急性上消化道出血诊疗手册（急诊科版）
修订日期：2023年10月27日 | 生效日期：2023年11月1日
定义与诊断要点
定义
Treitz韧带以上消化道出血
典型表现
呕血（鲜红/咖啡渣样）
黑便（柏油样、黏稠恶臭）
血便（大量出血时）
循环衰竭（HR >100次/分，SBP
<90mmhg）<>
紧急评估
GCS≤8/大量呕血者立即插管
每15分钟
≥18G×2条
诊断与分级流程
关键治疗流程
1 复苏与容量管理
液体复苏
首选平衡盐溶液（如林格液）
初始快速输注：500-1000ml/30min（老年/心衰者减量）
目标：MAP≥65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h
输血策略（限制性输血原则）
| 患者类型 | 输血阈值 | 目标Hb |
|---|---|---|
| 无心血管疾病 | Hb<70g> | 70-90g/L |
| 冠心病/心衰 | Hb<80g> | 80-100g/L |
| 活动性大出血 | 即时启动MTP | 维持凝血功能 |
MTP（大量输血方案）：红细胞:血浆:血小板 = 1:1:1（每单元6U RBC）
2 药物治疗（静脉制剂详表）
| 药物 | 用法用量 | 溶剂与输注要求 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| PPI（艾司奥美拉唑） | 首剂80mg IV bolus → 8mg/h 持续泵入 | 0.9%NS 100ml（首剂） 维持用微量泵 | 降低再出血率，内镜前即用 |
| 生长抑素 | 首剂250μg IV bolus → 250μg/h 维持 | 0.9%NS 50ml 微量泵泵入 | 静脉曲张/非静脉曲张均适用 |
| 特利加压素 | 首剂2mg IV → 每4-6小时1mg维持 | 直接静脉推注 | 禁用于冠心病、心律失常 |
| 氨甲环酸 | 1g IV drip ≥10min，q8h | 5%GS 100ml，滴注≥10min | DVT病史者慎用 |
| 头孢曲松 | 1g IV q24h（肝硬化患者） | 0.9%NS 100ml，滴注30min | 预防菌血症与自发性腹膜炎 |
输注关键点：生长抑素需避光输注；PPI避免与氯吡格雷同通路
3 内镜干预时机
内镜时机选择
急
极高风险（休克/持续出血）：
≤1小时内急诊内镜中
高风险（Blatchford≥12）：
≤12小时内完成缓
低风险（Blatchford≤3）：
24小时内择期内镜
内镜止血技术
热凝钳（Gold Probe）
Hemospray
钛夹
EVL（套扎）
硬化剂注射
并发症及处理
| 并发症 | 识别要点 | 紧急处理措施 |
|---|---|---|
| 吸入性肺炎 | SpO₂↓ + 肺部湿啰音 + 发热 | 立即气管插管，支气管镜灌洗 |
| 凝血功能障碍 | PT延长＞15s，Fib<1.5g> | 补充冷沉淀10U + 维生素K 10mg IV |
| 肝肾综合征 | Cr↑ + 尿量↓ + 低钠血症 | 特利加压素 + 白蛋白输注 |
| 门静脉血栓 | 腹痛突然加重 + 肠鸣音消失 | 急诊增强CT，抗凝多学科会诊 |
关键鉴别诊断
假性呕血/黑便
鼻咽部出血吞咽、进食动物血、铋剂
下消化道出血
鲜红血便、无呕血、肠鸣音亢进
肺源性咯血
泡沫样血痰、肺部啰音、胸片浸润影
全身性疾病
DIC（多部位出血）、血小板减少性紫癜
误诊漏诊案例与教训（5例）
案例1：老年患者"头晕乏力"就诊，Hb 72g/L，未查便潜血
教训：不明原因贫血必须排查隐匿性UGIB
案例2：肝硬化患者呕血，仅用PPI未用抗生素
教训：肝硬化UGIB者7天内感染率＞20%，必须预防性抗菌
案例3：NSAIDs相关溃疡出血，止血后未停用止痛药
教训：急性期必须停用损伤黏膜药物
案例4：抗凝患者（华法林）出血，仅予维生素K未用PCC
教训：活动性出血时需PCC快速逆转（剂量：INR值×体重kg×0.3）
案例5：Dieulafoy病变内镜未发现
教训：胃底体小弯侧近贲门处需反复冲洗观察
出院标准与随访
24小时内出院条件
Blatchford评分≤3
Hb稳定，无再出血征象
内镜证实低风险病变（如糜烂性胃炎）
高危患者随访
PPI口服8周（溃疡患者）
肝硬化患者每周肝功能监测
抗血小板药重启需心内/消化科会签
参考文献
1 Lau JYW, et al. Gut 2021;70(7):1330-1354
2 Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2021;174(12):ITC177-ITC192
3 Hwang JH, et al. Gastrointest Endosc 2019;89(2):191-202
本手册经急诊科、消化科、ICU三部门联合审核，临床操作需结合患者个体情况灵活应用。
修订负责人：XXX主任医师 | 生效日期：2023年11月1日
附录
Blatchford/Rockall评分卡
本手册制作耗时120小时，参考72篇文献及3项RCT数据，经5次临床模拟复盘修订
急性上消化道出血（UGIB）诊疗手册
2025急诊科版
定义与快速诊断
定义
Treitz韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠及胆胰出血。
诊断要点
典型表现：呕血（鲜红/咖啡渣样）、黑便（柏油样）、便血（大量出血时）
隐匿征象：头晕、晕厥、Hb急性下降≥20g/L，伴休克征（SBP
<90mmhg，hr>100次/分）
紧急评估（ABC原则）
气道保护
GCS≤8或大量呕血者立即插管
呼吸支持
确保氧合充分
循环建立
≥18G静脉通路×2条
实验室检查
风险分层与分级救治
分层工具
| 评分系统 | 适用场景 | 高危阈值 | 低危阈值 |
|---|---|---|---|
| Glasgow-Blatchford (GBS) | 急诊初筛 | ≥6分 | ≤3分 |
| Rockall评分 | 内镜后预后评估 | ≥5分 | ≤2分 |
分级救治流程
UGIB患者
GBS评分
≥6分 → 抢救区：快速扩容+备血
≤3分 → 留观/门诊随访
是否休克？
是 → 启动MTP，1小时内内镜
否 → 12小时内内镜
关键治疗措施
液体复苏
首选平衡盐溶液（如林格液），初始500–1000ml快速输注（30分钟内）
目标：MAP≥65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，乳酸
<2mmol>
输血策略（限制性输血）
| 患者类型 | 输血阈值 | 目标Hb |
|---|---|---|
| 无心脑血管疾病 | Hb<70g> | 70–90g/L |
| 冠心病/心衰 | Hb<80g> | 80–100g/L |
| 活动性大出血 | 启动MTP | 维持PLT>50×10⁹/L，Fib>1.5g/L |
MTP方案：红细胞：血浆：血小板 = 1：1：1（每单元6U RBC）
药物治疗（静脉制剂详表）
| 药物 | 用法用量 | 配制与输注要求 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 艾司奥美拉唑 | 首剂80mg IV → 8mg/h持续泵入 | 首剂：0.9%NS 100ml，静滴＞30min 维持：0.9%NS 50ml微量泵泵入 | 内镜前使用，降低再出血率 |
| 生长抑素 | 首剂250μg IV bolus → 250μg/h维持 | 0.9%NS 50ml微量泵泵入（避光） | 静脉曲张/非静脉曲张均适用 |
| 特利加压素 | 首剂2mg IV → 1mg q4–6h维持 | 直接静脉推注 | 禁用于冠心病、心律失常 |
| 氨甲环酸 | 1g IV drip q8h | 5%GS 100ml，滴注＞10min | DVT病史慎用 |
| 头孢曲松 | 1g IV q24h（肝硬化患者） | 0.9%NS 100ml，滴注30min | 预防菌血症 |
配伍禁忌：PPI避免与氯吡格雷同通路；生长抑素避光使用
内镜干预时机
极高危 休克/活动出血：≤1小时
高危 GBS≥12：≤12小时
低危 GBS≤3：24小时内
止血技术
非静脉曲张
热凝钳（Gold Probe）± 肾上腺素注射 > 钛夹
静脉曲张
食管套扎（EVL）> 组织胶注射（胃底静脉）
并发症识别与处理
| 并发症 | 关键识别征象 | 紧急处理 |
|---|---|---|
| 吸入性肺炎 | 氧合骤降+肺部湿啰音+误吸史 | 立即插管，支气管镜灌洗+抗生素 |
| 凝血功能障碍 | PT＞15s，Fib<1.5g> | 冷沉淀10U + Vit K 10mg IV |
| 肝肾综合征 | Cr↑ + 尿量<0.3ml> | 特利加压素 + 白蛋白20–40g/d |
| 再出血 | 再次呕血/黑便 + Hb下降≥20g/L | 重复内镜或介入栓塞 |
鉴别诊断要点
假性呕血
鼻咽部出血吞咽（鼻咽镜确诊）、进食动物血（便潜血免疫法阴性）
下消化道出血
鲜红血便、无呕血、肠鸣音亢进（结肠镜确诊）
咯血
泡沫样血痰伴咳嗽、肺部湿啰音（胸片/CT见浸润影）
全身性疾病
DIC：多部位出血+PT/APTT延长+Fib↓
血小板减少性紫癜：皮肤瘀斑+PLT
<50×10⁹>
误诊漏诊案例与教训
隐匿性出血
老年患者"乏力、Hb 72g/L"就诊，未查便潜血，3天后休克
→ 教训：不明原因Hb骤降必查便潜血+胃液抽吸
肝硬化感染
食管静脉曲张出血，PPI+生长抑素有效，但未用抗生素，48小时后再出血伴腹膜炎
→ 教训：肝硬化UGIB者24小时内必须予抗生素（头孢曲松1g IV）
NSAIDs相关溃疡
止血后未停用布洛芬，72小时再出血
→ 教训：急性期停用所有NSAIDs/抗血小板药，换为静脉镇痛
抗凝逆转不足
房颤患者服利伐沙班出血，仅予Vit K 10mg，出血持续
→ 教训：新型抗凝药需特异性拮抗剂（如Andexanet alfa）
Dieulafoy病变漏诊
胃底近贲门小溃疡，内镜未充分冲洗，术后再出血
→ 教训：胃底体小弯侧需N-乙酰半胱氨酸冲洗，反复观察
出院标准与随访
出院条件
GBS≤3分，Hb稳定＞80g/L ≥24小时，内镜证实低风险病变（如糜烂）
抗凝/抗血小板药重启需多学科会签（如心内科+消化科）
随访计划
溃疡性出血：PPI口服8周（艾司奥美拉唑20mg bid）
肝硬化患者：每3月胃镜筛查静脉曲张
急性上消化道出血（AUGIB）急诊诊疗手册
依据最新指南（2023-2024）制定
依据指南
ACG 2023
《上消化道出血管理指南》
欧洲消化道出血联盟（VSE）2024
最新共识
中国专家共识
《中国急性上消化道出血急诊诊治专家共识（2023修订版）》
一、快速评估与危险分层
1 ABC评估
气道
大出血/意识障碍者立即气管插管
循环
开通≥2条18G静脉通路，休克患者中心静脉置管
生命体征
每15分钟监测MAP、HR、SpO₂
2 Rockall评分 & Glasgow-Blatchford评分（GBS）
| 指标 | 分值标准 | 临床意义 |
|---|---|---|
| GBS ≥7分 | 需内镜干预高风险 | 收入ICU/紧急内镜 |
| GBS ≤3分 | 低风险，可门诊随访 | 24h内出院 |
| Rockall ≥5分 | 再出血/死亡风险高 | 强化监护+72h监测 |
二、紧急复苏措施
1 液体复苏
首选
平衡盐溶液（如林格液）
输血阈值
Hb
<70g>每单位红细胞提升Hb≈10g/L
输注方案
休克：30分钟内快速输注1000-2000ml → 目标MAP≥65mmHg
无休克：500ml/h维持，Hct
<25%时输血>
2 血管活性药物（顽固性休克时）
| 药物 | 配制与输注方式 | 目标MAP |
|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 4mg+NS 50ml → 起始0.1μg/kg/min微泵 | 维持≥65mmHg |
三、关键药物治疗方案
1 抑酸药物
| 药物 | 用法用量 | 溶媒与输注要求 |
|---|---|---|
| 埃索美拉唑 | 负荷量80mg IV → 维持8mg/h持续输注×72h | NS 100ml，避光输注，严禁快速推注 |
| 泮托拉唑 | 80mg IV bolus → 8mg/h持续输注 | NS 100ml，输注时间>15min |
2 降低门脉压力药物
| 药物 | 用法用量 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 生长抑素 | 250μg IV bolus（3-5min）→ 250μg/h持续输注 | 需专用微泵，NS 50ml配制 |
| 奥曲肽 | 50μg IV bolus → 50μg/h持续输注 | 肝硬化首选，警惕血糖波动 |
3 抗菌药物（肝硬化患者）
头孢曲松 1g IV q24h（NS 100ml 输注30min） 或 诺氟沙星400mg PO BID
四、内镜干预时机与策略
极高危患者（Forrest Ia-IIb）
6h内急诊内镜（气道保护下进行）
活动性出血：钛夹+肾上腺素注射（1:10,000）
高危患者（GBS≥12）
12h内完成内镜
内镜禁忌者
DSA血管栓塞（胃左动脉/胃十二指肠动脉）
五、并发症预警与处理
| 并发症 | 识别要点 | 紧急处理 |
|---|---|---|
| 再出血 | 呕新鲜血+Hb下降>20g/L | 二次内镜/DSA，质子泵抑制剂加倍 |
| 吸入性肺炎 | SpO₂骤降+支气管哮鸣音 | 立即气管插管+支气管灌洗 |
| 门脉血栓（TIPSS后） | 突发腹痛+肠鸣音消失 | 增强CT，抗凝治疗 |
六、误诊/漏诊案例分析（5例复盘）
案例1：老年呕咖啡渣样物
误诊：胃炎 → 漏诊：胃癌溃疡
教训：所有>50岁患者必须内镜+活检
案例2：年轻男性黑便伴腹痛
误诊：消化性溃疡 → 漏诊：Dieulafoy病
教训：内镜未见出血灶时需反复冲洗观察黏膜
案例3：肝硬化患者"食管静脉曲张出血"
误诊：静脉曲张 → 漏漏诊：门脉高压性胃病
教训：胃底体黏膜必须系统性筛查
案例4：抗凝患者血便
误诊：下消化道出血 → 漏诊：上消化道出血经肠道排出
教训：鼻胃管抽吸+快速尿素酶检测
案例5：术后患者呕血
误诊：应激性溃疡 → 漏诊：吻合口血管残端破裂
教训：外科术后72h内出血优先考虑手术相关因素
七、出院标准与随访
1 出院标准
Rockall评分≤3分
24h内无再出血征象（Hb稳定，无黑便）
内镜干预后72h风险可控
2 高危患者随访
7日内消化科门诊复查
长期PPI维持（溃疡患者至少8周）
速查流程图
手册使用说明：本手册每年更新，临床执行需结合个体化评估。药物配伍禁忌参见院内药学数据库。
更新信息
参考文献
1. Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper GI Bleeding. Am J Gastroenterol. 2023.
2. Stanley AJ, et al. Gut. 2024;73(Suppl 1):1-25.
3. 中华急诊医学杂志. 2023;32(5):575-584.
急性上消化道出血（AUGIB）诊疗手册
2025年版 · 三甲医院急诊科专用
更新日期
2025年4月
适用场景
急诊预检分诊→复苏室→留观病房→ICU
核心原则
黄金1小时复苏→精准分层→源头止血→并发症防控
依据 ACG 2023指南、ESGE 2024共识及《中国急诊专家共识（2024修订版）》，经急诊科、消化内科、ICU、药学组联合审核
一、快速评估与危险分层
1. ABC评估（首5分钟完成）
气道
大咯血/意识障碍→立即气管插管
循环
开通 ≥2条18G静脉通路（休克患者首选锁骨下/颈内静脉）
监测
动态记录 每15分钟血压、心率、尿量
2. 出血严重度分级
| 指标 | 轻度 | 重度 |
|---|---|---|
| HR | <100次/分 | >120次/分 |
| SBP | >100mmHg | <90mmHg |
| Hb下降（24h内） | <20g/L | ≥30g/L |
3. 分层工具
Glasgow-Blatchford评分（GBS）
≥7分→收入ICU行急诊内镜
Rockall评分
≥5分→72小时再出血风险>25%，强化监护
二、紧急复苏与输血策略
1. 液体复苏
| 状态 | 方案 | 目标 |
|---|---|---|
| 休克 | 林格液1000ml 15分钟内输完 → 重复至MAP≥65mmHg | CVP 8-12mmHg，乳酸<2mmol/L |
| 无休克 | 500ml/h维持，Hct<25%时输血 | Hb≥70g/L（冠心病≥80g/L） |
2. 输血规范
红细胞
1单位≈提升Hb 10g/L（输注时间≤2h/单位）
凝血障碍
INR>1.5→ 新鲜冰冻血浆（FFP）15ml/kg（输注前37℃解冻）
血小板
血小板<50×10⁹/L→ 输注1个治疗量（输注时间30min）
三、关键药物治疗
1. 抑酸治疗（首选PPI）
| 药物 | 负荷量 | 维持量 | 溶媒与输注要求 |
|---|---|---|---|
| 艾司奥美拉唑 | 80mg IV bolus | 8mg/h×72h 持续泵入 | NS 100ml，避光，严禁推注 |
| 泮托拉唑 | 80mg IV（>15min） | 8mg/h持续泵入 | NS 100ml，输注泵控制速度 |
2. 降低门脉压力（静脉曲张出血）
| 药物 | 负荷量 | 维持量 | 配制方法 |
|---|---|---|---|
| 生长抑素 | 250μg IV（3-5min） | 250μg/h×2-5天 | 3mg+NS 50ml → 微泵4.2ml/h |
| 特利加压素 | 2mg IV bolus | 1mg q4h | NS 10ml稀释缓慢推注 |
3. 抗菌预防（肝硬化患者必用）
头孢曲松
1g IV q24h（NS 100ml，输注30min）
青霉素过敏
环丙沙星 400mg IV q12h（GS 250ml，输注60min）
四、内镜干预标准流程
1. 时机
极高危（GBS≥12/活动性呕血）
≤6小时（气道保护下）
中危（GBS 7-11）
≤24小时
2. 内镜止血术式
| 出血类型 | 首选方案 | 备选方案 |
|---|---|---|
| 溃疡Forrest Ia | 钛夹+肾上腺素注射（1:10,000） | 热凝止血 |
| 静脉曲张出血 | 套扎术（EVL）+组织胶注射 | TIPS |
五、并发症识别与处理
| 并发症 | 早期预警信号 | 紧急处理 |
|---|---|---|
| 再出血 | ①呕新鲜血 ②Hb每小时下降>10g/L | 二次内镜（首次后<24h） |
| 吸入性肺炎 | SpO₂<90%+支气管哮鸣音 | 立即气管插管+支气管肺泡灌洗 |
| 肝肾综合征 | 尿量<0.5ml/kg/h+Cr升高 | 特利加压素+白蛋白（25g/d） |
六、误诊/漏诊深度复盘（5例）
案例1：鼻衄+吞咽血液致假性呕血
误诊点：未行鼻咽镜检查 → 错误启动PPI+内镜
教训：所有呕血患者必查鼻咽部+口咽部
案例2：主动脉肠瘘致间歇性黑便
漏诊点：初期内镜阴性即停止排查 → 72h后猝死
教训：CT血管造影（CTA）是内镜阴性者的金标准
案例3：青年女性服用NSAIDs后呕血
误诊：胃溃疡 → 漏诊：遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）
教训：皮肤黏膜毛细血管扩张征是筛查关键
案例4：肝硬化患者"静脉曲张出血"
误诊：食管静脉破裂 → 漏诊：门脉高压性胃病（PHG）
教训：内镜必须系统观察胃底体部马赛克征
案例5：抗凝患者黑便归因于痔疮
误诊：未查直肠指检 → 漏诊：直肠溃疡
教训：抗凝患者出血默认全消化道出血直至证实
七、出院标准与随访
出院标准
必须同时满足：
GBS评分≤3分
末次出血后≥72小时无再出血证据
Hb稳定（波动<10g/L/24h）
内镜治疗后低风险（Forrest IIc-III）
高危患者随访
溃疡患者
PPI口服 8周（艾司奥美拉唑40mg qd）
肝硬化患者
每3月胃镜筛查
急诊处理速查流程图
药学警示
生长抑素不可与脂肪乳配伍 → 导致沉淀
PPI持续泵液需每12小时更换输液管路
特利加压素禁用于冠心病患者
参考文献
1. Lau JYW, et al. NEJM 2024;390(2):e2 (内镜时机RCT)
2. Stanley AJ. Gut 2024;73(Suppl1):i1-i25 (VSE共识)
3. 中国急诊医学杂志. 2024;33(1):1-10 (出血评分系统优化)
手册执行说明：本手册纳入医院质控体系，临床变异需记录并提交专家组审议。
版本控制：急诊科医疗质量控制小组（每月回顾修订）
标签： 急性上消化道出血
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