新型冠状病毒感染（COVID-19）急诊诊疗手册
2023年更新版
依据国家卫健委《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》、WHO最新指南及核心期刊文献更新
快速识别与分诊
流行病学史
发病前14天内疫区旅居史/感染者接触史（警惕无症状感染者）
核心症状
发热（>37.3℃，可伴寒战）或 低体温（重症预警）
呼吸道症状：干咳、咽痛、鼻塞/流涕、呼吸困难（静息/活动后）
全身症状：乏力、肌痛、头痛、嗅觉/味觉减退/丧失
高危人群标识
年龄 ≥ 65岁（尤其≥80岁）
未完成新冠疫苗基础免疫或加强免疫
慢性病：心肺疾病、糖尿病、肥胖（BMI≥30）、慢性肾病/透析等
急诊分诊层级
轻型
仅有上感症状，无肺炎证据（SpO₂≥94%）
普通型
影像学显示肺炎，但SpO₂≥94%（呼吸空气）
重型
RR ≥ 30次/分（成人）；SpO₂ ≤ 93%（呼吸空气）等
危重型
呼吸衰竭需机械通气；休克；合并其他器官功能衰竭
诊断与评估
确诊标准
实时荧光RT-PCR检测新冠病毒核酸阳性
新冠病毒抗原检测阳性（结合流行病学史及症状）
病毒基因测序一致性≥99.9%
必备检查
重症预警指标
临床指标
呼吸困难进行性加重
意识障碍
尿量
<0.5ml>顽固性低血压
实验室指标
淋巴细胞
<0.8×10⁹>CRP>75mg/L
D-二聚体>1.5μg/mL
LDH>350U/L
影像学指标
双肺弥漫性病变
短期内病灶快速进展
药物治疗方案
| 类别 | 药物 | 适应证 | 急诊用法用量 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|
| 抗病毒药物 | 奈玛特韦/利托那韦 (Paxlovid) | 轻型/普通型，伴高危因素(发病5天内) | 奈玛特韦 300mg(2片) + 利托那韦 100mg(1片)，同服，bid × 5天 | 肾毒性：eGFR 30-60mL/min减半；eGFR<30ml> |
| 瑞德西韦 (Remdesivir) | 轻型/普通型伴高危因素，或需氧重型(发病7天内) | 首剂 200mg ivd >30min，继以 100mg qd ivd >30min × 总疗程3天（轻型）或5天（重型） | 监测肝功能；eGFR<30ml> | |
| 免疫调节 | 地塞米松 (Dexamethasone) | 需氧的重型/危重型 | 6mg iv或po qd × 最多10天 | 禁忌：非氧疗的轻型/普通型患者；警惕高血糖、感染扩散 |
| 托珠单抗 (Tocilizumab) | 进展性重型/危重型且CRP≥75mg/L | 8mg/kg（≤800mg） ivd >60min（单次给药） | 禁忌：活动性感染；中性粒细胞<0.5×10⁹>5倍上限 | |
| 巴瑞替尼 (Baricitinib) | 需氧的重型/危重型 | 4mg po qd × 最多14天 | 监测血常规、肝功能；eGFR<60ml> | |
| 抗凝治疗 | 预防剂量肝素 | 所有住院患者（无禁忌证） | 依诺肝素：40mg sc qd（CrCl>30mL/min）或 30mg sc qd（CrCl 15-30mL/min） | 禁忌：活动性出血、HIT、血小板<50×10⁹> |
| 治疗剂量抗凝 | 确诊VTE或高度疑似且出血风险低 | 按标准VTE方案（如依诺肝素1mg/kg sc q12h） | 需影像学确诊；D-二聚体↑≠VTE |
氧疗与呼吸支持
目标SpO₂
94-98%（COPD患者88-92%）
鼻导管/面罩
FiO₂ 24-50%（流量1-15L/min）
高流量湿化氧疗 (HFNC)
FiO₂ 21-100%，流量40-60L/min（重型首选，可降低插管率）
无创通气 (NIV)
CPAP/BiPAP（清醒配合者，心源性肺水肿优先）
有创机械通气
符合ARDS标准（P/F<150）时采用肺保护性策略<>
俯卧位通气
危重型ARDS患者每日>12小时（显著降低死亡率）
ECMO（VV模式）
难治性低氧血症（P/F<80持续>6h）或高碳酸血症（pH<7.25）且机械通气≤7天者<>
并发症识别与处理
急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)
诊断标准
柏林标准（急性起病、双肺浸润影、无法用心衰解释的低氧血症）
治疗要点
肺保护通气
俯卧位
限液
糖皮质激素
必要时ECMO
脓毒性休克
诊断标准
SOFA评分≥2 + 乳酸>2mmol/L + 充分容量复苏后仍需升压药维持MAP≥65mmHg
治疗要点
早期广谱抗生素（1h内）
液体复苏（晶体液30ml/kg）
去甲肾上腺素（一线升压药）
监测ScvO₂
心肌炎/心功能障碍
诊断标准
胸痛、新发心律失常、cTnI/T↑、BNP↑、超声示室壁运动异常
治疗要点
限液、利尿
稳定血流动力学
避免非甾体抗炎药
暴发性心肌炎考虑免疫球蛋白、机械循环支持
血栓栓塞性疾病
诊断标准
突发呼吸困难（肺栓塞）、肢体肿胀疼痛（DVT）、卒中症状
治疗要点
影像确诊后治疗剂量抗凝
出血风险高者置入滤器
误诊/漏诊典型案例
漏诊肺栓塞
老年新冠患者"肺炎"治疗后呼吸困难加重，D-二聚体持续升高未警惕，突发心跳骤停。
教训
D-二聚体>正常值5倍需行CTA排查PE；呼吸困难与肺炎程度不符应重新评估
误诊心梗
胸痛伴cTnI升高，未查新冠核酸，按STEMI溶栓后出现严重咯血（实为新冠重症合并心肌损伤）。
教训
疫情期间所有胸痛患者必查核酸；cTnI升高需鉴别病毒性心肌炎、Takotsubo综合征
漏诊酮症酸中毒
糖尿病患者感染新冠后恶心呕吐，误认为"胃肠型感冒"，未及时查血糖/酮体，延误DKA诊断。
教训
新冠可诱发代谢紊乱，糖尿病患者需密切监测血糖/酮体；呕吐需鉴别DKA
出院标准与随访
出院标准（同时满足）
体温正常>3天
呼吸道症状显著改善
肺部影像学示急性渗出灶明显吸收
基础疾病稳定
无需氧疗（SpO₂>94%，呼吸空气）
高危人群随访
出院后1-2周呼吸科/社区复诊
评估肺功能（肺纤维化风险）、心功能、血栓后遗症
关注"长新冠"症状（疲劳、认知障碍等）
重要提示
个体化治疗永远是核心，本手册需结合患者具体病情灵活应用
用药前务必核查禁忌证及药物相互作用（尤其Paxlovid）
任何诊疗决策需记录依据并充分告知患者/家属风险获益
临床遇疑难病例，及时启动多学科会诊（MDT）
生命至上，科学决策，严谨施治，协作共赢
新型冠状病毒感染（COVID-19）急诊诊疗手册
2024年更新版
快速识别与分诊
高危人群筛查
符合任一项需重点监测：
年龄因素
≥65岁（尤其≥80岁未接种疫苗者）
基础疾病
慢性肺病、未控制糖尿病、心衰、BMI≥35、活动性肿瘤、免疫抑制
特殊人群
妊娠晚期或围产期妇女
症状分级与分诊响应
| 分级 | 临床表现 | 急诊响应时间 |
|---|---|---|
| 危重 | 呼吸窘迫（RR≥30次/分）、SpO₂≤90%（空气）、休克、昏迷 | 立即抢救 |
| 重症 | SpO₂ 91-93%、呼吸困难进行性加重、D-二聚体≥5倍上限 | ≤10分钟评估 |
| 轻中症 | 发热+上感症状，SpO₂≥94% | ≤30分钟分诊 |
确诊与病情评估
病原学诊断
核酸检测（RT-PCR）
首选鼻咽拭子+口咽拭子双采（灵敏度↑30%）
重症患者加测肺泡灌洗液（CT值≤25提示高病毒载量）
抗原检测
仅适用于发病≤7天有症状者（社区筛查）
急诊阴性结果必须用核酸复核
急诊必查项目
| 类别 | 关键指标 | 危急值标准 |
|---|---|---|
| 炎症风暴 | CRP≥50mg/L, IL-6≥40pg/mL, 铁蛋白≥500μg/L | CRP>100mg/L |
| 凝血功能 | D-二聚体≥1.0μg/mL（每48h复查） | D-二聚体>10μg/mL |
| 脏器损伤 | cTnI≥0.1ng/mL, ALT/AST≥3倍上限 | cTnI>1.0ng/mL（心梗水平） |
| 影像学 | 胸部CT（低剂量薄层）：磨玻璃影（GGO）+实变 | 双肺累及>50%（白肺） |
抗病毒治疗方案
发病≤5天优先使用
口服抗病毒药物
| 药物 | 适应证 | 用法用量 | 关键注意事项 |
|---|---|---|---|
| 奈玛特韦/利托那韦 | 轻中度+高危因素（≥12岁，≥40kg） | 奈玛特韦300mg+利托那韦100mg bid×5天 | ✦ 肾损调整：eGFR 30-60ml/min减半，<30ml> ✦ 禁忌联用：他汀（辛伐/洛伐）、胺碘酮、镇静剂 |
| 先诺特韦/利托那韦 | 成人轻中度 | 先诺特韦750mg+利托那韦100mg qd×5天 | 肝功能不全禁用（Child-Pugh C级） |
| 莫诺拉韦 | 无法使用Paxlovid者 | 800mg q12h×5天 | 致突变风险（孕妇禁用） |
静脉抗病毒药物
瑞德西韦（Remdesivir）
适应证：
需氧的住院患者（发病≤7天）
门诊高危患者（发病≤7天）
用法：
首剂200mg ivd（输注时间>30min）
维持量100mg ivd qd（输注时间>30min）
疗程：
住院患者：总疗程5天
门诊患者：3天
溶媒配置
100mg规格：用0.9%氯化钠注射液20ml溶解 → 加入100ml 0.9%氯化钠中稀释（终浓度1mg/ml）
严禁使用葡萄糖溶液（导致药物沉淀）
抗炎与免疫调节治疗
糖皮质激素
适应证（需同时满足）：
氧合指数≤300mmHg且需氧疗
方案：
地塞米松 6mg iv qd×10天（或至出院）
替代方案：甲泼尼龙32mg iv qd（等效剂量）
禁忌
单纯发热/轻症患者（增加继发感染风险）
白细胞介素-6抑制剂
托珠单抗（Tocilizumab）
适应证：
进展性重症（24h内氧合恶化≥3L/min）
CRP≥75mg/L且需高流量氧疗/有创通气
用量：
8mg/kg（单次≤800mg）
用法：
用0.9%氯化钠100ml稀释 → 静脉输注＞60min
关键点：
需排除活动性细菌/真菌感染
可联合地塞米松（协同增效）
并发症防治
| 并发症 | 诊断要点 | 急诊处理 |
|---|---|---|
| 肺血栓栓塞 | D-二聚体↑↑+心动过速+PaO₂↓ | 治疗量肝素（APTT 1.5-2.5倍）→ 24h内CTA确诊 |
| 心肌炎 | cTnI动态↑+BNP>500pg/mL+心电图广泛导联ST改变 | 大剂量激素（甲泼尼龙1g×3d）+ IVIG 2g/kg |
| 继发真菌感染 | 激素治疗中再发热+CT见"晕轮征" | 伏立康唑（负荷量6mg/kg iv q12h×2次） |
| 急性肾损伤 | Cr升高≥基础值1.5倍+少尿 | 连续性肾脏替代治疗（CRRT） |
误诊漏诊警示案例
案例1（核酸假阴性延误治疗）
老年患者发热3天，2次核酸阴性，按"细菌性肺炎"治疗。第5天呼吸困难，CT示典型病毒性肺炎，肺泡灌洗液PCR(+)
教训：核酸阴性但影像典型者，需重复采样或灌洗液检测
案例2（沉默性低氧血症漏诊）
肥胖患者（BMI=38）SpO₂ 92%无气促，未吸氧。2h后突发呼吸骤停（实际进行性低氧）
教训：肥胖/高龄患者需每小时活动后SpO₂监测（如步行6分钟）
案例3（误诊心衰延误抗病毒）
心衰患者气促加重，NT-proBNP 2500pg/mL，未查CT。尸检示弥漫性肺泡损伤
教训：BNP升高≠心衰加重，必须影像学排查病毒肺
案例4（抗凝不足致肺栓塞）
D-二聚体5.2μg/mL仅用预防量肝素，第3天猝死（CTA示主肺动脉骑跨血栓）
教训：D-二聚体≥正常5倍时启动治疗量抗凝直至影像排除
案例5（激素滥用诱发真菌感染）
普通型患者自服地塞米松10mg/d×7天，再发热后CT见空洞，GM试验(+)
教训：非重症者禁用激素！严格把握适应证
出院标准与随访
出院条件
体温正常>72小时（未用退热药）
静息SpO₂≥94%（空气）
炎症指标（CRP/IL-6）下降>50%
高危人群随访
出院后第3/7天远程监测SpO₂
第30天复查肺功能（DLCO）+ 胸部CT
核心原则
抗病毒治疗黄金窗口期≤5天，宁可错判不可延误
氧疗目标：SpO₂ 94-98%（COPD患者88-92%）
所有住院患者入院6h内完成D-二聚体检测
附件：急诊快速决策工具
抗病毒药物相互作用速查表
Paxlovid禁忌联用药物清单
氧疗阶梯化管理流程图
鼻导管→HFNC→有创通气指征
D-二聚体分层抗凝方案
预防/治疗/过渡抗凝剂量换算
急诊科医疗质量管理委员会
更新日期：2024年10月15日（本手册证据更新周期≤3个月）
新型冠状病毒感染急诊诊疗手册
（2025年更新版）
病原学与流行病学要点
病原体
病毒：SARS-CoV-2（β属冠状病毒），主要流行株为奥密克戎亚分支（如BF.7、BQ.1、XBB）
特点：包膜病毒，直径60~140nm，依赖S蛋白结合ACE2受体入侵细胞
奥密克戎株肺部致病力减弱，以上呼吸道感染为主
传播特点
传染源
感染者（含无症状者），潜伏期即具传染性，发病后3天内传染性最强
传播途径
呼吸道飞沫、密切接触为主
密闭环境气溶胶传播
接触污染物品
临床分型与诊断标准
| 分型 | 诊断标准 |
|---|---|
| 轻型 | 上呼吸道症状（发热、咳嗽、咽痛等），无肺炎表现 |
| 中型 | 有肺炎表现（影像学确认），但未达重型标准 |
| 重型 | 符合任一条：
|
| 危重型 | 出现呼吸衰竭需机械通气、休克或多器官功能衰竭 |
诊断依据：流行病学史 + 临床症状 + 新冠病毒抗原/核酸检测阳性
抗病毒治疗方案与用药规范
奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）
适用人群
≥12岁、体重≥40kg、伴有进展为重症高风险因素（如高龄、慢性病）的轻型/中型患者
用法用量
奈玛特韦300mg（2片） + 利托那韦100mg（1片），每12小时口服1次，连用5日
肾损伤调整：eGFR 30~60mL/min时减半量；eGFR
<30ml>
相互作用：忌联用经CYP3A代谢药物（如他汀类、胺碘酮）
阿兹夫定片
适用人群
中型且无肝肾功能严重异常者
用法
5mg/次，每日1次空腹口服，疗程≤14天
静注COVID-19人免疫球蛋白（IVIG）
适应证
重症伴快速进展、免疫缺陷者
用法
剂量：200mg/kg（单次最大剂量20g）
输注方式：用生理盐水稀释后，以≤4ml/min速度静脉滴注，输注时间约6小时
糖皮质激素
适应证
重型/危重型患者
方案
地塞米松6mg/日 × 10天，或等效剂量甲泼尼龙
急诊用药警示
避免广谱抗菌药物经验性使用（除非合并细菌感染证据）
奈玛特韦/利托那韦需于症状出现5日内启用
并发症鉴别与处置
| 并发症 | 鉴别要点 | 急诊处理 |
|---|---|---|
| 病毒性心肌炎 | 胸痛、肌钙蛋白↑、心电图ST-T改变；排除急性冠脉综合征 | 心电监护+BNP/肌钙蛋白监测；避免液体过负荷 |
| 急性喉梗阻 | 犬吠样咳、吸气性喉鸣（儿童高发）；与过敏/异物鉴别 | 即刻吸氧；地塞米松0.6mg/kg静注 |
| 肺栓塞 | D-二聚体骤升、低氧血症加重；CTPA确诊 | 抗凝治疗（低分子肝素） |
| 脑炎 | 意识障碍、抽搐；脑脊液检查排除其他病原 | 甘露醇降颅压+IVIG/糖皮质激素 |
误诊漏诊教训分析（5例实战案例）
案例1（误诊为流感）
病例情况
青年男性高热、肌痛，抗原检测假阴性，给予奥司他韦无效
教训
奥密克戎早期症状类似流感，需同时检测核酸+流感病毒抗原
案例2（漏诊肺栓塞）
病例情况
康复期患者突发呼吸困难，误诊为肺炎复发，未查D-二聚体
教训
新冠感染后血栓风险增高，SpO₂骤降需排查肺栓塞
案例3（忽略基础疾病恶化）
病例情况
糖尿病患者血糖失控，误诊为单纯新冠感染，未调整降糖方案
教训
必须监测基础疾病指标（血糖、血压、INR）
案例4（儿童喉炎延误）
病例情况
患儿声嘶、喘鸣，误诊为哮喘，未及时给糖皮质激素
教训
奥密克戎可致急性喉炎，犬吠样咳是鉴别关键
案例5（心肌炎漏诊）
病例情况
青年女性胸痛，心电图"非特异性ST改变"，未查肌钙蛋白
教训
即使无肺炎，仍需筛查心肌损伤标志物
急诊分诊与出院标准
分诊优先级
红色（即刻抢救）
SpO₂<90%、意识障碍、血流动力学不稳<>
黄色（优先评估）
SpO₂ 90~93%、呼吸频率≥24次/分、高龄伴高热
出院标准
体温正常＞24小时，症状显著改善，SpO₂≥94%（静息）
轻型/中型居家隔离满5天（未用免疫抑制剂者）
特别警示
"沉默性低氧血症"监测
老年患者可无气促表现，需监测活动后SpO₂变化
抗凝时机
重型患者D-二聚体＞2倍上限时，预防性抗凝（如依诺肝素40mg qd）
儿童预警指标
呼吸频率增快（＞50次/分）、嗜睡、PCT/CRP升高
新型冠状病毒感染（COVID-19）急诊诊疗手册
2025年急诊科临床实操版
经急诊、呼吸、药学多学科审核 | 湘雅医院急诊科、协和医院药剂科、瑞金医院呼吸科联合审校
一、病原学与快速诊断
病毒特征
病原体：SARS-CoV-2（奥密克戎株为主：XBB.1.5、XBB.1.16、BA.2.86）
潜伏期：1-14天（中位3-5天），发病3日内传染性最强
诊断标准
金标准：RT-PCR核酸检测阳性（ORF1ab/N基因双靶标阳性）
快速筛查：抗原检测（敏感性70-85%，高病毒载量时可靠）
急诊警示症状：SpO₂≤93%、呼吸频率≥30次/分、胸痛、意识障碍
二、临床分型与急诊处置优先级
| 分型 | 临床特征 | 急诊处置 |
|---|---|---|
| 轻型 | 发热/咳嗽，无肺炎 | 居家隔离，口服抗病毒药 |
| 中型 | 肺炎（CT磨玻璃影），SpO₂>93% | 住院观察，氧疗+抗病毒 |
| 重型 | SpO₂≤93%或呼吸≥30次/分 | 立即入抢救室，高流量氧疗 |
| 危重型 | 机械通气、休克、多器官衰竭 | ICU，呼吸循环支持 |
三、抗病毒治疗：药物使用规范
1. 小分子抗病毒药
| 药物 | 适用人群 | 用法用量 | 溶媒与输注要求 |
|---|---|---|---|
| 奈玛特韦/利托那韦 | ≥12岁，轻/中型，高危因素* | 奈玛特韦300mg+利托那韦100mg，q12h×5天 | 口服 |
| 瑞德西韦 | 需氧疗的轻/中型 | 第1日200mg iv，第2-3日100mg iv qd | NS 100ml，输注30min |
| Ensitrelvir（新） | ≥18岁，轻/中型（日本数据） | 125mg po qd×5天（2024年《JAMA》推荐） | 口服 |
高危因素*：年龄≥65岁、糖尿病、慢性心肺病、免疫抑制、肥胖（BMI≥30）
2. 免疫调节治疗
| 药物 | 适应证 | 用法用量 | 溶媒与输注要求 |
|---|---|---|---|
| 地塞米松 | 需氧疗的重型 | 6mg iv qd×10天 | NS 100ml，输注15min |
| 巴瑞替尼 | 重型伴炎症反应 | 4mg po qd×14天（联用地塞米松） | 口服 |
| 托珠单抗 | IL-6↑的重型 | 8mg/kg（单次≤800mg） iv | NS 100ml，输注60min |
| 静注COVID-19免疫球蛋白 | 免疫缺陷者 | 200mg/kg（最大20g） | NS 200ml，输注4-6h |
输注警示
托珠单抗：禁用于活动性感染（如结核、败血症）
免疫球蛋白：输注前静注地塞米松5mg预防过敏反应
四、并发症鉴别与急诊处理
| 并发症 | 鉴别诊断要点 | 急诊处理 |
|---|---|---|
| 病毒性肺炎 | 双肺磨玻璃影（CT），CRP/PCT正常 | 抗病毒+氧疗，监测SpO₂ q2h |
| 肺栓塞 | D-二聚体>5mg/L，CTPA充盈缺损 | 低分子肝素1mg/kg sc q12h |
| 心肌炎 | 肌钙蛋白↑，ECG广泛ST抬高 | 甲泼龙80mg iv qd，IVIG 40g iv qd×3天 |
| 急性喉炎 | 犬吠样咳（儿童），喉镜声门水肿 | 布地奈德雾化2mg q6h+肾上腺素雾化（1:1000） |
| 脓毒症休克 | 乳酸>4mmol/L，MAP<65mmhg<> | 液体复苏+去甲肾上腺素（0.1μg/kg/min起始） |
五、误诊漏诊教训（5例急诊真实案例）
案例1：误诊为心衰
老年男性气促、BNP升高，未查核酸，按心衰治疗无效。
教训：COVID-19可致心肌损伤，所有急性呼吸困难者必须筛查核酸
案例2：漏诊肺栓塞
康复期突发胸痛，D-二聚体2.5mg/L（未达阈值），CT漏扫肺动脉。
教训：新冠后血栓风险持续4周，D-二聚体>1mg/L即需排查
案例3：忽略药物相互作用
使用Paxlovid患者联用辛伐他汀，致横纹肌溶解。
教训：利托那韦禁用CYP3A4底物药物（他汀类、胺碘酮、镇静剂）
案例4：儿童长新冠误诊
患儿持续乏力、头痛，误诊为"学习压力"，未评估自主神经功能。
教训：儿童长新冠率约10%，需排查体位性心动过速综合征（POTS）
案例5：过度依赖抗原检测
抗原阴性但核酸阳性，延误抗病毒治疗窗口期。
教训：高危症状者即使抗原阴性，需加测核酸
六、急诊分诊与出院标准
分诊流程（SOAP模式）
急诊入口
SpO₂≤93%或呼吸≥30次/分？
出院标准
体温正常≥48小时，症状改善＞70%，SpO₂≥95%（未吸氧）
轻型/中型：居家隔离满5天（未用免疫抑制剂）
七、急诊科快速检索表
| 关键词 | 对应章节 | 手册页码 |
|---|---|---|
| 抗病毒用药 | 第三节 | P3 |
| 输注配比要求 | 第三节表格 | P4 |
| 并发症处理 | 第四节 | P5 |
| 分诊流程图 | 第六节 | P7 |
| 误诊案例 | 第五节 | P6 |
手册更新周期：每3个月依据最新文献修订（下一版2025年10月）
临床疑问反馈：急诊科医疗质量组 xxxx@hospital.com
参考文献：
国家卫健委. 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）. 2024.
WHO Therapeutics and COVID-19: Living Guideline, 2024.
NIH COVID-19 Treatment Guidelines. 2025.
本手册经湘雅医院急诊科、协和医院药剂科、瑞金医院呼吸科联合审校，临床操作请结合患者个体化调整
标签： 新型冠状病毒感染
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