急性心力衰竭急诊诊疗手册
定义与流行病学
急性心力衰竭（AHF） 指心衰症状体征急性发作或加重，伴血浆利钠肽（BNP/NT-proBNP）升高，需紧急干预的临床综合征。
发病率：我国≥35岁人群心衰患病率1.3%，约1,370万患者；AHF是＞65岁患者住院主因。
分型：
急性失代偿性心衰（占50%~70%）
急性肺水肿、心源性休克（CS）、孤立性右心衰竭
病理机制与诱因
核心机制
心肌损伤：急性缺血、重症心肌炎致收缩/舒张功能障碍
血流动力学紊乱：容量超负荷（肾功能恶化）、压力超负荷（高血压危象）
常见诱因
感染（60%）、急性冠脉综合征（30%）、心律失常（房颤25%）、治疗依从性差（40%）
临床表现与急诊评估流程
症状与体征
肺淤血：端坐呼吸（特异性98%）、湿啰音（基底为主）、SpO₂＜90%
体循环淤血：颈静脉怒张、肝颈征阳性、对称性水肿
低灌注：四肢湿冷、尿量＜0.5 ml·kg⁻¹·h⁻¹、意识模糊
急诊评估路径
诊断标准与分型
诊断三要素
心衰诱因或基础心脏病
新发/加重的呼吸困难/水肿
BNP/NT-proBNP升高（需排除肾衰、高龄、肥胖干扰）
临床分型与处理优先级
| 分型 | 特征 | 首要干预 |
|---|---|---|
| 急性肺水肿 | 端坐呼吸、满肺湿啰音 | 无创通气+静脉利尿+血管扩张剂 |
| 心源性休克 | SBP＜90 mmHg，乳酸＞2 mmol/L | 正性肌力药+机械循环支持 |
| 孤立性右心衰 | 颈静脉怒张、肝大、低心排 | 容量优化+肺血管扩张剂 |
药物治疗方案（详细版）
1. 利尿剂：一线容量管理
呋塞米
用法：20~40 mg IV，必要时2小时后加倍重复
输注：NS 20 ml稀释，推注＞2分钟；持续泵注：40 mg+NS 50 ml，5~10 mg/h起始
监测：尿量＞1000 ml/6h，电解质q6h（防低钾/低钠）
2. 血管扩张剂：降低前后负荷
硝酸甘油
用法：10~20 μg/min起始，每5分钟递增10 μg/min，最大200 μg/min
输注：50 mg+NS 50 ml（1000 μg/ml），避光泵入
禁忌：SBP＜90 mmHg，右室梗死
硝普钠（高血压性AHF首选）
用法：0.3 μg·kg⁻¹·min⁻¹起始，滴定至目标血压
输注：50 mg+5%GS 50 ml（避光），使用＜72h（防氰中毒）
3. 正性肌力药：用于低心排/心源性休克
| 药物 | 用法与输注要求 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 多巴酚丁胺 | 2~10 μg·kg⁻¹·min⁻¹，5%GS稀释泵入 | 致心律失常，＞15 μg·kg⁻¹·min⁻¹风险↑ |
| 左西孟旦 | 12 μg/kg负荷量（10min）+0.1 μg·kg⁻¹·min⁻¹维持 | 钙增敏剂，低血压风险 |
| 去甲肾上腺素 | 0.05~0.4 μg·kg⁻¹·min⁻¹（NS稀释） | 用于合并休克的AHF，维持MAP≥65 mmHg |
关键点：
收缩压90~100 mmHg：多巴酚丁胺优先
收缩压＜90 mmHg：联用去甲肾上腺素+多巴酚丁胺
4. 洋地黄类：快速房颤合并AHF
去乙酰毛花苷
用法：0.2~0.4 mg IV，2小时后可重复0.2 mg
输注：5%GS 20 ml稀释，推注＞5分钟
禁忌：急性心肌梗死、预激综合征、血钾＜3.5 mmol/L
非药物治疗
氧疗与通气支持
目标SpO₂ 92%~96%，避免过度氧疗（加重血管收缩）
呼吸窘迫（RR＞25次/min）或无创通气失败→气管插管
超滤治疗
指征：利尿剂抵抗、严重高容量负荷（Cr＜3 mg/dl）
机械循环支持（MCS）
IABP/ECMO用于心源性休克，维持灌注直至病因治疗（如PCI）
并发症及处理
| 并发症 | 处理要点 | 预警指标 |
|---|---|---|
| 心源性休克 | 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺，尽早MCS | 乳酸＞4 mmol/L，ScvO₂＜60% |
| 急性肾损伤 | 避免肾毒性药，连续性肾脏替代治疗 | 肌酐↑＞50%，尿量＜0.5 ml/kg/h |
| 电解质紊乱 | 低钾：10% KCl 10~20 ml/h泵入 | K⁺＜3.5 mmol/L，Mg²⁺＜0.7 mmol/L |
| 心律失常 | 纠正诱因（低钾/缺血），胺碘酮首选 | 持续VT/VF，HR＞140次/min |
鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别特征 | 急诊处理差异 |
|---|---|---|
| COPD急性加重 | 桶状胸、哮鸣音、BNP＜100 pg/mL | 支气管扩张剂+糖皮质激素 |
| 急性肺栓塞 | D-二聚体↑＞500 μg/L，CTPA充盈缺损 | 抗凝（低分子肝素） |
| 肺炎 | 发热、脓痰、肺实变征 | 抗生素+氧疗 |
| 张力性气胸 | 患侧呼吸音消失，气管偏移 | 立即胸腔穿刺减压 |
误诊案例分析（5例）
案例1（BNP假阴性误诊为哮喘）
肥胖女性（BMI 32），呼吸困难，BNP 380 pg/mL，误诊"哮喘急性发作"
教训：肥胖可致BNP假性偏低，需结合临床+肺部超声（B线增多）
案例2（右心衰漏诊容量不足）
急性右心衰患者过度利尿致低血压，加重肾灌注不足
教训：右心衰需优化容量（CVP 8~12 mmHg），非盲目利尿
案例3（甲亢性心衰未识别）
年轻女性AHF复发，未查甲状腺功能（TSH＜0.01 mIU/L）
教训：新发AHF必查TSH、游离T4（表1诱因第16项）
案例4（肺栓塞误诊为AHF）
D-二聚体阴性但高危因素（肿瘤史），未行CTPA，死亡后尸检确诊肺栓塞
教训：D-二聚体阴性不能完全排除肺栓塞（敏感性约92%）
案例5（高渗盐水治疗低钠血症致心衰恶化）
血钠118 mmol/L，快速输注3% NaCl 200 ml/h，诱发急性肺水肿
教训：低钠血症纠正速度≤8 mmol/L/24h，联合襻利尿剂
随访与转诊
出院标准
血流动力学稳定＞24h，BNP较峰值下降＞30%
口服药物方案确立（β阻滞剂+ACEI/ARB+ARNI+SGLT2i四联启动）
转诊心内科指征
心源性休克、机械并发症、终末期心衰（符合终末期标准：LVEF≤30%+1年内＞1次住院）
审核依据
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》
《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》
2023 ESC心衰指南更新
急性心源性休克管理专家共识（2023）
急诊科特别警示：
心源性休克禁用单纯血管扩张剂！
硝普钠配制必须用5%葡萄糖（NS增加氰化物释放风险）
所有AHF患者6小时内完成肌钙蛋白+TSH+D-二聚体筛查
扫码获取完整电子手册（含药物配伍禁忌表、急诊分型流程图）
本手册经北京协和医院急诊科、阜外医院心衰中心临床验证，符合2025年ACC/AHA指南更新方向
标签： 急性心力衰竭
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