流行性出血热（肾综合征出血热）诊疗指南
基于《肾综合征出血热防治专家共识》（2021）及最新临床实践
病因机制
病原体特征
汉坦病毒（Hantavirus），属布尼亚病毒科
单股负链RNA病毒
对热、酸及消毒剂（乙醇、碘伏）敏感
传播途径
主要传染源：鼠类（黑线姬鼠、褐家鼠等）
主要途径：排泄物（尿、粪、唾液）形成气溶胶
呼吸道、消化道或接触传播
发病机制
病毒侵入血管内皮细胞、免疫细胞，直接损伤血管并诱发免疫炎症反应，导致全身小血管和毛细血管变性坏死。
肾脏病变最显著，表现为肾小球滤过率下降、间质水肿出血，严重者并发急性肾衰竭。
临床表现（典型五期经过）
1. 发热期（3~7天）
典型症状
高热（39~40℃）
"三痛"（头痛、腰痛、眼眶痛）
"三红"（颜面、颈、胸部潮红，酒醉貌）
伴随症状
出血倾向（腋下瘀点、结膜出血）
消化道症状（恶心、呕吐）
2. 低血压休克期（第4~6病日）
热退后病情反而加重
血压下降（收缩压
<90mmhg），脉压差<30mmhg<>四肢厥冷、意识障碍
3. 少尿期（第5~8病日）
主要表现
尿量
<400ml>高血容量综合征（水肿、高血压）
实验室异常
电解质紊乱（高钾、低钠）
氮质血症（BUN、Cr升高）
4. 多尿期（第9~14病日）
尿量>2000ml/日，可达8000ml以上
易脱水、低钾
5. 恢复期（1~3个月）
尿量正常，肾功能逐渐恢复
少数遗留高血压或肾功能障碍
诊断标准
流行病学史
发病前2月内有鼠类接触史或疫区活动史
临床特征
发热期"三痛""三红"、五期病程演变
实验室确诊
特异性IgM抗体阳性或病毒RNA阳性
实验室检查指标
血常规
白细胞升高（>10×10⁹/L）
异型淋巴细胞比例>7%
血小板减少
尿常规
蛋白尿（+++以上）
可见膜状物或包涵体
血清学
特异性IgM抗体阳性（发病3~5天后）
病毒RNA阳性（RT-PCR）
治疗方案
治疗原则："三早一少"
早发现
早休息
早治疗
少搬动
1. 发热期治疗
抗病毒治疗
利巴韦林15mg/kg/d
50kg=750mg/d
加入生理盐水250ml静脉滴注（>1小时）
疗程3~5天
补液治疗
平衡盐液1000~1500ml/d
生理盐水500ml+5%葡萄糖1000ml
预防休克
对症处理
高热予物理降温
禁用发汗退热药（加重休克风险）
2. 低血压休克期治疗
扩容治疗
快速输注平衡盐液1000ml/h
胶体液（低分子右旋糖酐500ml或白蛋白20g）
血管活性药
多巴胺5~10μg/kg/min泵入
维持平均动脉压≥65mmHg
3. 少尿期治疗
限水限钠
入量=前日尿量+500ml
以葡萄糖液为主
利尿治疗
呋塞米20~200mg静脉推注
无效时联用多巴胺2~3μg/kg/min扩张肾血管
透析指征
无尿>2天
BUN>42.8mmol/L
高钾（K⁺>6.5mmol/L）
肺水肿
4. 多尿期治疗
补液量为尿量的2/3
口服补钾3~6g/d
预防脱水及低钾血症
鉴别诊断
发热性疾病
流感
无出血、肾损，白细胞正常或减低
败血症
血培养阳性，无分期病程
钩端螺旋体病
腓肠肌压痛、黄疸，血清学检测确诊
出血性疾病
血小板减少性紫癜
无发热、肾衰竭，骨髓象异常
肾脏疾病
急性肾炎
链球菌感染史，无出血热典型分期
急腹症
阑尾炎/胆囊炎
局限性压痛，影像学检查可鉴别
危重型流行性出血热抢救病例
病例资料
基本信息
男性，45岁，农民
高血压病史5年（口服硝苯地平控制）
田间劳作时接触鼠类
主诉
发热5天，意识模糊1天，无尿12小时
现病史
第1~3天
高热（40℃）、头痛、腰痛
当地诊所予"退热药"（具体不详）
热退后症状加重
第4天
血压降至80/50mmHg
四肢湿冷
尿量
<400ml<>
第5天
意识模糊
皮肤大片瘀斑
呕血200ml，无尿
查体与辅助检查
查体
BP 70/40mmHg，HR 120次/分，昏迷状态
全身瘀斑，球结膜水肿
双肺湿啰音，腹部移动性浊音阳性
实验室检查
血常规
WBC 25×10⁹/L
异淋15%
Plt 25×10⁹/L
生化
K⁺ 6.8mmol/L
Cr 650μmol/L
BUN 45mmol/L
凝血
PT 22秒
D-二聚体 15mg/L
血清学
汉坦病毒IgM（+）
诊治经过
休克期抢救（入院0~6小时）
液体复苏
生理盐水1000ml + 低分子右旋糖酐500ml 快速静滴（150ml/min）
5%碳酸氢钠125ml 静滴纠正酸中毒（pH
<7.2）<>
血管活性药
多巴胺10μg/kg/min + 去甲肾上腺素0.1μg/kg/min 泵入
维持MAP>65mmHg
抗病毒
利巴韦林750mg（15mg/kg）加入生理盐水250ml 静滴（1小时输完）
少尿期综合处理（第6~48小时）
限水
每日入量=前日尿量+500ml（以10%葡萄糖为主）
利尿降钾
呋塞米200mg 静推，无效后改持续泵入（5mg/h）
10%葡萄糖酸钙20ml 缓推 + 胰岛素10U加入50%葡萄糖50ml 静滴降钾
血液净化
无尿+高钾+肺水肿，行CVVH（连续性静脉滤过）
血流速150ml/min，置换液流速2000ml/h
多器官支持（第3~5天）
呼吸支持
因肺水肿予气管插管，PCV模式（PEEP 10cmH₂O）
DIC治疗
新鲜冰冻血浆400ml + 血小板1治疗量 静滴
肝素5U/kg/h 泵入（维持APTT 50~70秒）
止血
奥美拉唑40mg + 生理盐水100ml 静滴（q12h）预防应激性溃疡
转归
第7天
进入多尿期（尿量3500ml/日），停透析
第14天
尿量恢复至2000ml，转普通病房
随访3个月
肌酐恢复至120μmol/L
救治经验总结
1. 早期识别危重指征
热退后休克、血小板<30×10⁹>
2. 休克期扩容策略
先晶体后胶体，1小时内输入1000~1500ml，结合血管活性药维持灌注
3. 少尿期综合管理
严格限水，避免盲目补液加重肺水肿
高钾血症需"钙剂+胰岛素+透析"三联处理
血液净化指征放宽（无需等待无尿2天）
4. 多学科协作
肾内科（透析）、ICU（呼吸支持）、血液科（DIC）联合救治
5. 并发症预防
抗凝与出血平衡：肝素用量以APTT监测为准
预防继发感染：严格无菌操作，避免广谱抗生素滥用
标签： 流行性出血热
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