对乙酰氨基酚中毒诊疗指南
基于UpToDate、默沙东诊疗手册及2023年JAMA共识整合
中毒机制
代谢途径
90%经肝脏葡萄糖醛酸化和硫酸化后无毒排出
2%-4%经CYP450酶（主要为CYP2E1）代谢为毒性中间体N-乙酰苯醌亚胺（NAPQI）
毒性机制
过量摄入时，NAPQI超过谷胱甘肽（GSH）结合能力
与肝细胞蛋白共价结合，导致氧化应激和肝细胞坏死
肾毒性可能与肾内CYP450代谢及前列腺素抑制相关
剂量与规格
| 项目 | 剂量 | 说明 |
|---|---|---|
| 治疗剂量 | 成人：325–1000mg/次，每日≤4g | 儿童：10–15mg/kg/次，每4–6小时一次 |
| 中毒剂量 | 成人：单次≥7.5g或≥150mg/kg | 儿童：单次≥150mg/kg |
| 肝坏死阈值 | ≥250mg/kg | 致死量：5–20g（成人） |
| 药物规格 | 片剂：325mg/500mg；口服液：32.5mg/mL | 复方制剂（如感冒药）常含325–500mg/片 |
临床表现（四阶段）
Ⅰ期（0–24小时）
厌食、恶心、呕吐、出汗
可能无症状
Ⅱ期（24–72小时）
右上腹痛
ALT/AST升高
PT/INR延长
Ⅲ期（72–96小时）
肝衰竭高峰
黄疸、凝血障碍
肾损伤（50%）
胰腺炎、肝性脑病
Ⅳ期（>5天）
恢复或进展为多器官衰竭
死亡率20%
慢性中毒：长期超量（>4g/日）可无症状，直接表现为肝损伤。
治疗方案
1. 去污染（4小时内）
活性炭1g/kg（最大50g）
禁忌证：意识障碍、肠梗阻
2. 解毒剂：N-乙酰半胱氨酸（NAC）
指征
急性摄入后4小时血药浓度≥150μg/mL（Rumack列线图高于治疗线）
未知时间摄入但疑似过量+ALT升高
慢性中毒伴肝损伤证据
用法（静脉方案，50kg患者示例）
| 阶段 | 剂量 | 溶媒与体积 | 输注时间 |
|---|---|---|---|
| 第一阶段 | 7500mg | 5%葡萄糖200mL | 15–120分钟 |
| 第二阶段 | 2500mg | 5%葡萄糖500mL | 4小时 |
| 第三阶段 | 5000mg | 5%葡萄糖1000mL | 16小时 |
总疗程20小时
口服方案
首剂140mg/kg，后续70mg/kg每4小时×17次（72小时）
3. 血液净化指征与方式
指征
血药浓度>1000μg/mL（急性摄入）
急性肝衰竭（INR>2.0+意识障碍）
多器官衰竭或严重代谢性酸中毒（pH
<7.2）<>NAC治疗下病情持续恶化
方式选择
血液透析（HD）
适于合并肾衰竭或严重酸中毒
分子吸附再循环系统（MARS）
肝衰竭为主时首选
鉴别诊断
需排除其他导致肝损伤的病因：
其他肝毒素
酒精、毒蕈、四氯化碳、抗结核药
感染性
病毒性肝炎（HAV/HBV/HEV）、败血症
缺血性
休克、心衰
自身免疫性
自身免疫性肝炎
关键鉴别点：明确对乙酰氨基酚摄入史+Rumack列线图应用+早期ALT升高（24小时内）
病例分析（模拟50kg患者）
基本信息
性别年龄：女性，45岁
主诉：自服对乙酰氨基酚50片（500mg/片）后12小时，恶心、呕吐伴上腹痛
既往史：抑郁症，未规律服药，无肝病史
现病史
摄入情况
12小时前因情绪激动自服对乙酰氨基酚缓释片25g（50×500mg），2小时后出现恶心，非喷射性呕吐3次
症状进展
就诊前6小时出现右上腹持续性钝痛，尿量减少（24小时约400mL）
诊治经过
初始评估（T=12h）
查体
神志清，皮肤巩膜无黄染；腹软，右上腹压痛（+），Murphy征（-）
实验室检查
ALT 520 U/L，AST 680 U/L
INR 1.8，血肌酐 186 μmol/L
对乙酰氨基酚血药浓度：62μg/mL（因缓释剂型，双峰浓度）
治疗过程
NAC静脉治疗（按50kg计算）
| 阶段 | 剂量 | 溶媒与体积 | 输注时间 |
|---|---|---|---|
| 第一阶段 | 7500mg | 5%葡萄糖200mL | 60分钟 |
| 第二阶段 | 2500mg | 5%葡萄糖500mL | 4小时 |
| 第三阶段 | 5000mg | 5%葡萄糖1000mL | 16小时 |
辅助治疗
补液维持尿量>0.5mL/kg/h
维生素K 10mg肌注纠正凝血障碍
病情演变
T=48h：ALT峰值2850 U/L，INR 3.0，血肌酐210 μmol/L，出现轻度黄疸
T=72h：肝肾功能逐步改善（ALT 1200 U/L，INR 1.5），尿量恢复
T=5天：出院时ALT 180 U/L，肌酐恢复正常
救治经验总结
关键决策点
缓释制剂需监测双峰浓度，即使首次浓度低于毒性线仍需重复检测
NAC启动无需等待血药浓度结果（本例因延迟就诊未用活性炭）
NAC输注注意事项
葡萄糖液为溶媒（生理盐水易致沉淀）
过敏反应（皮疹/支气管痉挛）发生率15%，短暂停药+抗组胺药后可续用
血液净化未启用原因
虽符合肝衰竭标准（INR>2），但NAC治疗后INR未持续升高，肾功能恢复快
预防再中毒策略
精神科随访+教育：复方感冒药对乙酰氨基酚含量（每日勿超4g）
最新指南与文献更新（2023–2025）
NAC疗程简化
2023年美国共识建议，若ALT在24小时内下降且INR<2.0，可缩短nac疗程至48小时<>
肝移植标准（King's College标准）
pH<7.3（乳酸>3.5mmol/L）或符合以下3项：
INR>6.5
肌酐>3.4mg/dL
III/IV级肝性脑病
高危人群扩展
长期饮酒或营养不良者，中毒阈值降至4g/日
标签： 对乙酰氨基酚中毒
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