急性肝功能衰竭（ALF）的全面解析与病例分析

admin 2025-09-09 19:35:40 6 0

基于最新指南的临床实践与危重病例抢救经验

病因与发病机制

药物性肝损伤（最常见，占50%以上）

对乙酰氨基酚（APAP）中毒

机制：过量APAP经CYP2E1代谢生成N-乙酰苯醌亚胺（NAPQI），耗竭谷胱甘肽，导致肝细胞坏死
阈值：单次>10g或>200mg/kg（成人）

非APAP药物

异烟肼（通过乙酰化表型差异致敏）
抗癫痫药（苯妥英钠诱发超敏反应）
抗生素（氟喹诺酮类/磺胺类）
中草药（何首乌/土三七致肝窦阻塞）

病毒感染

乙肝病毒（HBV）：免疫介导的肝细胞坏死
戊肝病毒（HEV）：孕妇及免疫抑制者易重症化
其他：疱疹病毒（HSV/VZV）、腺病毒（儿童/免疫抑制者）

其他病因

毒蕈中毒（鹅膏蕈碱抑制RNA聚合酶）
自身免疫性肝炎（AIH）：IgG升高+自身抗体阳性
血管性病因：布加综合征、肝动脉血栓
代谢性疾病：Wilson病（急性溶血+铜蓝蛋白↓）

临床表现

前驱症状

非特异性：乏力、纳差、恶心呕吐（易误诊为胃肠炎）

核心三联征

进行性黄疸

总胆红素日均上升>1mg/dL

凝血功能障碍

INR≥1.5（不可被维生素K纠正）

肝性脑病（HE）

West-Haven分级：I-IV级（从性格改变到昏迷）

多器官功能障碍

脑水肿

Ⅲ-Ⅳ级HE患者80%发生，表现为瞳孔不等大、高血压、心动过缓（Cushing三联征）

循环衰竭

高动力状态（心指数>7.5 L/min/m²），需去甲肾上腺素维持

急性肾损伤

50%病例，与肝肾综合征或直接肾毒性相关

呼吸衰竭

肺水肿、ARDS或误吸导致

感染

细菌/真菌感染发生率高达80%，可无典型炎症反应

诊断标准（2023年APASL指南更新）

必备条件

既往无慢性肝病病史
起病26周内出现凝血异常（INR≥1.5或PT延长>15秒）
合并肝性脑病

儿童特殊标准（PALF）

无HE但INR≥2.0

临床分型

超急性：
<7天（预后相对较好，如apap中毒）<>
急性：8-28天（如HBV感染）
亚急性：>28天但
<26周（预后最差，如药物诱导自身免疫性肝炎）<>

治疗方案（参照AASLD/APASL/EASL指南）

紧急处理（黄金1小时）

Airway

Ⅲ-Ⅳ级HE立即气管插管（选用丙泊酚诱导，避免依托咪酯）

Breathing

目标SpO₂ 94-98%，低潮气量通气（6-8ml/kg）

Circulation

建立两条静脉通路，限制性液体复苏（晶体液500ml快速输注）

病因特异性治疗

APAP中毒

N-乙酰半胱氨酸（NAC）方案（50kg患者）：

① 负荷量：150mg/kg × 50kg = 7500mg + 5%葡萄糖液200ml，静脉输注60分钟

② 维持量1：50mg/kg × 50kg = 2500mg + 5%葡萄糖液500ml，输注4小时

③ 维持量2：100mg/kg × 50kg = 5000mg + 5%葡萄糖液1000ml，输注16小时

监测：APAP浓度时间曲线、转氨酶峰值（>3500U/L提示重度）

毒蕈中毒

青霉素G 100万U/d + 水飞蓟宾 30-40mg/kg/d

HBV激活

核苷类似物（恩替卡韦 0.5mg/d 或替诺福韦）

脑水肿管理

床头抬高30°
甘露醇：20%溶液 0.5g/kg快速输注，q6h（维持血浆渗透压300-320mOsm/L）
高渗盐水（3%）：目标血钠145-155mmol/L
镇静：丙泊酚持续输注（1-3mg/kg/h），规避苯二氮䓬类

凝血调控

仅活动性出血或侵入操作前给予新鲜冰冻血浆（FFP）
血小板
<50×10⁹>

多器官支持

肾脏替代治疗（CRRT）：指征：K⁺>6mmol/L、pH
<7.2、液体超负荷<>
循环支持：去甲肾上腺素起始0.1μg/kg/min，维持MAP≥65mmHg
抗感染：经验性用碳青霉烯类+伏立康唑

肝移植评估

King's College标准（非APAP型ALF）

INR>6.5 或符合以下任意三项：年龄<10岁或>40岁；病因：非甲非乙肝炎/药物性/原因不明；黄疸至脑病时间>7天；INR>3.5；总胆红素>300μmol/L

APAP型ALF移植标准

pH<7.3>6.5 + Cr>3.4mg/dL + III-IV级HE

鉴别诊断

慢性肝病急性失代偿（ACLF）

关键点：既往肝硬化病史/门脉高压体征（脾大/腹水）
检测：瞬时弹性成像（LSM>12kPa）、血小板
<100×10⁹>

胆道梗阻

三联征：腹痛+发热+黄疸
影像：MRCP显示胆管扩张，ALP升高幅度>ALT

自身免疫性肝炎（AIH）

血清IgG>1.5倍上限，ANA/ASMA阳性
肝活检：界面性肝炎、浆细胞浸润

恶性肿瘤浸润

淋巴瘤：LDH>1000U/L，PET-CT高摄取
乳腺癌/肺癌肝转移：原发灶病史

妊娠相关肝病

AFLP：妊娠晚期，超声显示脂肪肝，AST通常
<500u>
HELLP综合征：溶血+血小板减少

急性肝功能衰竭危重抢救病例

患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：45岁

体重：50kg

职业：办公室职员

既往史

"健康"，否认肝病及慢性病史
长期服用"中药减肥茶"（具体成分不明）
无饮酒史、无输血史

主诉

皮肤巩膜黄染伴恶心5天，意识模糊1天

现病史

5天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，尿色加深如浓茶，伴恶心、厌油

社区诊所查"肝功能异常"（具体不详），未治疗

3天前症状加重，出现嗜睡，家属发现其反应迟钝

1天前进展至呼之不应，伴尿量减少（<400ml>

急诊就诊前2小时出现喷射性呕吐1次

入院查体

生命体征

T 37.8℃，HR 112次/分，R 26次/分，BP 92/55mmHg，SpO₂ 95%（未吸氧）

神经系统

昏迷状态（GCS=E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝

皮肤黏膜

皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌，无蜘蛛痣

腹部检查

腹部膨隆，肝肋下未及，移动性浊音阳性

特殊体征

扑翼样震颤阳性，踝阵挛阳性

实验室及影像检查

项目	结果	参考值
ALT/AST	3862 U/L / 4805 U/L	<40 u="">
TBil/DBil	351 μmol/L / 214 μmol/L	<21>
INR	4.8	0.8-1.2
血氨	178 μg/dL	<80>
乳酸	10.2 mmol/L	0.5-2.2 mmol/L
Cr	221 μmol/L	45-84 μmol/L
血小板	86×10⁹/L	125-350×10⁹/L
病毒性肝炎标志	全阴
自身抗体	ANA 1:80	<1:40<>
腹部超声	肝脏体积缩小，回声增粗，腹水（大量）