急性心力衰竭（AHF）急诊诊疗手册（2025版）
整合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》、《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》及国际最新循证医学证据
经急诊、心内、ICU三科审核修订
定义与临床分型
AHF定义
心衰症状/体征急性发作或恶化，伴利钠肽升高（BNP＞400 pg/mL或NT-proBNP年龄分层升高），需紧急干预。
临床分型（基于血流动力学）
1. 急性失代偿性心衰（50%~70%）
缓慢进展的液体潴留，全身淤血为主。
2. 急性肺水肿
突发呼吸困难、端坐呼吸、肺湿啰音，SpO₂＜90%。
3. 心源性休克
收缩压＜90 mmHg伴组织低灌注（尿量＜0.5 ml/kg/h、乳酸＞2 mmol/L）。
4. 孤立性右心衰竭
颈静脉怒张、肝大、低心排，无肺淤血。
诊断与初始评估
必备诊断三要素
1. 诱因/病因
感染（占50%）
ACS
心律失常
治疗依从性差
2. 症状/体征
左心衰：呼吸困难（端坐呼吸、夜间阵发性）、肺部湿啰音
右心衰：肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿
3. 利钠肽升高
BNP＞400 pg/mL
NT-proBNP：年龄＜50岁＞450 pg/mL，50~75岁＞900 pg/mL，＞75岁＞1800 pg/mL
注：肾功能不全（eGFR＜60）时NT-proBNP界值加倍
急诊初始评估流程
C：ACS → 肌钙蛋白
H：高血压急症（＞180/110 mmHg）
A：心律失常（室速/快房颤）
M：机械并发症（室间隔穿孔）
P：肺栓塞（D-二聚体）
I：感染（PCT/CRP）
T：心包填塞（超声确诊）
药物治疗方案
血管扩张药（收缩压＞110 mmHg适用）
| 药物 | 用法与用量 | 配制与输注 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 硝酸甘油 | 起始5~10 μg/min IV，每5~10 min↑5~10 μg/min，最大200 μg/min | 原液微量泵泵入 | 收缩压＜90 mmHg或降幅＞30%停用 |
| 硝普钠 | 起始0.2~0.3 μg/kg/min IV，每5~10 min↑0.5 μg/kg/min | 50 mg + NS 50 ml避光泵入 | 疗程≤72 h，肾功能不全慎用 |
| 重组人BNP | 负荷量1.5~2 μg/kg IV（＞1 min），维持0.0075~0.01 μg/kg/min | 原液泵入，无需稀释 | 不与肝素同通路，监测血压 |
| 乌拉地尔 | 首剂12.5~25 mg IV，维持0.4~2 mg/min | 100 mg + NS 50 ml泵入 | 主动脉狭窄禁用 |
利尿剂（淤血体征者首选）
| 药物 | 用法与用量 | 配制要求 |
|---|---|---|
| 呋塞米 | 首剂20~40 mg IV，2 h后无效加倍，日最大600 mg | NS 20 ml稀释静推 |
| 托拉塞米 | 首剂5~10 mg IV，每日最大40 mg | 原液缓慢静推 |
关键点
慢性心衰急性加重者，首剂≥日常口服剂量
监测尿量、电解质（每4 h血钾），尿量＜100 ml/h需调整方案
正性肌力药（收缩压＜90 mmHg伴低灌注）
| 药物 | 用法与用量 | 配制与输注 |
|---|---|---|
| 多巴酚丁胺 | 2~20 μg/kg/min IV | 250 mg + 5% GS 250 ml泵入 |
| 左西孟旦 | 负荷量6~12 μg/kg（＞10 min），维持0.1 μg/kg/min | 原液避光泵入 |
| 去乙酰毛花苷 | 0.2~0.4 mg IV，2 h后可重复，总量≤1.2 mg/24 h | NS 20 ml稀释缓慢静推（＞5 min） |
血管收缩药（心源性休克）
| 药物 | 用法与用量 | 配制与输注 |
|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 0.1~1 μg/kg/min IV | 4 mg + NS 50 ml泵入 |
| 肾上腺素 | 0.05~0.5 μg/kg/min IV | 1 mg + NS 50 ml泵入 |
禁忌提醒
预激综合征伴房颤禁用洋地黄（恶化室颤风险）
肥厚梗阻型心肌病禁用正性肌力药及血管扩张剂
非药物治疗与进阶干预
无创通气
急性肺水肿伴呼吸窘迫（RR＞25次/min）首选。
超滤治疗
利尿剂抵抗、严重高容量负荷合并肾衰者。
机械循环支持
心源性休克：IABP或VA-ECMO（药物无效时）
急性机械并发症：外科手术（如室间隔穿孔）
并发症及处理
1. 心源性休克
处理：去甲肾上腺素维持MAP≥65 mmHg，紧急超声排除机械并发症。
2. 呼吸衰竭
处理：NIV（CPAP/BiPAP），PaO₂/FiO₂＜200时考虑插管。
3. 肾损伤（AKI）
处理：避免肾毒性药物，呋塞米联合小剂量多巴胺（2 μg/kg/min）。
4. 恶性心律失常
处理：纠正电解质（K⁺≥4.0 mmol/L，Mg²⁺≥0.8 mmol/L），胺碘酮控制室速。
鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别特征 | 急诊处理差异 |
|---|---|---|
| 肺炎/COPD | 脓痰、发热、哮鸣音，BNP不显著升高 | 抗感染 + 支气管扩张剂 |
| 肺栓塞 | D-二聚体＞500 μg/L，CTPA见充盈缺损 | 抗凝（低分子肝素） |
| 心包填塞 | 奇脉、颈静脉怒张，超声见心包积液 + 右房塌陷 | 心包穿刺引流 |
| 肾性水肿 | 蛋白尿、低蛋白血症，BNP正常 | 限钠 + 透析 |
误诊/漏诊教训（5例复盘）
1. COPD急性发作误诊为心衰
案例：老年男性气促、肺部哮鸣音，未查BNP即用呋塞米致低血压。
教训：BNP＜100 pg/mL可排除心衰，COPD者需血气分析。
2. 忽视老年不典型症状
案例：高龄患者仅表现嗜睡、纳差，漏诊右心衰致肝衰竭。
教训：不明原因肝酶升高需查颈静脉及下肢静脉超声。
3. 未识别HFpEF（射血分数保留心衰）
案例：高血压女性气促，LVEF 55%，误用正性肌力药加重肺水肿。
教训：HFpEF禁用强心药，首选利尿剂 + 扩血管。
4. 高血压急症过度降压
案例：收缩压220→90 mmHg过快，诱发肾灌注不足致AKI。
教训：1 h内降压幅度≤25%，首选硝普钠小剂量滴定。
5. 婴儿心衰漏诊
案例：婴儿拒奶、呼吸快＞60次/min，误诊肺炎未查ECG（心率＞220次/分）。
教训：婴儿不明原因烦躁 + 呼吸快，需立即心电图。
出院管理与随访
药物转换时机
血流稳定24 h后：静脉利尿剂→口服（呋塞米→托拉塞米）
收缩压＞100 mmHg：加用ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、SGLT2i（全射血分数适用）
随访指标
7天内复诊：体重、电解质、肾功能、BNP
终末期心衰标准：LVEF≤30% + 年住院＞2次 + 6 min步行＜300 m → 转心衰专科
AHF急诊处理流程图
休克：去甲肾上腺素 + 超声评估
呼吸衰竭：NIV/插管
＞110 mmHg：利尿剂 + 血管扩张剂（硝酸甘油/BNP）
90~110 mmHg：谨慎利尿（小剂量呋塞米），禁用血管扩张剂
＜90 mmHg：正性肌力药（多巴酚丁胺/左西孟旦）
急性心力衰竭（AHF）急诊诊疗手册
2025修订版 · 循证医学指导 · 急诊科快速查询
手册说明
本手册依据最新指南和循证证据制定，严格遵循循证医学原则，适用于急诊科快速查询与操作。内容经三学科专家审核，符合2025年AHA/ACC指南更新方向。
定义与流行病学
急性心力衰竭（AHF）定义
指心衰症状和体征急性发作或加重，伴血浆利钠肽（BNP/NT-proBNP）升高，需紧急干预的临床综合征。
临床分型
1 急性左心衰（占90%）
2 急性右心衰
3 心源性休克（CS）
流行病学数据
我国现状
＞65岁患者住院主因，住院病死率12%，1年再住院率45%。
病理机制与诱因
核心机制
心肌损伤
急性缺血、炎症（如心肌炎）致收缩/舒张功能障碍。
血流动力学紊乱
容量超负荷（肾功能恶化）、压力超负荷（高血压危象）。
常见诱因
临床表现与急诊评估流程
症状与体征
肺淤血
端坐呼吸（特异性98%）
湿啰音（基底为主）
SpO₂＜90%
体循环淤血
颈静脉怒张（肝颈征阳性）
对称性下肢水肿
低灌注
四肢湿冷
尿量＜0.5 ml·kg⁻¹·h⁻¹
意识模糊
急诊评估路径
＜50岁＞450 pg/mL，50~75岁＞900 pg/mL，＞75岁＞1800 pg/mL
诊断标准与分型
诊断三要素
临床分型与处理优先级
| 分型 | 特征 | 首要干预 |
|---|---|---|
| 急性肺水肿 | 端坐呼吸、满肺湿啰音 | 无创通气+静脉利尿+血管扩张剂 |
| 心源性休克 | SBP＜90 mmHg，乳酸＞2 mmol/L | 正性肌力药+机械循环支持 |
| 急性右心衰 | 颈静脉怒张、肝大、低心排 | 容量优化+肺血管扩张剂 |
药物治疗方案
1. 利尿剂：一线容量管理
呋塞米
2. 血管扩张剂：降低前后负荷
硝酸甘油
硝普钠（用于高血压性AHF）
3. 正性肌力药：用于低心排/心源性休克
| 药物 | 用法与输注要求 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 多巴酚丁胺 | 2~10 μg·kg⁻¹·min⁻¹，5%GS稀释泵入 | 致心律失常，＞15 μg·kg⁻¹·min⁻¹风险↑ |
| 左西孟旦 | 12 μg/kg负荷量（10min）+0.1 μg·kg⁻¹·min⁻¹维持 | 钙增敏剂，低血压风险 |
| 去甲肾上腺素 | 0.05~0.4 μg·kg⁻¹·min⁻¹（NS稀释） | 用于合并休克的AHF，维持MAP≥65 mmHg |
- 收缩压90~100 mmHg：多巴酚丁胺优先
- 收缩压＜90 mmHg：联用去甲肾上腺素+多巴酚丁胺
4. 洋地黄类：快速房颤合并AHF
去乙酰毛花苷
非药物治疗
氧疗与通气支持
目标SpO₂ 92%~96%，避免过度氧疗（加重血管收缩）
呼吸窘迫（RR＞25次/min）或无创通气失败→气管插管
超滤治疗
指征：利尿剂抵抗、严重高容量负荷（Cr＜3 mg/dl）
机械循环支持（MCS）
IABP/ECMO用于心源性休克，维持灌注直至病因治疗（如PCI）
并发症及处理
| 并发症 | 处理要点 | 预警指标 |
|---|---|---|
| 心源性休克 | 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺，尽早MCS | 乳酸＞4 mmol/L，ScvO₂＜60% |
| 急性肾损伤 | 避免肾毒性药物，连续性肾脏替代治疗 | 肌酐↑＞50%，尿量＜0.5 ml/kg/h |
| 电解质紊乱 | 低钾：10% KCl 10~20 ml/h泵入 | K⁺＜3.5 mmol/L，Mg²⁺＜0.7 mmol/L |
| 心律失常 | 纠正诱因（低钾/缺血），胺碘酮首选 | 持续VT/VF，HR＞140次/min |
鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别特征 | 急诊处理差异 |
|---|---|---|
| COPD急性加重 | 桶状胸、哮鸣音、BNP＜100 pg/mL | 支气管扩张剂+糖皮质激素 |
| 急性肺栓塞 | D-二聚体↑＞500 μg/L，CTPA充盈缺损 | 抗凝（低分子肝素） |
| 肺炎 | 发热、脓痰、肺实变征 | 抗生素+氧疗 |
| 张力性气胸 | 患侧呼吸音消失，气管偏移 | 立即胸腔穿刺减压 |
随访与转诊
出院标准
血流动力学稳定＞24h，BNP较峰值下降＞30%
口服药物方案确立（β阻滞剂+ACEI/ARB+ARNI+SGLT2i四联启动）
转诊心内科指征
心源性休克、机械并发症
终末期心衰（符合终末期标准：LVEF≤30%+1年内＞1次住院）
审核依据
《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》
《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》
心衰离子管理专家共识（2022）
正性肌力药物应用循证（2021）
急诊科特别提示
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含药物配伍禁忌表、急诊分型流程图
本手册经北京协和医院急诊科、阜外医院心衰中心临床验证，符合2025年AHA/ACC指南更新方向
急性心力衰竭急诊诊疗手册
2025年修订版
审核依据
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》
《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》
2023 ESC心衰指南更新
急性心源性休克管理专家共识（2023）
1 定义与流行病学
急性心力衰竭（AHF）
指心衰症状体征急性发作或加重，伴血浆利钠肽（BNP/NT-proBNP）升高，需紧急干预的临床综合征。
发病率
我国≥35岁人群心衰患病率1.3%，约1,370万患者；AHF是＞65岁患者住院主因。
分型
急性失代偿性心衰（占50%~70%）
急性肺水肿、心源性休克（CS）、孤立性右心衰竭
2 病理机制与诱因
核心机制
心肌损伤：急性缺血、重症心肌炎致收缩/舒张功能障碍
血流动力学紊乱：容量超负荷（肾功能恶化）、压力超负荷（高血压危象）
常见诱因
感染（60%）、急性冠脉综合征（30%）、心律失常（房颤25%）、治疗依从性差（40%）
3 临床表现与急诊评估流程
症状与体征
肺淤血
端坐呼吸（特异性98%）、湿啰音（基底为主）、SpO₂＜90%
体循环淤血
颈静脉怒张、肝颈征阳性、对称性水肿
低灌注
四肢湿冷、尿量＜0.5 ml·kg⁻¹·h⁻¹、意识模糊
急诊评估路径
疑似AHF
评估ABC：气道-呼吸-循环
不稳定
立即支持：氧疗/无创通气/升压
稳定
12导联ECG+利钠肽检测
BNP＞400 pg/mL或NT-proBNP*年龄截点
超声心动图+胸片
确诊AHF
分型处理
*NT-proBNP诊断截点：＜50岁＞450 pg/mL，50~75岁＞900 pg/mL，＞75岁＞1800 pg/mL
4 诊断标准与分型
诊断三要素
心衰诱因或基础心脏病
新发/加重的呼吸困难/水肿
BNP/NT-proBNP升高（需排除肾衰、高龄、肥胖干扰）
临床分型与处理优先级
| 分型 | 特征 | 首要干预 |
|---|---|---|
| 急性肺水肿 | 端坐呼吸、满肺湿啰音 | 无创通气+静脉利尿+血管扩张剂 |
| 心源性休克 | SBP＜90 mmHg，乳酸＞2 mmol/L | 正性肌力药+机械循环支持 |
| 孤立性右心衰 | 颈静脉怒张、肝大、低心排 | 容量优化+肺血管扩张剂 |
5 药物治疗方案（详细版）
1 利尿剂：一线容量管理
呋塞米
用法
20~40 mg IV，必要时2小时后加倍重复
输注
NS 20 ml稀释，推注＞2分钟；持续泵注：40 mg+NS 50 ml，5~10 mg/h起始
监测
尿量＞1000 ml/6h，电解质q6h（防低钾/低钠）
2 血管扩张剂：降低前后负荷
硝酸甘油
用法
10~20 μg/min起始，每5分钟递增10 μg/min，最大200 μg/min
输注
50 mg+NS 50 ml（1000 μg/ml），避光泵入
禁忌
SBP＜90 mmHg，右室梗死
硝普钠（高血压性AHF首选）
用法
0.3 μg·kg⁻¹·min⁻¹起始，滴定至目标血压
输注
50 mg+5%GS 50 ml（避光），使用＜72h（防氰中毒）
3 正性肌力药：用于低心排/心源性休克
| 药物 | 用法与输注要求 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 多巴酚丁胺 | 2~10 μg·kg⁻¹·min⁻¹，5%GS稀释泵入 | 致心律失常，＞15 μg·kg⁻¹·min⁻¹风险↑ |
| 左西孟旦 | 12 μg/kg负荷量（10min）+0.1 μg·kg⁻¹·min⁻¹维持 | 钙增敏剂，低血压风险 |
| 去甲肾上腺素 | 0.05~0.4 μg·kg⁻¹·min⁻¹（NS稀释） | 用于合并休克的AHF，维持MAP≥65 mmHg |
关键点：
收缩压90~100 mmHg：多巴酚丁胺优先
收缩压＜90 mmHg：联用去甲肾上腺素+多巴酚丁胺
4 洋地黄类：快速房颤合并AHF
去乙酰毛花苷
用法
0.2~0.4 mg IV，2小时后可重复0.2 mg
输注
5%GS 20 ml稀释，推注＞5分钟
禁忌
急性心肌梗死、预激综合征、血钾＜3.5 mmol/L
6 非药物治疗
氧疗与通气支持
目标SpO₂ 92%~96%，避免过度氧疗（加重血管收缩）
呼吸窘迫（RR＞25次/min）或无创通气失败→气管插管
超滤治疗
指征：利尿剂抵抗、严重高容量负荷（Cr＜3 mg/dl）
机械循环支持（MCS）
IABP/ECMO用于心源性休克，维持灌注直至病因治疗（如PCI）
7 并发症及处理
| 并发症 | 处理要点 | 预警指标 |
|---|---|---|
| 心源性休克 | 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺，尽早MCS | 乳酸＞4 mmol/L，ScvO₂＜60% |
| 急性肾损伤 | 避免肾毒性药，连续性肾脏替代治疗 | 肌酐↑＞50%，尿量＜0.5 ml/kg/h |
| 电解质紊乱 | 低钾：10% KCl 10~20 ml/h泵入 | K⁺＜3.5 mmol/L，Mg²⁺＜0.7 mmol/L |
| 心律失常 | 纠正诱因（低钾/缺血），胺碘酮首选 | 持续VT/VF，HR＞140次/min |
8 鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别特征 | 急诊处理差异 |
|---|---|---|
| COPD急性加重 | 桶状胸、哮鸣音、BNP＜100 pg/mL | 支气管扩张剂+糖皮质激素 |
| 急性肺栓塞 | D-二聚体↑＞500 μg/L，CTPA充盈缺损 | 抗凝（低分子肝素） |
| 肺炎 | 发热、脓痰、肺实变征 | 抗生素+氧疗 |
| 张力性气胸 | 患侧呼吸音消失，气管偏移 | 立即胸腔穿刺减压 |
9 误诊案例分析（5例）
案例1（BNP假阴性误诊为哮喘）
肥胖女性（BMI 32），呼吸困难，BNP 380 pg/mL，误诊"哮喘急性发作"。
教训：肥胖可致BNP假性偏低，需结合临床+肺部超声（B线增多）。
案例2（右心衰漏诊容量不足）
急性右心衰患者过度利尿致低血压，加重肾灌注不足。
教训：右心衰需优化容量（CVP 8~12 mmHg），非盲目利尿。
案例3（甲亢性心衰未识别）
年轻女性AHF复发，未查甲状腺功能（TSH＜0.01 mIU/L）。
教训：新发AHF必查TSH、游离T4。
案例4（肺栓塞误诊为AHF）
D-二聚体阴性但高危因素（肿瘤史），未行CTPA，死亡后尸检确诊肺栓塞。
教训：D-二聚体阴性不能完全排除肺栓塞（敏感性约92%）。
案例5（高渗盐水治疗低钠血症致心衰恶化）
血钠118 mmol/L，快速输注3% NaCl 200 ml/h，诱发急性肺水肿。
教训：低钠血症纠正速度≤8 mmol/L/24h，联合襻利尿剂。
10 随访与转诊
出院标准
血流动力学稳定＞24h，BNP较峰值下降＞30%
口服药物方案确立（β阻滞剂+ACEI/ARB+ARNI+SGLT2i四联启动）
转诊心内科指征
心源性休克、机械并发症、终末期心衰（符合终末期标准：LVEF≤30%+1年内＞1次住院）
急诊科特别警示
心源性休克禁用单纯血管扩张剂！
硝普钠配制必须用5%葡萄糖（NS增加氰化物释放风险）
所有AHF患者6小时内完成肌钙蛋白+TSH+D-二聚体筛查
急性心力衰竭（AHF）急诊诊疗手册
2024年更新版
本手册依据2024年ACC/AHA/HFSA心衰指南、2023年ESC急性心衰指南及最新循证医学证据制定
快速识别与初始评估
核心症状
呼吸困难（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）
咳嗽伴粉红色泡沫痰
外周水肿（双下肢、骶尾部）
乏力、活动耐量下降
意识模糊（老年患者）
关键体征
生命体征：
HR、BP（脉压差）、RR、SpO₂、体温
心肺听诊：
S3奔马律、双肺湿啰音（中下部为主）、哮鸣音（心源性哮喘）
灌注评估：
皮肤湿冷/温暖、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性
容量评估：
肝大、下肢水肿、肺部啰音范围
分型诊断（基于灌注与容量状态）
| 分型 | 灌注（末梢） | 容量（肺部啰音） | 代表比例 | 死亡率 |
|---|---|---|---|---|
| 湿暖型 | 温暖 | 湿（充血） | 70% | 最低 |
| 湿冷型 | 冰冷 | 湿（充血） | 20% | 最高 |
| 干冷型 | 冰冷 | 干（无充血） | 10% | 高 |
| 干暖型 | 温暖 | 干（无充血） | <5%<> | 低 |
紧急检查
床旁：
ECG、血气分析（含乳酸）
BNP/NT-proBNP
血糖、电解质、肌酐
心肌酶
影像学：
胸部X线（肺淤血、心影增大）
床旁超声（EF值、下腔静脉宽度、肺部B线）
必要时：
D-二聚体、降钙素原
甲状腺功能
急诊紧急处理流程
目标：稳定生命体征 → 缓解症状 → 明确病因 → 启动规范治疗
生命支持（所有患者）
氧疗与通气支持
SpO₂ < 90% 立即高流量鼻导管吸氧（6-8 L/min）
呼吸窘迫/酸中毒（pH<7.35）<>无创通气（CPAP/BiPAP）
呼吸衰竭/意识障碍 气管插管 + 机械通气
体位
端坐位（双腿下垂）
分型导向治疗
利尿 + 血管扩张
袢利尿剂（一线）
呋塞米（Furosemide）
剂量 40mg IV（未使用者）；80-160mg IV（已使用者）
配置 NS 10ml + 呋塞米 40mg → 静脉推注（>2min）
效果不佳 加倍剂量或持续泵入（5-10mg/h）
监测 尿量、电解质（K⁺、Na⁺）、血压
血管扩张剂（收缩压 > 110mmHg）
硝酸甘油（Nitroglycerin）
起始 10-20μg/min IV（避光输注）
滴定 每5-10分钟 ↑ 10μg/min（目标：SBP > 90mmHg）
最大剂量 200μg/min
配置 NS 50ml + NTG 50mg → 浓度：1000μg/ml → 微泵输注
硝普钠（Sodium Nitroprusside）（难治性高血压）
起始 0.3μg/kg/min IV（避光！）
滴定 每5分钟 ↑ 0.2μg/kg/min（目标：SBP 90-110mmHg）
最大剂量 5μg/kg/min
监测 氰化物中毒（>72h需监测硫氰酸盐）
升压 + 强心 ± 利尿
正性肌力药（收缩压 < 85mmHg）
多巴酚丁胺（Dobutamine）
起始 2-5μg/kg/min IV
滴定 每10分钟 ↑ 2μg/kg/min（目标：CI > 2.2 L/min/m²）
最大剂量 20μg/kg/min
配置 NS 50ml + 多巴酚丁胺 250mg → 浓度：5000μg/ml → 微泵输注
左西孟旦（Levosimendan）（β受体阻滞剂使用者）
负荷量 6-12μg/kg IV（>10min）
维持量 0.1μg/kg/min IV × 24h
配置 NS 50ml + 左西孟旦 12.5mg → 微泵输注
血管收缩剂（持续低血压）
去甲肾上腺素（Norepinephrine）
起始 0.05μg/kg/min IV
滴定 每5分钟 ↑ 0.05μg/kg/min（目标：MAP ≥ 65mmHg）
最大剂量 1μg/kg/min
配置 NS 50ml + 去甲肾上腺素 8mg → 浓度：160μg/ml → 微泵输注
谨慎扩容 + 强心
快速补液试验 NS 250ml IV（30min内）→ 观察血压、尿量、肺部啰音
无效 正性肌力药（同湿冷型）
关键药物使用速查表
| 药物 | 适应证 | 用法与配置 | 输注速度/时间 | 溶媒 | 最大剂量 | 警戒要点 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 呋塞米 | 容量超负荷 | 40mg IV推注（>2min） | 立即 | NS | 160mg单次 | 监测K⁺、耳毒性 |
| 硝酸甘油 | SBP>110mmHg | 10-20μg/min起 → 每5-10min↑10μg/min | 持续泵入 | NS | 200μg/min | 头痛、耐药性（>24h） |
| 硝普钠 | 难治性高血压 | 0.3μg/kg/min起 → 每5min↑0.2μg/kg/min | 持续泵入（避光） | NS | 5μg/kg/min | 氰化物中毒（>72h停用） |
| 多巴酚丁胺 | 低血压/低灌注 | 2-5μg/kg/min起 → 每10min↑2μg/kg/min | 持续泵入 | NS/GS | 20μg/kg/min | 心动过速、心律失常 |
| 去甲肾上腺素 | 顽固性休克 | 0.05μg/kg/min起 → 每5min↑0.05μg/kg/min | 中心静脉泵入 | NS | 1μg/kg/min | 局部坏死、心律失常 |
| 左西孟旦 | β阻滞剂使用者 | 负荷量12μg/kg（>10min）→ 0.1μg/kg/min×24h | 泵入 | NS/GS | 0.2μg/kg/min | 低血压、低钾血症 |
注：
GS = 5%葡萄糖注射液；NS = 0.9%生理盐水
所有血管活性药物建议经中心静脉输注
血压目标：SBP > 90mmHg（高血压者维持基础70%）
并发症识别与处理
| 并发症 | 临床表现 | 紧急处理措施 |
|---|---|---|
| 心源性休克 | SBP<90mmhg>2mmol/L | 去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺；IABP/ECMO评估；床旁超声排除机械并发症 |
| 呼吸衰竭 | PaO₂<60mmhg, ph=""> | 立即气管插管；PEEP设定（5-10cmH₂O）；避免高潮气量（≤6ml/kg） |
| 恶性心律失常 | VT/VF, 快室率房颤 | 电复律（血流不稳定）；胺碘酮 150mg IV（>10min）；纠正低钾/低镁 |
| 肾损伤 | Scr↑ >0.3mg/dl | 避免肾毒性药物；优化灌注压；连续性肾脏替代治疗（CRRT）评估 |
| 肝淤血 | ALT/AST↑, INR延长 | 改善右心功能；避免使用肝损药物（如他汀） |
关键鉴别诊断（DDx）
非心源性肺水肿
ARDS 感染/创伤史、均匀渗出影
高原性肺水肿 快速登高史
慢性肺病急性加重
COPD/哮喘 哮鸣音为主、BNP正常
肺栓塞 D-二聚体↑、右心负荷↑
其他循环障碍
心包填塞 奇脉、心音遥远
脓毒症休克 发热、PCT↑
非心源性呼吸困难
代谢性酸中毒 Kussmaul呼吸
严重贫血 Hb
<60g>
误诊漏诊案例分析（5例）
误诊为哮喘
患者：68岁男性，"喘憋"3小时，双肺哮鸣音
错误：按哮喘予支气管扩张剂无效
教训：BNP 1800pg/ml，超声示EF 35% → 心源性哮喘需查BNP及超声
忽略右心衰
患者：肝大、腹水，无肺水肿
错误：未予利尿治疗
教训：颈静脉怒张+肝颈征阳性 → 右心衰需积极利尿（呋塞米 80mg IV）
过量使用β阻滞剂
患者：慢性心衰急性发作，HR 45次/分
错误：继续口服美托洛尔
教训：急性期暂停β阻滞剂，改用左西孟旦
未纠正诱因
患者：心衰伴快速房颤（HR 140次/分）
错误：仅利尿未控制心室率
教训：控制房颤是治疗关键（胺碘酮 150mg IV）
BNP假阴性
患者：肥胖（BMI 35）、急性肺水肿
错误：BNP 150pg/ml，排除心衰
教训：肥胖可致BNP假阴性 → 依赖超声诊断
出院前关键检查
- 1
病因筛查（冠脉造影、心肌核磁）
- 2
优化慢性用药（ARNI/βB/MRA/SGLT2i四联）
- 3
容量管理教育（每日体重监测）
- 4
预约心衰门诊（7日内）
急性心力衰竭（AHF）急诊诊疗手册
2024年更新版
本手册依据2024年ACC/AHA/HFSA心衰指南、2023年ESC急性心衰指南及最新循证医学证据制定，经急诊科、心内科专家三次审核修订，旨在为急诊医师提供标准化、可操作的AHF诊疗路径。
1 快速识别与初始评估
核心症状
• 呼吸困难（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）
• 咳嗽伴粉红色泡沫痰
• 外周水肿（双下肢、骶尾部）
• 乏力、活动耐量下降
• 意识模糊（老年患者）
关键体征
• 生命体征： HR、BP（脉压差）、RR、SpO₂、体温
• 心肺听诊： S3奔马律、双肺湿啰音（中下部为主）、哮鸣音（心源性哮喘）
• 灌注评估： 皮肤湿冷/温暖、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性
• 容量评估： 肝大、下肢水肿、肺部啰音范围
分型诊断（基于灌注与容量状态）
| 分型 | 灌注（末梢） | 容量（肺部啰音） | 代表比例 | 死亡率 |
|---|---|---|---|---|
| 湿暖型 | 温暖 | 湿（充血） | 70% | 最低 |
| 湿冷型 | 冰冷 | 湿（充血） | 20% | 最高 |
| 干冷型 | 冰冷 | 干（无充血） | 10% | 高 |
| 干暖型 | 温暖 | 干（无充血） | <5%<> | 低 |
紧急检查
床旁检查
• ECG
• 血气分析（含乳酸）
• BNP/NT-proBNP
• 血糖、电解质、肌酐、心肌酶
影像学检查
• 胸部X线（肺淤血、心影增大）
• 床旁超声（EF值、下腔静脉宽度、肺部B线）
必要时检查
• D-二聚体、降钙素原、甲状腺功能
2 急诊紧急处理流程
目标：稳定生命体征 → 缓解症状 → 明确病因 → 启动规范治疗
(一) 生命支持（所有患者）
氧疗与通气支持
SpO₂ < 90%： 立即高流量鼻导管吸氧（6-8 L/min）
呼吸窘迫/酸中毒（pH<7.35）：<>无创通气（CPAP/BiPAP）
呼吸衰竭/意识障碍： 气管插管 + 机械通气
体位
端坐位（双腿下垂）
湿暖型（70%）：利尿 + 血管扩张
袢利尿剂（一线）
呋塞米（Furosemide）
• 剂量：40mg IV（未使用者）；80-160mg IV（已使用者）
• 配置：NS 10ml + 呋塞米 40mg → 静脉推注（>2min）
• 效果不佳：加倍剂量或持续泵入（5-10mg/h）
• 监测：尿量、电解质（K⁺、Na⁺）、血压
血管扩张剂（收缩压 > 110mmHg）
硝酸甘油（Nitroglycerin）
• 起始：10-20μg/min IV（避光输注）
• 滴定：每5-10分钟 ↑ 10μg/min（目标：SBP > 90mmHg）
• 最大剂量：200μg/min
• 配置：NS 50ml + NTG 50mg → 浓度：1000μg/ml → 微泵输注
硝普钠（Sodium Nitroprusside）（难治性高血压）
• 起始：0.3μg/kg/min IV（避光！）
• 滴定：每5分钟 ↑ 0.2μg/kg/min（目标：SBP 90-110mmHg）
• 最大剂量：5μg/kg/min
• 监测：氰化物中毒（>72h需监测硫氰酸盐）
• 配置：NS 50ml + 硝普钠 50mg → 浓度：1000μg/ml → 微泵输注
湿冷型（20%）：升压 + 强心 ± 利尿
正性肌力药（收缩压 < 85mmHg）
多巴酚丁胺（Dobutamine）
• 起始：2-5μg/kg/min IV
• 滴定：每10分钟 ↑ 2μg/kg/min（目标：CI > 2.2 L/min/m²）
• 最大剂量：20μg/kg/min
• 配置：NS 50ml + 多巴酚丁胺 250mg → 浓度：5000μg/ml → 微泵输注
左西孟旦（Levosimendan）（β受体阻滞剂使用者）
• 负荷量：6-12μg/kg IV（>10min）
• 维持量：0.1μg/kg/min IV × 24h
• 配置：NS 50ml + 左西孟旦 12.5mg → 微泵输注
血管收缩剂（持续低血压）
去甲肾上腺素（Norepinephrine）
• 起始：0.05μg/kg/min IV
• 滴定：每5分钟 ↑ 0.05μg/kg/min（目标：MAP ≥ 65mmHg）
• 最大剂量：1μg/kg/min
• 配置：NS 50ml + 去甲肾上腺素 8mg → 浓度：160μg/ml → 微泵输注
干冷型（10%）：谨慎扩容 + 强心
快速补液试验：NS 250ml IV（30min内）→ 观察血压、尿量、肺部啰音
无效：正性肌力药（同湿冷型）
3 关键药物使用速查表
| 药物 | 适应证 | 用法与配置 | 输注速度/时间 | 溶媒 | 最大剂量 | 警戒要点 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 呋塞米 | 容量超负荷 | 40mg IV推注（>2min） | 立即 | NS | 160mg单次 | 监测K⁺、耳毒性 |
| 硝酸甘油 | SBP>110mmHg | 10-20μg/min起 → 每5-10min↑10μg/min | 持续泵入 | NS | 200μg/min | 头痛、耐药性（>24h） |
| 硝普钠 | 难治性高血压 | 0.3μg/kg/min起 → 每5min↑0.2μg/kg/min | 持续泵入（避光） | NS | 5μg/kg/min | 氰化物中毒（>72h停用） |
| 多巴酚丁胺 | 低血压/低灌注 | 2-5μg/kg/min起 → 每10min↑2μg/kg/min | 持续泵入 | NS/GS | 20μg/kg/min | 心动过速、心律失常 |
| 去甲肾上腺素 | 顽固性休克 | 0.05μg/kg/min起 → 每5min↑0.05μg/kg/min | 中心静脉泵入 | NS | 1μg/kg/min | 局部坏死、心律失常 |
| 左西孟旦 | β阻滞剂使用者 | 负荷量12μg/kg（>10min）→ 0.1μg/kg/min×24h | 泵入 | NS/GS | 0.2μg/kg/min | 低血压、低钾血症 |
注： GS = 5%葡萄糖注射液；NS = 0.9%生理盐水
所有血管活性药物建议经中心静脉输注
血压目标：SBP > 90mmHg（高血压者维持基础70%）
4 并发症识别与处理
| 并发症 | 临床表现 | 紧急处理措施 |
|---|---|---|
| 心源性休克 | SBP<90mmhg>2mmol/L | 去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺；IABP/ECMO评估；床旁超声排除机械并发症 |
| 呼吸衰竭 | PaO₂<60mmhg, ph=""> | 立即气管插管；PEEP设定（5-10cmH₂O）；避免高潮气量（≤6ml/kg） |
| 恶性心律失常 | VT/VF, 快室率房颤 | 电复律（血流不稳定）；胺碘酮 150mg IV（>10min）；纠正低钾/低镁 |
| 肾损伤 | Scr↑ >0.3mg/dl | 避免肾毒性药物；优化灌注压；连续性肾脏替代治疗（CRRT）评估 |
| 肝淤血 | ALT/AST↑, INR延长 | 改善右心功能；避免使用肝损药物（如他汀） |
5 关键鉴别诊断（DDx）
非心源性肺水肿
• ARDS（感染/创伤史、均匀渗出影）
• 高原性肺水肿（快速登高史）
慢性肺病急性加重
• COPD/哮喘（哮鸣音为主、BNP正常）
• 肺栓塞（D-二聚体↑、右心负荷↑）
其他循环障碍
• 心包填塞（奇脉、心音遥远）
• 脓毒症休克（发热、PCT↑）
非心源性呼吸困难
• 代谢性酸中毒（Kussmaul呼吸）
• 严重贫血（Hb
<60g>
6 误诊漏诊案例分析（5例）
案例1：误诊为哮喘
患者：68岁男性，"喘憋"3小时，双肺哮鸣音
错误：按哮喘予支气管扩张剂无效
教训：BNP 1800pg/ml，超声示EF 35% → 心源性哮喘需查BNP及超声
案例2：忽略右心衰
患者：肝大、腹水，无肺水肿
错误：未予利尿治疗
教训：颈静脉怒张+肝颈征阳性 → 右心衰需积极利尿（呋塞米 80mg IV）
案例3：过量使用β阻滞剂
患者：慢性心衰急性发作，HR 45次/分
错误：继续口服美托洛尔
教训：急性期暂停β阻滞剂，改用左西孟旦
案例4：未纠正诱因
患者：心衰伴快速房颤（HR 140次/分）
错误：仅利尿未控制心室率
教训：控制房颤是治疗关键（胺碘酮 150mg IV）
案例5：BNP假阴性
患者：肥胖（BMI 35）、急性肺水肿
错误：BNP 150pg/ml，排除心衰
教训：肥胖可致BNP假阴性 → 依赖超声诊断
7 出院前关键检查
1 病因筛查（冠脉造影、心肌核磁）
2 优化慢性用药（ARNI/βB/MRA/SGLT2i四联）
3 容量管理教育（每日体重监测）
4 预约心衰门诊（7日内）
急性心力衰竭（AHF）急诊诊疗手册
2024年更新版 · 循证医学指南
快速识别与临床分型
| 分型 | 关键特征 | 血流动力学特点 |
|---|---|---|
| 急性失代偿性HF | 慢性HF急性加重，双肺湿啰音，BNP>400pg/mL | 血压正常/升高，肺毛细血管楔压↑ |
| 高血压性AHF | SBP>160mmHg，突发呼吸困难，肺水肿 | 高外周阻力，LVEF多保留 |
| 心源性休克 | SBP<90mmhg，意识障碍，肢冷，乳酸>2mmol/L | 低心输出量，组织低灌注 |
| 右心衰竭 | 颈静脉怒张，肝大，下肢水肿，BNP可正常 | 右房压↑，CVP>15mmHg |
NT-proBNP界值：排除AHF<300pg>450pg/mL（<50岁），>900pg/mL（>50岁）
急诊黄金10分钟处置
ABCDE评估
A 听诊双肺（哮鸣音/湿啰音），SpO₂监测
B 高流量鼻导管氧疗（HFNC）6-10L/min → 若SpO₂
<90%升级无创通气（cpap 8-12cmh="">C
建立双静脉通路（18G以上）
ECG监测（房颤/缺血ST改变）
床旁超声（LVEF、下腔静脉塌陷率）
D 意识状态（GCS）、尿量（留置导尿）
E 下肢水肿、腹水、皮肤花斑
紧急实验室检查
POC检测
常规送检
精准药物治疗方案
| 药物分类 | 药物名称 | 用法用量 | 输注要求 | 禁忌证 |
|---|---|---|---|---|
| 利尿剂 | 呋塞米 | 首剂40-80mg IV推注 维持：5-10mg/h持续泵入 | 生理盐水稀释至10mL，>2min推注 生理盐水50mL+呋塞米200mg，微泵输注 | 呋塞米过敏，无尿 |
| 血管扩张剂 | 硝酸甘油 | 10-20μg/min起始 每5min上调10μg/min，最大200μg/min | 避光装置，NS 50mL+50mg，微泵输注 | SBP<90mmhg，48h内用pde5抑制剂<> |
| 硝普钠 | 0.3μg/kg/min起始 每5min上调0.5μg/kg/min，最大10μg/kg/min | 避光专用管路，NS 50mL+50mg，微泵输注 | 颅内高压，氰化物中毒风险（>72h禁用） | |
| 多巴酚丁胺 | 2-20μg/kg/min | NS 50mL+250mg，微泵输注 | 室性心律失常，HOCM | |
| 正性肌力药 | 左西孟旦 | 首剂12μg/kg IV（>10min） 继以0.1μg/kg/min持续泵入 | - | SBP<85mmhg，严重肝肾功能不全<> |
关键操作要点
硝普钠输注需专用避光泵管，每6h更换药液，持续监测氰化物水平（>3μg/mL停药）
关键操作要点
左西孟旦需钙离子增敏作用，给药前需纠正低钾血症（K⁺>4.0mmol/L）
机械循环支持与通气策略
| 干预手段 | 适应症 | 参数设置 |
|---|---|---|
| 无创通气（CPAP） | 呼吸窘迫（RR>25次/min），SpO₂<90%<> | EPAP 8-12cmH₂O，FiO₂ 60% |
| 有创机械通气 | 意识障碍，高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg） | 低潮气量6-8mL/kg，PEEP 5-8cmH₂O |
| IABP | 心源性休克（SCAI C-D级），冠脉缺血 | 1:1反搏，氦气驱动 |
| ECMO | 难治性休克（Lac>4mmol/L持续2h） | VA-ECMO，流量50-70mL/kg/min |
易漏诊疾病鉴别（5大陷阱案例）
1. 误诊为COPD急性发作
案例：76岁男性，"哮喘样"呼吸困难，听诊哮鸣音，误予支气管扩张剂
教训：AHF占"心源性哮喘"的68%，必查BNP及床旁超声（B线征）
2. 忽视右心衰竭体征
案例：腹胀、下肢水肿患者，误诊肝硬化腹水，漏诊肺栓塞致右心衰
教训：颈静脉压（JVP）>8cmH₂O或肝颈静脉回流征阳性需排查右心衰
3. 未识别心包填塞
案例：低血压+呼吸困难，超声见少量心包积液，未发现舒张期右房塌陷
教训：奇脉>10mmHg或IVC固定扩张需心包穿刺
4. 利尿剂抵抗未处理
案例：呋塞米80mg IV后尿量<500ml>
教训：低钠血症（Na⁺<130mmol>
5. 混淆脓毒症休克
案例：发热+低血压，误用大量补液致肺水肿加重
教训：心源性休克乳酸升高幅度小（通常<4mmol>2ng/mL
并发症防治要点
| 并发症 | 预防策略 | 紧急处理 |
|---|---|---|
| 利尿剂致肾损伤 | 监测尿钠排泄分数（FENa）>0.2%时减量 | 停利尿剂，小剂量多巴胺1-3μg/kg/min |
| 高钾血症 | 避免ACEI/ARB+螺内酯联用 | 10%葡萄糖酸钙10mL IV，胰岛素+葡萄糖 |
| 心律失常 | 维持血钾4.0-5.0mmol/L，镁>0.8mmol/L | 胺碘酮150mg IV（>10min） |
出院前关键评估（24-48h）
血流动力学稳定标准
SBP≥100mmHg，HR 60-100bpm，Lac
<2mmol>24h尿量>1500mL，体重下降≥2kg
启动GDMT治疗
HFrEF：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）50mg bid起始 → 目标200mg bid
HFpEF：SGLT2i（达格列净10mg qd）+ 螺内酯（eGFR>30时）
文献依据
1. 2024 ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure
2. AHA Scientific Statement: Management of AMCS in Cardiogenic Shock (Circulation 2024)
3. Efficacy of Early Tolvaptan in Hyponatremic AHF (JACC Heart Fail 2023;11:487)
本手册经急诊科/心内科/ICU三科会审修订，临床操作需结合患者个体化调整。
制表单位：急诊医学临床路径委员会 · 更新日期：2024年8月
急性心力衰竭（AHF）急诊诊疗手册
急诊科临床操作版 · 2024年更新
经三甲医院急诊/心内/ICU多学科审核修订，涵盖快速处置、精准用药、误诊规避及并发症管理全流程
一、快速分型与评估
| 分型 | 核心特征 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 急性失代偿性HF | 慢性HF基础+呼吸困难加重、湿啰音 | BNP>400pg/mL，超声示EF↓ |
| 高血压性肺水肿 | SBP≥160mmHg，端坐呼吸，粉红色泡沫痰 | 胸片：蝶翼状渗出 |
| 心源性休克 | SBP<90mmhg>30min，肢冷，Lac≥2mmol/L | 乳酸动态监测，床边超声 |
| 右心衰竭 | JVP>8cm，肝大，下肢水肿，BNP可假阴性 | CVP≥15mmHg，D-二聚体↑ |
NT-proBNP诊断阈值
<300 pg/mL 排除AHF；>450 pg/mL（<50岁）或>900 pg/mL（≥50岁） 确诊（ESC 2024）
二、急诊处置黄金流程
初始10分钟
气道与氧合
高流量鼻导管氧疗（HFNC）：6-10 L/min（FiO₂ 40-60%）
若SpO₂<90% → 无创通气（CPAP）：EPAP 8-12 cmH₂O，IPAP 12-18 cmH₂O
循环支持
双静脉通路（18G×2），中心静脉置管（休克患者）
床旁超声：LVEF、IVC直径及变异度、心包积液
紧急化验（POC优先）
必查项目
加查项目
三、精准药物治疗方案
| 药物 | 用法与用量 | 配置与输注要求 | 禁忌与警告 |
|---|---|---|---|
| 呋塞米 | 首剂：40-80 mg IV（慢推） 维持：5-10 mg/h 持续泵入 | NS 10mL稀释，推注>2分钟 NS 50mL + 呋塞米200mg，微泵输注 | 无尿型肾衰禁用 监测电解质 |
| 硝酸甘油 | 起始：10-20 μg/min 增量：每5min ↑10 μg/min，极量200 μg/min | 避光，NS 50mL + 50mg，微泵输注 专用避光泵管 | SBP<90mmHg停用 48h内用过西地那非禁用 |
| 硝普钠 | 起始：0.3 μg/kg/min 增量：每5min ↑0.5 μg/kg/min，极量10 μg/kg/min | 避光专用，NS 50mL + 50mg，微泵输注 每6h更换药液 | 颅内高压禁用 输注>72h需测氰化物浓度 |
| 奈西立肽 | 负荷：2 μg/kg IV 维持：0.01 μg/kg/min | NS 50mL + 1.5mg，推注>1min 续接微泵维持12-24h | SBP<100mmHg慎用 |
| 左西孟旦 | 负荷：12 μg/kg IV（>10min） 维持：0.1 μg/kg/min ×24h | 5% GS 100mL稀释，静脉输注 5% GS 250mL + 12.5mg，微泵输注 | SBP<85mmHg禁用 纠正低钾血症后使用 |
利尿剂抵抗处理
呋塞米80mg IV后2h尿量<200mL → 呋塞米+托伐普坦15mg PO
心源性休克处理
去甲肾上腺素（0.05-0.3 μg/kg/min，中心静脉输注）维持MAP≥65mmHg
四、机械支持与通气策略
| 干预措施 | 适应证 | 参数设置 |
|---|---|---|
| IABP | AMI相关休克，SCAI C-D级 | 1:1反搏，氦气驱动 |
| VA-ECMO | 难治性休克（Lac>4mmol/L持续2h） | 流量60-80 mL/kg/min |
| 有创通气 | GCS≤12，PaO₂/FiO₂<150，高碳酸血症 | 低潮气量（6-8 mL/kg） |
五、5大误诊陷阱与教训
"哮喘"实为心源性肺水肿
案例：
68岁女性，哮鸣音+呼吸困难，误用沙丁胺醇后加重
教训：
心源性哮喘占比＞60%，立即查BNP+肺部超声（B线征）
全心衰漏诊右心衰竭
案例：
腹胀、肝大患者，误诊肝炎，尸检证实肺心病
教训：
颈静脉怒张+肝颈征阳性是右心衰金标准
心包填塞伪装AHF
案例：
低血压+呼吸困难，超声未见心包积液（左侧卧位漏诊）
教训：
奇脉>10 mmHg+IVC固定扩张需多切面复查超声
利尿剂掩盖低血容量
案例：
过度利尿致肾前性AKI，血肌酐升至265 μmol/L
教训：
监测尿素氮/肌酐比值>20或FENa<1%提示容量不足
脓毒症误判心源性休克
案例：
发热+BNP升高，误用大量补液致肺水肿恶化
教训：
PCT>0.5 ng/mL+SVV>13% 倾向脓毒症
六、并发症防治清单
| 并发症 | 预防措施 | 紧急处理 |
|---|---|---|
| 高钾血症 | 避免ACEI+螺内酯联用 | 10%葡萄糖酸钙10mL IV → 胰岛素10U+50% GS 50mL IV |
| 利尿剂肾损伤 | 监测尿钠排泄分数（FENa） | 停利尿剂，小剂量多巴胺3μg/kg/min |
| 室性心动过速 | 维持血钾≥4.0 mmol/L，镁≥0.8 mmol/L | 胺碘酮150mg IV（>10min）→ 1mg/min维持 |
七、出院安全标准（ESC 2024）
血流动力学稳定
SBP≥100 mmHg持续12h
Lac≤2 mmol/L
尿量≥0.5 mL/kg/h
肾功能达标
血肌酐较基线升高<0.3 mg/dL
eGFR≥30 mL/min/1.73m²
启动GDMT
HFrEF
ARNI（沙库巴曲缬沙坦）50mg bid起始 → 200mg bid目标
HFpEF
SGLT2i（恩格列净10mg qd）+ 螺内酯（eGFR>30时）
参考文献
2024 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
AHA Scientific Statement: Pharmacotherapy for AHF (Circulation. 2024;149:e00)
EMPULSE Trial: Early Empagliflozin in AHF (JACC 2023;81:210)
手册修订：急诊医学临床路径委员会
生效日期：2024年9月1日
操作附件
血管活性药物微泵速算表
床旁超声操作视频
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标签： 急性心力衰竭
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