧/休克 → 立即查ISS+血气（PaO₂/FiO₂
<80?>5?）
2 符合适应证 → 30分钟内启动多学科团队
3 抗凝首选肝素（10-20 U/kg/h），目标抗Xa 0.3-0.7 IU/ml
4 创伤患者采用最小化抗凝（ACT 150-180 s）

权威文献：

[1]《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024版）》
[2]《中国体外生命支持学会ECMO指南（2025）》
[3] ELSO Anticoagulation Guideline 2024 (Crit Care Med)

2025急诊ECMO管理方案精要

基于中国体外生命支持学会(CSECLS)指南及最新临床证据的急诊科实操方案

2025年8月更新

ECMO适应证（急诊快速启动标准）

VV-ECMO（呼吸支持）

指标	启动阈值
顽固性低氧血症	PaO₂/FiO₂ < 80 mmHg（FiO₂ ≥0.8，PEEP ≥10 cmH₂O，潮气量6 ml/kg）
高碳酸性呼吸衰竭	pH<7.25（平台压>30 cmH₂O）
特殊人群	创伤性ARDS（ISS≤45）、重症肺炎（流感/COVID-19）、溺水

VA-ECMO/ECPR（循环支持）

场景	启动标准
心源性休克	乳酸 >5 mmol/L + 去甲肾上腺素 >0.5 μg/kg/min，MAP仍<65 mmhg="">
心脏骤停（ECPR）	可逆病因（如肺栓塞），CPR<60分钟，etco₂>10 mmHg

禁忌证：不可逆脑损伤、活动性大出血未控制、晚期恶性肿瘤

急诊ECMO操作流程（5步极简版）

目标：Door-to-Cannulation ≤60分钟

黄金60分钟

团队与设备

呼叫ECMO团队（急诊医/重症医/心外）
准备便携式ECMO设备（如MAQUET Cardiohelp）

血管通路建立（超声引导）

模式	引血管路	回血管路
VV-ECMO	股静脉（22-25Fr）	颈内静脉（19-21Fr）
VA-ECMO	股静脉（22-25Fr）	股动脉（15-17Fr）

抗凝预充

生理盐水1000ml + 肝素5000U（目标ACT >300s）

置管与启动

Seldinger法穿刺 → 导丝置入 → 逐级扩张 → 置管固定
初始流量：50-60 ml/kg/min → 目标流量：维持SvO₂ >70%

转运监护

维持MAP >65 mmHg，SpO₂ >85%，每小时监测ACT

创伤患者要点：优先选择肝素涂层管路（减少全身抗凝需求）！

抗凝管理：急诊科实操方案

1. 抗凝药物选择与配置

药物	维持剂量	配置方法	微泵走速（70kg例）
普通肝素	10-20 U/kg/h	25,000 U + NS 50ml → 500 U/ml	1.4-2.8 ml/h
比伐卢定	0.1-0.5 mg/kg/h	250 mg + NS 250ml → 1 mg/ml	7-35 ml/h
阿加曲班	0.1-0.4 μg/kg/min	10 mg + NS 50ml → 200 μg/ml	5-21 ml/h

2. 抗凝监测与调整

指标	目标范围	异常处理	检测频率
ACT	150-200 s	＜150s：↑肝素10 U/kg/h；＞200s：↓20%剂量	Q1-2 h
抗Xa	0.3-0.7 IU/ml	＜0.3：↑肝素10%；＞0.7：↓20%剂量	Q6-12 h
血小板	＞80×10⁹/L	＜50：暂停抗凝 + 输注血小板	Q12 h