恙虫病诊疗指南与危重病例救治

admin 2025-09-09 19:33:29 6 0

恙虫病诊疗指南与危重病例救治

基于2024年最新指南与临床实践的权威总结

急诊科医师参考

一、病因机制

病原体

恙虫病东方体(Orientia tsutsugamushi)，为专性细胞内寄生的革兰阴性菌，属立克次体科。

传播途径

经恙螨幼虫(主要为纤恙螨)叮咬传播
啮齿类动物(如鼠类)为常见宿主
人类因进入疫区(灌木丛、草地)被叮咬感染

发病机制

血管损伤：病原体侵入血管内皮细胞，引起全身小血管炎，导致血管通透性增加、组织水肿及器官损伤。

炎症反应：释放毒素及免疫复合物，诱发全身炎症反应综合征(SIRS)，重者致多器官功能障碍(MODS)及弥散性血管内凝血(DIC)。

二、临床表现

潜伏期与发热

潜伏期4~21天(平均10~14天)，急起高热(39~41℃)，多呈弛张热，伴寒战、头痛、肌肉酸痛。病程第2周加重，可出现谵妄、昏迷、心肌炎、肺炎等。

特征性体征

焦痂与溃疡

发生率70%~100%，圆形或椭圆形黑色焦痂(直径3~15mm)，边缘隆起伴红晕，脱落后形成溃疡。好发于潮湿隐蔽部位(男性腹股沟/会阴；女性腋窝/乳房)。

淋巴结肿大

焦痂附近淋巴结明显肿痛(如腹股沟、腋下)。

皮疹

病程4~6天出现暗红色斑丘疹，始于躯干，向四肢扩散，无痒感。

肝脾肿大

肝大(10%~30%)、脾大(30%~50%)。

并发症

重症可并发肺炎、心肌炎、脑膜炎、急性肾衰、DIC，病死率未治疗者达30%~70%。

三、诊断标准

2024年专家共识

疑似病例

流行病学史(流行区野外活动史) + 发热 + 淋巴结肿大或皮疹，且排除其他疾病。

临床诊断病例

疑似病例 + 焦痂/溃疡；或流行病学史 + 发热 + 焦痂/溃疡。

实验室确诊病例

符合上述任一，且满足以下任一项：

外斐试验OXK效价≥1:160
IFA IgM≥1:1280或双份血清滴度4倍升高
PCR检测靶基因(56kDa、47kDa、groEL)≥2个阳性
病原体分离阳性
胶体金免疫层析(GICA)IgM阳性

四、治疗方案

核心原则

早期抗病原治疗 + 器官支持(重症关键)。

抗病原治疗(疗程7~10天，退热后至少3天)

药物	成人用法	儿童用法	备注
多西环素(首选)	0.1g q12h PO/IV，首剂0.2g	≤45kg：2.2mg/kg q12h；>45kg：同成人	静脉输注：NS 100ml稀释，30min滴完
阿奇霉素	0.5g qd PO/IV	10mg/kg qd(最大0.5g)	替代孕妇/儿童；5%GS 250ml稀释，>1h滴注
氯霉素	0.5g q6h PO/IV	25mg/kg q6h	需监测骨髓抑制

注意：β-内酰胺类、喹诺酮类无效。

重症综合治疗

抗休克

晶体液复苏(NS/平衡液)，目标平均动脉压≥65mmHg
升压药：去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起始，根据CVP调整

呼吸支持

高流量氧疗→无创通气→有创通气(ARDS时)

DIC处理

血小板
<20×10⁹>
纤维蛋白原
<1.5g>
凝血因子缺乏：新鲜冰冻血浆15ml/kg

肝肾功能保护

避免肝损药物，必要时血液净化

五、鉴别诊断

需与以下发热性疾病鉴别：

伤寒

缓起热、玫瑰疹、相对缓脉，血培养/肥达试验阳性，无焦痂。

流行性出血热

发热期后出现低血压、少尿，伴肾损，血清IgM抗体阳性。

登革热

高热、肌痛、白细胞/血小板减少，登革病毒IgM阳性。

钩端螺旋体病

腓肠肌压痛、结膜充血，钩体凝溶试验阳性。

疟疾

周期性寒战-高热-大汗，血涂片见疟原虫。

六、恙虫病危重抢救病例

假设体重50kg

病例摘要

既往史

农民，糖尿病5年(口服二甲双胍控制)，无过敏史。

主诉

发热7天，意识模糊1天。

现病史

7天前田间劳作后发热(Tmax 40.1℃)，伴寒战、头痛，当地予"头孢曲松"治疗无效
3天前出现气促、少尿(
<400ml>

入院查体

生命体征：T 40.3℃，P 142次/分，R 32次/分，BP 78/45mmHg，SpO₂ 88%(未吸氧)

神经系统：昏迷状，球结膜水肿

皮肤：左腰焦痂(1×1cm，黑色)，四肢多发瘀斑

其他：双肺湿啰音，心音低钝；腹软，肝肋下3cm

辅助检查

项目	结果	危急值
血常规	WBC 16.7×10⁹/L, Plt 21×10⁹/L	Plt↓, Hb 72g/L
凝血功能	PT 28s, APTT 68s, FIB 0.8g/L, D-二聚体 12mg/L	FIB↓, D-二聚体↑
生化	ALT 586U/L, Cr 221μmol/L, Alb 24g/L, K⁺ 2.8mmol/L	肝肾功能损害，低蛋白
血气分析	pH 7.21, PaO₂ 55mmHg, Lac 5.6mmol/L	代谢性酸中毒，低氧
NGS	恙虫病东方体序列数53,980(置信度99%)	确诊依据