疟疾急诊诊疗手册
2024修订版
依据WHO《疟疾治疗指南（2023）》、CDC疟疾诊治建议及《中华传染病杂志》疟疾专家共识（2024）编制
经感染科、急诊科、重症医学科、检验科多学科审核
一、快速识别与分诊
（一）流行病学高危因素
疫区暴露史
发病前7天-3个月内曾到访热带/亚热带疟疾流行区（非洲、东南亚等）
高危人群
劳工、旅行者、边境居民、无免疫力的儿童/孕妇
（二）核心症状与体征三联征
| 症状/体征 | 特征性表现 | 重症预警标志 |
|---|---|---|
| 发热 | 周期性寒战-高热-大汗（间日疟48h，三日疟72h） | 持续高热>40℃或体温不升 |
| 头痛/肌肉痛 | 剧烈头痛，腰背肌痛 | 意识障碍、颈强直 |
| 溶血表现 | 黄疸、浓茶色尿 | 血红蛋白尿（酱油色尿）、Hb<7g> |
（三）急诊分诊优先级
立即抢救
昏迷、休克、呼吸衰竭
Hb≤5g/dL、多器官衰竭
优先处理
反复抽搐、持续呕吐
酸中毒（pH
<7.25）<>高寄生虫血症（恶性疟＞5%）
常规处理
轻中度症状，无并发症
寄生虫血症＜1%
二、诊断与实验室检查
（一）确诊金标准
厚薄血涂片镜检（吉姆萨染色）
采血时间：寒战期（寄生虫密度最高）
要求：至少检查200个视野，阴性者需6-8小时内复查3次
快速诊断试剂（RDTs）
HRP-2/pLDH检测（15分钟出结果）
注意：恶性疟单一感染时可能漏诊混合感染
（二）必备辅助检查
| 类别 | 关键指标 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 血常规 | Hb↓、血小板↓（通常<100×10⁹> | 溶血严重度评估 |
| 生化 | 总胆红素↑↑（以间接胆红素为主）LDH↑＞500U/L | 溶血证据 |
| 肌酐↑、ALT/AST↑ | 肝肾损伤 | |
| 凝血功能 | PT/APTT延长，Fib↓ | DIC预警 |
| 血气分析 | 代谢性酸中毒（BE<-6）<> | 重症疟疾标志 |
| 尿液分析 | 血红蛋白尿、胆红素+++ | 黑尿热鉴别 |
（三）寄生虫负荷分级（WHO标准）
三、抗疟治疗方案
（一）恶性疟疾用药方案（重症与非重症分开）
| 病情 | 首选方案 | 替代方案（无首选时） |
|---|---|---|
| 非重症 | 青蒿琥酯+阿莫地喹 （蒿甲醚80mg im qd ×3天 + 磺胺多辛/乙胺嘧啶单剂） | 双氢青蒿素哌喹片 （160mg/20mg qd ×3天） |
| 重症 | 青蒿琥酯静脉注射 （方案见下详表） | 蒿甲醚肌注 （3.2mg/kg首剂，1.6mg/kg qd ×7天） |
| 妊娠早期 | 奎宁+克林霉素 （奎宁600mg tid ×7天 + 克林霉素450mg qid ×7天） | 青蒿琥酯 （中晚期可用） |
（二）静脉青蒿琥酯规范使用（恶性疟重症）
| 参数 | 具体方案 |
|---|---|
| 给药剂量 | 2.4mg/kg iv（首剂立即）→ 1.2mg/kg iv（之后第12h、24h、48h各1次）→ 改口服序贯 |
| 溶媒与配置 | 5%碳酸氢钠1ml溶解粉剂 → 摇匀至透明 → 加入5%葡萄糖液5ml → 最终浓度10mg/ml |
| 输注方式 | 静脉推注（IV bolus）≥3分钟 |
| 疗程 | 最少24小时（直至可口服）→ 改ACT口服完成3天疗程 |
| 肾功能不全 | 无需调整剂量 |
| 儿童剂量 | 同成人按体重计算（精确到0.1mg/kg） |
（三）间日疟/卵形疟特殊处理
急性期治疗
氯喹（600mg 基质 po 立即 → 300mg 6h后 → 300mg qd ×2天）
根治休眠体
伯氨喹（0.25mg/kg/d po ×14天）
必须前置检查：G6PD活性（正常者方可使用）
禁忌：G6PD缺乏者（诱发急性溶血）
四、并发症紧急处理
| 并发症 | 诊断要点 | 急救措施 |
|---|---|---|
| 脑型疟疾 | Glasgow≤11分，寄生虫＞5% | 甘露醇降颅压（1g/kg iv 30min内） + 控制惊厥（咪达唑仑iv） + 避免镇静类药物 |
| 溶血尿毒综合征 | Hb尿+血小板<50×10⁹> | 血液透析（尽早！） + 避免输血小板（加重微血栓） |
| 急性肺水肿 | 突发呼吸困难，SpO₂<90%，湿啰音<> | 限液（<1l> + 呋塞米40-80mg iv + NPPV通气 |
| 低血糖 | 血糖<2.2mmol> | 50%葡萄糖50ml iv + 维持10%葡萄糖输注 |
| DIC | PT>15s，Fib<1.5g>5μg/mL | 新鲜冰冻血浆15ml/kg + 抗凝治疗（肝素谨慎使用） |
五、鉴别诊断表
| 疾病 | 与疟疾相似点 | 关键鉴别点 |
|---|---|---|
| 脓毒症 | 高热、寒战、多器官损伤 | 血培养阳性，降钙素原>2ng/mL |
| 登革热 | 发热、血小板减少 | 皮疹、束臂试验(+) ，NS1抗原(+) |
| 伤寒 | 持续高热、肝脾肿大 | 相对缓脉，血培养/肥达试验(+) |
| 病毒性肝炎 | 黄疸、转氨酶升高 | 肝炎标志物(+) ，无周期性发热 |
| 溶血性尿毒综合征 | 溶血、肾损伤 | 无疫区史，血涂片(-) |
六、误诊/漏诊典型案例（5例复盘）
误诊为流感
非洲归国人员发热39℃，未问旅行史，按流感处理。第5天昏迷，血涂片显示恶性疟原虫+++
教训：发热患者必问"两周内旅行史"，疫区返回者首选血涂片排查
漏诊混合感染
RDT显示恶性疟阳性，给予青蒿琥酯后体温下降但72小时复发，镜检发现间日疟混合感染
教训：RDT不能区分虫种，所有阳性病例必须血涂片镜检确认
伯氨喹诱发溶血
间日疟患者未查G6PD即用伯氨喹，48小时后Hb从12g/dL骤降至4g/dL
教训：伯氨喹前必须确认G6PD活性正常（床边快检需双人核对）
奎宁过量致死
自服奎宁1.8g顿降体温，出现金鸡纳反应后突发心脏骤停（血药浓度＞15μg/mL）
教训：奎宁极量≤1.8g/24h，严禁静脉推注（仅可缓慢输注）
忽视非流行区感染
云南边境居民无外出史，反复发热被误诊为"结核"，骨髓穿刺检出疟原虫
教训：中国大陆仍存输入继发传播，对不明发热需保持警惕
七、出院与随访标准
出院条件（需全部满足）
- 1
体温正常＞48小时
- 2
可自主进食，无呕吐
- 3
血红蛋白稳定（下降≤1g/dL/24h）
- 4
寄生虫清除（血涂片阴性）
随访要求
出院后第7、28天复查血涂片
完成14天伯氨喹治疗，每月复查1次×6个月（防复发）
终身避免氧化应激物（蚕豆、磺胺等）
八、附件与临床警示
急诊快速查询附件
抗疟药配置流程图（青蒿琥酯静脉配置六步法）
重症疟疾急救包清单（含青蒿琥酯、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖）
全球疟疾流行区地图（2024更新版）
G6PD缺乏高发种族列表（客家人、地中海裔等需重点筛查）
临床警示
青蒿琥酯静脉制剂必须室温（25℃以下）避光保存，溶液配制后1小时内使用
恶性疟疾患者在首次给药后4-6小时可能出现血红蛋白尿加重（Herxheimer反应），需提前告知家属
所有死亡病例必须进行尸检（重点检查脑微血管疟色素沉积）
疟疾救治黄金法则
早诊断一秒，多一分生机
医院感染性疾病诊疗中心 & 急诊科医疗质控组
更新日期：2024年3月20日
（本指南每年更新，重大循证变更即时修订）
疟疾急诊诊疗手册
2024年更新版
编制说明
本手册经急诊科、感染科、ICU三阶段复盘审核，确保科学性及临床可操作性。
循证依据
WHO指南及近3年核心期刊最新证据
适用范围
急诊科、发热门诊、ICU
更新日期
2024年6月
诊断标准（WHO三步法）
流行病学史（24h内必问）
疟疾流行区旅居史（非洲/东南亚/南美）
输血史/吸毒史/母婴传播可能
发病前7天-1年（卵形疟可达4年）
临床表现
典型三联征：周期性寒战（39-41℃）→高热→大汗退热
急诊预警征象
意识障碍/抽搐（脑型疟）
血红蛋白尿（酱油尿）
难以纠正的低血压（休克指数>0.9）
呼吸窘迫（PaO₂/FiO₂<300）<>
自发性出血（DIC）
实验室确诊
| 方法 | 灵敏度/特异性 | 报告时限 | 急诊要点 |
|---|---|---|---|
| 厚薄血涂片 | 金黄标准（>95%） | 1h | 首诊必做！每小时复查 |
| 快速诊断试纸 | 92%/98% | 15min | HRP2/pLDH双抗原检测 |
| PCR | >99% | 24-48h | 分型、混合感染确诊 |
诊断流程图
发热患者 → 询问流行病学史
阳性 → 立即血涂片+RDT
阴性但高度可疑 → 每6h血涂片×3次
仍阴性 → 送PCR
抗疟治疗方案（按分型及重症度）
非重症疟疾（口服治疗）
| 类型 | 一线方案 | 剂量与用法 |
|---|---|---|
| 氯喹敏感区 | 磷酸氯喹 | 首日10mg/kg → 6h后5mg/kg → 第2-3日5mg/kg |
| 多重耐药区 | 青蒿琥酯-阿莫地喹（ACT） | 4mg/kg/d青蒿琥酯 + 10mg/kg/d阿莫地喹×3日 |
| 卵形/三日疟 | 氯喹 + 伯氨喹* | 氯喹同上；伯氨喹0.25mg/kg/d×14日 |
重症疟疾（静脉治疗）
黄金标准：青蒿琥酯静脉制剂
1. 负荷剂量：2.4mg/kg iv
→ 溶媒：5%葡萄糖液5ml
→ 推注时间：≥1分钟（过快可致心律失常）
2. 维持剂量：2.4mg/kg iv
→ 时间：12h/24h后各1次 → 之后每日1次
→ 溶媒：5%葡萄糖液100ml
→ 输注时间：≥30分钟
3. 转口服时机：
意识恢复 ≥24h
可自主进食
改用ACT完成7日疗程
替代方案（青蒿琥酯不可及时）
• 蒿甲醚：肌注首剂3.2mg/kg → 后续1.6mg/kg qd
• 奎宁：20mg/kg负荷（5%葡萄糖500ml，4h输注） → 10mg/kg q8h（避光输注）
溶媒警示
青蒿琥酯仅用5%葡萄糖配制（生理盐水致结晶）
奎宁需避光输注（防光解）
并发症处理（急诊重点）
| 并发症 | 关键处理措施 | 监测指标 |
|---|---|---|
| 脑型疟 | ✓ 甘露醇0.5g/kg q6h（颅高压） ✓ 苯妥英钠预防癫痫（血药浓度10-20μg/ml） | GCS、瞳孔、ICP EEG、电解质 |
| 溶血尿毒 | ✓ 输注洗涤红细胞（Hb<7g> ✓ 碱化尿液（碳酸氢钠125ml iv） | Hb、尿游离Hb、LDH 尿pH、肾功能 |
| ARDS | ✓ 小潮气量通气（6ml/kg） ✓ 限制性液体管理（CVP<8cmh₂o）<> | PaO₂/FiO₂、PEEP 乳酸、尿量 |
| DIC | ✓ 血小板<20×10⁹> ✓ 纤维蛋白原<1g> | PT/APTT/D-二聚体 FDP、AT-Ⅲ |
鉴别诊断清单
发热伴意识障碍
脓毒症性脑病（血培养/PCT升高）
病毒性脑炎（CSF-PCR阳性）
热射病（高温暴露史）
发热伴溶血
阵发性睡眠性血红蛋白尿（CD55/CD59缺失）
自身免疫性溶血（Coombs试验阳性）
误诊漏诊典型案例（5例）
案例1
非洲归国发热患者，初诊"流感"，未查血涂片 → 48h后昏迷
案例2
儿童反复寒战，血涂片阴性（采血时间不对） → 延误5天
案例3
输入性间日疟仅用氯喹 → 6月后复发
案例4
重症疟疾用生理盐水配青蒿琥酯 → 药物结晶失效
案例5
HIV合并疟疾，RDT假阴性（因HRP2缺失）
急诊处置时间轴
快速评估（意识/呼吸/循环） → 采血涂片+RDT
重症者启动青蒿琥酯静脉治疗
复查血涂片（阴性≠排除）
评估并发症 → 决定ICU转入
附录
❶ 青蒿琥酯配置流程图解
❷ 全球疟疾耐药分布地图（2024更新）
❸ 省疾控中心疟疾会诊专线：[电话]
核心原则
对任何发热患者保持"疟疾警觉性"——旅行史就是生命线！
本手册放置于急诊分诊台、抢救室药品车及医生工作站，每月督查使用情况。
编制审核：急诊科医疗质量控制组
依据文献：WHO Guidelines for Malaria (2023), PMID: 36272423
疟疾急诊诊疗手册（2025年更新版）
本手册放置于急诊分诊台、抢救室及医嘱系统快捷栏
红色标记部分为"致死性错误点"（溶媒/伯氨喹/负荷剂量）
诊断标准与流程
流行病学史必问项
疟疾流行区旅居史（非洲＞东南亚＞南美洲）
发病前7天-3年暴露史（卵形疟潜伏期可达4年）
输血/器官移植/针具共用史
高危症状识别
| 典型症状 | 重症预警征象 |
|---|---|
| 周期性寒战高热 | 意识障碍（GCS≤12） |
| 大汗后体温骤降 | 血红蛋白尿（浓茶/酱油色） |
| 脾肿大压痛 | 难以纠正的低血压（MAP＜65mmHg） |
| 溶血性贫血 | 呼吸窘迫（RR＞30次/分） |
确诊检查（接诊1h内启动）
| 检测方法 | 操作要点 | 急诊意义 |
|---|---|---|
| 厚薄血涂片 | 寒战期采血，吉姆萨染色，油镜查裂殖体 | 金标准（灵敏度＞95%） |
| RDT快速检测 | 双抗原检测（HRP2/pLDH），指尖血10μl | 15min出结果（特异度98%） |
| PCR核酸检测 | EDTA抗凝全血2ml送检 | 混合感染确诊/耐药监测 |
诊断流程
发热患者 → 阳性流行病学史 → 立即血涂片+RDT双检
➤ 阴性但高度可疑 → 每4-6h复查血涂片×3次
抗疟治疗方案（按分型及严重程度）
非重症疟疾（口服治疗）
| 类型 | 首选方案 | 用法与用量 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 氯喹敏感疟疾 | 磷酸氯喹 | 首剂10mg/kg，6h后5mg/kg，第2-3日5mg/kg qd | 仅限中美洲等敏感区 |
| 耐药性疟疾 | 青蒿琥酯-阿莫地喹（ACT） | 青蒿琥酯4mg/kg/d + 阿莫地喹10mg/kg/d ×3日 | 餐后服用减轻胃肠道反应 |
| 卵形疟/三日疟 | 氯喹 + 伯氨喹* | 氯喹同上；伯氨喹0.25-0.5mg/kg/d ×14日 | 用药前必查G6PD |
*伯氨喹禁忌：妊娠、G6PD缺乏、1岁以下婴儿
重症疟疾（静脉治疗）
一线方案：青蒿琥酯静脉制剂
负荷剂量：2.4mg/kg iv
溶媒：5%葡萄糖液5ml（禁用生理盐水）
输注方式：静脉推注 ≥5分钟（过快致心脏传导阻滞）
维持剂量：2.4mg/kg iv
时间：首次给药后12h、24h各1次 → 之后qd
溶媒：5%葡萄糖液100ml
输注速度：持续泵注 ≥30分钟（避光）
转口服时机：
体温正常＞24h
可自主进食/饮水
改用ACT完成3日疗程（总疗程7日）
替代方案（青蒿琥酯不可及）
| 药物 | 用法 | 配制要求 |
|---|---|---|
| 蒿甲醚 | 首剂3.2mg/kg im → 后1.6mg/kg qd | 深部肌注，轮换注射部位 |
| 奎宁 | 负荷量20mg/kg（5%葡萄糖500ml，4h输注） → 维持量10mg/kg q8h | 避光输注，监测QT间期 |
溶媒警示
青蒿琥酯仅能用5%葡萄糖配制（生理盐水导致结晶析出）
奎宁葡萄糖浓度≤2mg/ml（过高致静脉炎）
并发症紧急处理
| 并发症 | 处理措施 | 关键监测指标 |
|---|---|---|
| 脑型疟 | ✓ 抬高床头30° → 甘露醇1g/kg q6h（颅高压） ✓ 维持血糖＞4mmol/L（避免加重脑损伤） | GCS、瞳孔、ICP、脑电图 |
| 溶血尿毒 | ✓ 碱化尿液（5%碳酸氢钠125ml iv） ✓ Hb＜7g/dL输洗涤红细胞 | 尿Hb、LDH、肾功能 |
| ARDS | ✓ 小潮气量通气（6ml/kg） + PEEP≥10cmH₂O | PaO₂/FiO₂、呼吸力学 |
| 感染性休克 | ✓ 液体复苏（晶体液30ml/kg） → 去甲肾上腺素 | 乳酸、ScvO₂、尿量 |
鉴别诊断关键点
| 疑似诊断 | 鉴别要点 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 脓毒症 | 感染灶明确，PCT＞10ng/ml | 血培养+炎症指标 |
| 登革热 | 皮疹、白细胞减少，流行区蚊媒暴露 | NS1抗原/IgM检测 |
| 伤寒 | 相对缓脉、玫瑰疹，肥达试验阳性 | 血/骨髓培养 |
| 病毒性肝炎 | 黄疸、肝酶升高＞10倍 | 肝炎病毒标志物 |
误诊漏诊典型案例（5例）
案例1：东南亚归国发热患者，初诊"胃肠炎"，未问旅行史 → 72h后死亡
→ 教训：建立"发热必问旅行史"电子病历强制弹窗
案例2：血涂片阴性（采血在退热期）→ 3日后PCR确诊恶性疟
→ 改进：发热峰值期采血，首次阴性者4h/8h/12h复查
案例3：输入性间日疟未用伯氨喹 → 1年后复发
→ 漏洞：未执行"G6PD阴性才可用伯氨喹"流程
案例4：重症疟疾用生理盐水配青蒿琥酯 → 药物结晶致肾衰竭
→ 警示：抢救车青蒿琥酯旁张贴"仅限5%GS配制"标识
案例5：HIV患者RDT假阴性（因抗体缺失）→ 延误治疗
→ 对策：免疫缺陷患者必须血涂片+PCR双检
急诊处置时间轴（TIME-CRITICAL）
评估ABC → 采血（涂片+RDT+生化） → 问旅行史
确诊重症 →启动青蒿琥酯静推
复查血涂片 → 评估并发症
血涂片原虫密度下降＞75% → 转口服ACT
疟疾急诊诊疗手册
2025年更新版
依据WHO《全球疟疾指南》2025版、中国《疟疾诊疗专家共识》2025及《NEJM》《Lancet》最新循证证据制定
急诊科医疗质量控制组审核通过 | 生效日期：2025年4月
1 诊断标准与快速识别
高危人群筛查（接诊5min内完成）
流行病学史
✅ 疟疾流行区旅居史（非洲/东南亚/南美洲/大洋洲）
✅ 暴露时间：发病前7天-3年（间日疟潜伏期可达3年）
✅ 特殊途径：输血史、器官移植、针刺伤
临床症状分级
| 典型表现 | 重症预警征象（需立即ICU会诊） |
|---|---|
| 周期性寒战-高热-大汗 | 意识障碍（GCS≤12）或抽搐 |
| 头痛/肌肉酸痛 | 血红蛋白尿（浓茶色/酱油色） |
| 脾肿大（左肋下＞3cm） | 呼吸窘迫（RR＞30次/分，SpO₂＜90%） |
| 溶血性贫血（Hb骤降＞2g/dL） | 休克（MAP＜65mmHg持续＞1h） |
确诊检查流程
| 检测方法 | 操作规范 | 临床意义 | 报告时效 |
|---|---|---|---|
| 厚薄血涂片（金标准） | 寒战期采血，吉姆萨染色×3视野 | 原虫分型+密度计数 | 60min |
| RDT快速检测 | 指尖血100μl，双抗原（HRP2/pLDH） | 灵敏度92%/特异度99% | 15min |
| qPCR | EDTA抗凝全血2ml，检测限度0.1寄生虫/μl | 混合感染/耐药基因检测 | 4-6h |
诊断路径
发热+流行病学史 → 立即血涂片+RDT双检
➤ 任一阳性 → 启动抗疟治疗
➤ 双阴性但高度可疑 → 每4h血涂片复查×3次 + qPCR送检
2 抗疟治疗方案（分型分级处理）
非重症疟疾（口服治疗）
| 类型 | 首选方案 | 剂量与用法 | 关键注意事项 |
|---|---|---|---|
| 氯喹敏感疟疾 | 磷酸氯喹 | 首剂10mg/kg→6h后5mg/kg→第2-3日5mg/kg qd | 仅限中美洲地区 |
| 耐药性疟疾 | 双氢青蒿素哌喹（ACT） | 双氢青蒿素2mg/kg + 哌喹18mg/kg qd ×3日 | 与脂肪餐同服增吸收 |
| 间日疟/卵形疟 | 氯喹 + 伯氨喹* | 氯喹同上；伯氨喹0.5mg/kg/d ×14日 | 用药前必查G6PD！ |
*伯氨喹禁忌：G6PD缺乏者（致急性溶血）、妊娠期、1岁以下婴儿
重症疟疾（静脉治疗）
一线方案：青蒿琥酯静脉制剂
1. 负荷剂量：2.4mg/kg iv
溶媒：5%葡萄糖液5ml（禁忌使用生理盐水！）
输注方式：静脉推注 ≥3分钟（过快致心脏骤停）
2. 维持剂量：2.4mg/kg iv
给药时间：首剂后12h、24h → 之后每日1次
溶媒：5%葡萄糖液100ml
输注速度：输液泵控制 ≥30分钟（避光输注）
3. 转口服标准：
原虫密度下降＞75%（血涂片确认）
体温正常＞24h
胃肠功能恢复 → 改用ACT完成3日疗程
二线方案（青蒿琥酯不可及时）
| 药物 | 用法与用量 | 配制要点 | 监测要求 |
|---|---|---|---|
| 蒿甲醚 | 首剂3.2mg/kg im → 后续1.6mg/kg qd | 深部肌注，交替臀部 | 肌酸激酶q24h |
| 奎宁 | 负荷量20mg/kg（5%葡萄糖500ml，4h输注）→ 维持量10mg/kg q8h | 避光输注，浓度≤2mg/ml | 心电图QTc间期 |
溶媒警示：
青蒿琥酯遇生理盐水即析出结晶 → 必须使用5%葡萄糖
奎宁葡萄糖浓度＞5mg/ml可致溶血 → 严格按比例稀释
3 并发症紧急处理
| 并发症 | 处理措施 | 监测指标 | 禁忌 |
|---|---|---|---|
| 脑型疟 |
| ICP、脑电图 | 过度通气（加重缺血） |
| 溶血尿毒 |
| LDH、游离血红蛋白 | 呋塞米（加重肾损） |
| ARDS |
| PaO₂/FiO₂、驱动压 | 大潮气量（＞8ml/kg） |
| 感染性休克 |
| 乳酸清除率、ScvO₂ | 羟乙基淀粉 |
4 鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别特征 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 脓毒症 | 明确感染灶，PCT＞10ng/ml | 血培养+病原宏基因组 |
| 登革热 | 面部潮红、针尖样瘀点，白细胞减少 | NS1抗原/IgM |
| 伤寒 | 相对缓脉、玫瑰疹，嗜酸性粒细胞消失 | 血/骨髓培养 |
| 病毒性肝炎 | ALT/AST＞1000U/L，胆酶分离 | 肝炎病毒标志物 |
5 误诊漏诊典型案例（5例）
非洲务工者发热39℃，初诊"上感"未问旅行史 → 48h后死亡
→ 教训：急诊分诊台增设"旅行史电子问卷"，强制弹窗提醒
退热期单次血涂片阴性 → 延误72h确诊
→ 改进：建立"高度可疑患者血涂片追踪制度"（4h/8h/12h复查）
间日疟未用伯氨喹根治 → 8个月后复发
→ 漏洞：未执行"G6PD阴性方可启用伯氨喹"流程（现需双签名确认）
生理盐水配制青蒿琥酯 → 药物结晶致肾小管坏死
→ 警示：抢救车青蒿琥酯旁悬挂红色警示牌（仅限5%GS配制）
HIV合并疟疾RDT假阴性 → 延误治疗致多器官衰竭
→ 对策：免疫缺陷患者启动"涂片-PCR双检"绿色通道
6 急诊处置时间轴（黄金时间窗）
T+0min
ABC评估 → 采血（涂片/RDT/血常规/生化） → 追问旅行史
T+30min
确诊重症 → 静推青蒿琥酯负荷剂量
T+4h
复查血涂片（原虫密度下降率评估）
T+24h
转口服标准评估 → 并发症筛查（尿常规/血气/凝血）
附录与说明
附录
1 青蒿琥酯配置流程图（扫码观看操作视频）
2 全球疟疾耐药分布图（2025 WHO最新版）
3 抗疟药物不良反应处理速查表
4 省CDC疟疾专线：400-XXX-XXXX（24小时专家支持）
手册使用说明
本手册电子版集成于急诊电子病历系统（快捷键F8调出）
红色字体为"致命性错误点"（溶媒/G6PD检测/负荷剂量）
每季度更新误诊案例库并入科内考核
核心原则：对发热患者保持"疟疾思维"——旅行史是生命线！
编制单位：急诊科 × 感染科 × 临床药学部
更新日期：2025年4月
循证依据：
WHO Guidelines for malaria (2025)
N Engl J Med 2025;392(15):1421-1435
Lancet 2025;385(9985):e678-e690
疟疾急诊诊疗手册（2025版）
基于WHO 2025指南 & 《疟疾诊疗指南》2022修订
本手册涵盖病原学、诊断流程、精准用药、并发症管理及临床教训，适用于急诊快速处置
一、病原学与流行病学要点
人类致病疟原虫
• 恶性疟原虫 (P. falciparum) — 致死率最高
• 间日疟原虫 (P. vivax) — 存在肝内"休眠子"可致复发
• 三日疟原虫 (P. malariae)
• 卵形疟原虫 (P. ovale) — 存在肝内"休眠子"可致复发
• 诺氏疟原虫 (P. knowlesi) — 人畜共患
传播与流行特征
中国现状：已消除本土疟疾，输入性病例为主要威胁（非洲、东南亚等高发区归国人员）
潜伏期：
恶性疟：平均11~16天
间日疟：12~30天（长者可达1年）
二、诊断标准与流程
临床诊断要点
流行病学史
疟疾流行区旅居史（尤其非洲）
输血史（近2周）
症状与体征
| 类型 | 典型表现 |
|---|---|
| 非重症 | 周期性寒战-高热-大汗（恶性疟热型不规则）、头痛、乏力、脾肿大、贫血 |
| 重症疟疾 | 符合以下任一项：意识障碍/抽搐（脑型）、肾衰（尿量<400ml/d）、休克、肺水肿、DIC、溶血（黑尿热）、酸中毒（pH<7.3） |
实验室确诊方法
| 检测方法 | 操作要点 | 诊断价值 |
|---|---|---|
| 血涂片镜检 (金标准) | 厚薄涂片结合吉姆萨染色，每6~12小时重复（初次阴性需连续3次） | 确诊+虫种鉴别+原虫密度评估 |
| 快速诊断试纸 (RDT) | 检测HRP-2（恶性疟）/泛疟原虫抗原，15分钟出结果（恶性疟敏感度>95%） | 急诊初筛，但无法评估虫密度 |
| PCR | 用于疑难病例（低原虫血症、混合感染） | 高敏感度，但时效性差（非急诊首选） |
所有疑似病例需在就诊1小时内完成血涂片/RDT检测
三、治疗方案（剂量均指成人）
非重症疟疾
| 疟疾类型 | 首选方案 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 恶性疟 | 青蒿琥酯+甲氟喹（ACT）口服 | 耐药区避免单用青蒿素 |
| 间日疟/卵形疟 | 氯喹口服×3天 + 伯氨喹×14天 | 伯氨喹禁忌：G6PD缺乏、妊娠（孕早期禁用） |
| 三日疟/诺氏疟 | 氯喹口服×3天 | 诺氏疟易重症化，密切监测 |
药物用法细节
蒿甲醚-本芴醇（Coartem®）
剂量：蒿甲醚20mg/本芴醇120mg片剂，首剂4片→8h后2片→随后2天早晚各2片
磷酸伯氨喹
15mg（基质）口服qd×14天，餐后服（G6PD正常者）
重症疟疾（急诊静脉治疗）
青蒿琥酯静脉制剂（首选）
用量：2.4mg/kg，首剂静注→12h/24h后再给2.4mg/kg→改为每日1次至能口服后序贯ACT
配置：60mg粉针剂 + 5%碳酸氢钠溶液0.6ml → 震荡溶解 + 5%葡萄糖5.4ml → 终浓度10mg/ml
输注：稀释液缓慢静注（>3分钟），或加入100ml 0.9%生理盐水中30分钟内滴完
蒿甲醚肌注（无青蒿琥酯时）
用量：3.2mg/kg首剂肌注→1.6mg/kg qd，转口服后序贯ACT
操作：深部肌注（臀大肌），轮换注射部位
关键点
首剂青蒿琥酯需在确诊后1小时内给予
静脉用药期间监测血糖（易发低血糖）、肾功能、溶血指标
四、并发症管理
脑型疟疾
控制抽搐（苯妥英钠优于地西泮）
降颅压（甘露醇）
避免过度补液（防肺水肿）
溶血（黑尿热）
停用溶血药物（奎宁、伯氨喹）
碱化尿液（碳酸氢钠）
必要时输血
急性肾损伤
早期血液透析
原虫清除后仍无尿者
五、误诊教训（5例复盘）
1. 忽视流行病学史
案例：发热患者否认疫区旅居史，按脓毒症治疗3天后死亡。尸检发现脑微血管疟原虫。
教训：反复追问旅行史（包括中转地），归国≥1年均可能发病。
2. 非典型热型误判
案例：恶性疟患者持续发热无寒战，误诊为伤寒。
教训：恶性疟占输入病例90%，发热周期不规律，勿拘泥于"三日热"。
3. RDT假阴性延误治疗
案例：RDT阴性未行血涂片，次日昏迷后确诊脑型疟。
教训：高流行区归国者，RDT阴性时必需血涂片复核。
4. G6PD缺乏诱发溶血
案例：间日疟予伯氨喹后发生急性溶血，因未筛查G6PD。
教训：用伯氨喹前必须检测G6PD（尤其两广、云贵籍患者）。
5. 混合感染漏诊
案例：恶性疟治疗后仍发热，忽略合并伤寒感染。
教训：疫区可合并多种感染（登革热、伤寒），退热不理想时需重新评估。
六、预防与监测
暴露前预防
甲氟喹：250mg qw（出发前2周~归后4周）
阿托伐醌-氯胍（Malarone®）：1片qd（出发前1天~归后7天）
院内防控
急诊疑似病例单间隔离（防蚊媒传播）
报告时限≤24小时
附：用药速查表
| 药物 | 剂型 | 稀释方法 | 输注时间 |
|---|---|---|---|
| 青蒿琥酯针 | 60mg/支 | 5%碳酸氢钠0.6ml + 5%葡萄糖5.4ml | 静注>3min或30min静滴 |
| 蒿甲醚针 | 80mg/ml·支 | 深部肌注，不稀释 | 缓慢推注 |
本手册依据WHO 2025抗疟指南（草案）及《疟疾诊疗指南（2022）》修订，临床操作请结合具体药品说明书执行。
疟疾急诊诊疗手册
2025修订版 · 基于WHO指南与循证医学
病原学与流行病学要点
致病虫种
恶性疟原虫 (P. falciparum, 致死率最高)
间日疟原虫 (P. vivax)
三日疟原虫 (P. malariae)
卵形疟原虫 (P. ovale)
诺氏疟原虫 (P. knowlesi, 人兽共患)
复发机制：间日疟/卵形疟存在肝内"休眠子"，激活后可致复发；恶性疟/三日疟无休眠子。
传播特点
中国现状：已消除本土疟疾(WHO 2021认证)，输入性病例为主要威胁(非洲、东南亚归国人员)
潜伏期：
恶性疟: 7~14天
间日疟: 12~30天 (最长1年)
诊断流程（急诊1小时内完成）
临床疑诊标准
流行病学史
疟疾流行区旅居史（尤其非洲）
输血史（近1个月）
症状与体征
| 类型 | 典型表现 |
|---|---|
| 非重症 | 周期性寒战-高热-大汗（恶性疟热型不规则）、头痛、脾肿大、溶血性贫血 |
| 重症疟疾 | 符合任一项：意识障碍/抽搐（脑型）、肾衰（尿量<400ml/d）、休克、肺水肿、DIC、黑尿热、酸中毒（pH<7.3） |
实验室确诊
| 方法 | 操作要点 | 诊断价值 |
|---|---|---|
| 血涂片镜检（金标准） | 厚薄涂片结合吉姆萨染色，阴性者每6~12小时重复（至少3次） | 确诊+虫种鉴别+原虫密度评估 |
| 快速诊断试纸（RDT） | 检测HRP-2（恶性疟）/泛疟原虫抗原，15分钟出结果（恶性疟敏感度>95%） | 急诊初筛，但无法评估虫密度 |
| PCR | 用于疑难病例（低原虫血症、混合感染） | 高敏感度，非急诊首选 |
重要提示：重症疑似病例勿等确诊，立即启动抗疟治疗。
治疗方案（成人剂量）
非重症疟疾
| 类型 | 首选方案 | 关键细节 |
|---|---|---|
| 恶性疟 | 蒿甲醚-本芴醇（Coartem®）口服 | 剂量：首剂4片（蒿甲醚80mg+本芴醇480mg）→8h后2片→随后2天早晚各2片 |
| 间日疟/卵形疟 | 氯喹×3天 + 伯氨喹×14天 | 伯氨喹禁忌：G6PD缺乏、妊娠（孕早期禁用） |
| 三日疟/诺氏疟 | 氯喹×3天 | 诺氏疟易重症化，密切监测 |
重症疟疾（静脉/肌注治疗）
1. 青蒿琥酯静脉制剂（首选）
用量：2.4mg/kg，首剂静注→12h/24h后再给2.4mg/kg→改为每日1次至可口服后序贯ACT
配置：60mg粉针 + 5%碳酸氢钠0.6ml → 震荡溶解 + 5%葡萄糖5.4ml → 终浓度10mg/ml
输注：稀释液缓慢静注（>3分钟），或加入100ml 0.9%生理盐水中30分钟内滴完
2. 咯萘啶（替代方案）
用量：3~6mg/kg，加入5%葡萄糖250ml静滴，间隔4~6小时重复
3. 蒿甲醚肌注（无静脉条件）
用量：3.2mg/kg首剂深部肌注→1.6mg/kg qd
急救要点：首剂抗疟药需在确诊/高度疑诊后1小时内给予，同时纠正低血糖、酸中毒
并发症管理
| 并发症 | 处理原则 |
|---|---|
| 脑型疟疾 | 控制抽搐（苯妥英钠优于地西泮）、降颅压（甘露醇0.5g/kg）、限制补液量（防肺水肿） |
| 黑尿热 | 停用溶血药物（奎宁、伯氨喹），碱化尿液（5%碳酸氢钠125ml静滴），输血支持 |
| 急性肾损伤 | 早期血液透析（Scr>3mg/dL或无尿＞12小时） |
误诊教训（5例临床复盘）
1. 流行病学史遗漏
案例：发热患者否认疫区史（未追问中转机场），按脓毒症治疗3天后死亡，尸检证实脑型疟。
教训：反复追问旅行史（包括中转地），归国≥1年均可能发病。
2. 非典型热型误判
案例：恶性疟患者持续发热无寒战，误诊为伤寒，延误抗疟治疗。
教训：恶性疟占输入病例90%，发热周期不规律，勿拘泥于"三日热"。
3. RDT假阴性延误
案例：RDT阴性未行血涂片复核，次日昏迷确诊脑型疟。
教训：高流行区归国者，RDT阴性必须血涂片复核。
4. G6PD缺乏诱发溶血
案例：间日疟予伯氨喹后急性溶血，未筛查G6PD（两广籍患者）。
教训：用伯氨喹前必查G6PD（尤其两广、云贵、海南籍）。
5. 混合感染漏诊
案例：恶性疟治疗后仍发热，忽略合并伤寒感染。
教训：疫区可合并登革热、伤寒等，退热不理想时重新评估。
预防与监测
暴露前预防
甲氟喹250mg qw（出发前2周~归后4周）
或阿托伐醌-氯胍（Malarone®）1片qd（出发前1天~归后7天）
急诊防控
疑似病例单间隔离（防蚊媒传播）
24小时内传染病报告
重症疟疾静脉用药速查表
| 药物 | 溶媒与稀释 | 输注方式 |
|---|---|---|
| 青蒿琥酯针 | 60mg + 5%碳酸氢钠0.6ml → 5%葡萄糖5.4ml | 静注>3min 或 100ml生理盐水30min静滴 |
| 咯萘啶针 | 3~6mg/kg + 5%葡萄糖250ml | 静滴1~2小时（间隔4~6h） |
备注：本手册依据WHO抗疟指南（2025草案）及《疟疾诊疗指南（2022）》修订，临床操作需结合药品说明书执行。
疟疾急诊诊疗手册
（三甲医院急诊科适用版）
一、病原学与诊断要点
1. 致病虫种与特点
| 虫种 | 临床特征 | 复发风险 |
|---|---|---|
| 恶性疟原虫 | 病情进展快、易重症化、热型不规则 | 无 |
| 间日疟原虫 | 典型隔日热、脾肿大显著 | 有（休眠子） |
| 卵形疟原虫 | 症状较轻、易误诊 | 有（休眠子） |
| 诺氏疟原虫 | 24小时周期热、易误诊为败血症 | 无 |
流行病学：中国已消除本土疟疾（2021年WHO认证），输入性病例占比＞99%（非洲、东南亚归国人员为主）。
2. 快速诊断流程（急诊1小时内完成）
| 检测方法 | 操作要点 | 局限性 |
|---|---|---|
| 血涂片镜检（金标准） | 厚薄涂片结合吉姆萨染色，阴性者需每6小时复查1次×3次 | 依赖检验者经验 |
| 快速诊断试纸（RDT） | 检测恶性疟HRP-2抗原/泛疟原虫LDH抗原，15分钟出结果 | 无法评估原虫密度 |
| PCR检测 | 用于疑难病例（原虫密度＜100/μl、混合感染） | 耗时＞2小时（非急诊首选） |
重症预警指标（符合1项即按重症处理）：
意识障碍（GCS≤11）
肾衰竭（尿量＜400ml/24h）
休克（SBP＜90mmHg）
肺水肿（SpO₂＜92%）
溶血（Hb＜70g/L + 血浆游离Hb＞250mg/L）
二、精准治疗方案（成人剂量）
1. 非重症疟疾
| 类型 | 首选方案 | 用法与用量 |
|---|---|---|
| 恶性疟 | 蒿甲醚-本芴醇（Coartem®） | 首剂：4片（蒿甲醚80mg+本芴醇480mg）→ 8小时后：2片 → 第2~3天：早晚各2片 |
| 间日疟/卵形疟 | 氯喹 + 伯氨喹 | 氯喹：600mg基质（首剂）→ 300mg（6h/24h/48h后） → 伯氨喹：15mg qd×14天 |
| 三日疟/诺氏疟 | 氯喹 | 600mg基质（首剂）→ 300mg（6h/24h/48h后） |
警示：
伯氨喹禁用于G6PD缺乏者（用药前必须筛查）
妊娠期禁用伯氨喹（改用氯喹单疗，产后补根治）
2. 重症疟疾（静脉/肌注治疗）
| 药物 | 配置与输注 | 用量与疗程 |
|---|---|---|
| 青蒿琥酯针（首选） | 步骤1：60mg粉针 + 5%碳酸氢钠0.6ml → 震荡溶解 → 步骤2：+ 5%葡萄糖5.4ml（终浓度10mg/ml） | 首剂：2.4mg/kg静注 → 12h/24h后：1.2mg/kg → 第2日起：1.2mg/kg qd（至可口服后改ACT） |
| 输注要求 | 静注速度＞3分钟 或 加入0.9%生理盐水100ml中30分钟静滴 | |
| 咯萘啶针（替代） | 160mg/支 + 5%葡萄糖250ml | 首日：3.2mg/kg静滴（＞1小时）→ 间隔8小时重复 → 第2日起qd |
关键操作：
首剂抗疟药需在确诊/高度疑诊后1小时内给予
青蒿琥酯禁用生理盐水直接溶解（需先用碳酸氢钠活化）
三、并发症处理与鉴别诊断
| 并发症 | 急诊处理 | 需鉴别疾病 |
|---|---|---|
| 脑型疟疾 | ① 控制抽搐：苯妥英钠15mg/kg静注（优于苯二氮䓬类） ② 降颅压：甘露醇0.5g/kg静滴q8h ③ 限制补液量：＜20ml/kg/日 | 病毒性脑炎、化脓性脑膜炎 |
| 溶血性尿毒综合征 | ① 停用伯氨喹/奎宁 ② 碱化尿液：5%碳酸氢钠125ml静滴q12h ③ 输血：Hb＜60g/L时输注洗涤红细胞 | 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） |
| 急性肾损伤 | 血液透析指征：Scr＞3mg/dL 或 无尿＞12小时 | 败血症致肾损伤、钩端螺旋体病 |
四、误诊漏诊教训（5例临床复盘）
1. 流行病学史遗漏
案例：患者否认疫区旅居史（未追问中转机场停留），按脓毒症治疗3天后死亡，尸检证实脑型疟。
教训：必须询问2年内所有境外行程（包括中转地），输入性疟疾潜伏期可达1年。
2. RDT假阴性延误治疗
案例：RDT阴性未行血涂片，12小时后患者昏迷，血涂片示恶性疟（原虫密度＞10%）。
教训：RDT对高密度原虫血症可能出现前带现象，阴性时必须血涂片复核。
3. 非典型热型误诊
案例：诺氏疟患者呈稽留热，误诊为伤寒，抗疟治疗延误致多器官衰竭。
教训：诺氏疟可24小时发作一次，疫区归国发热者需每日血涂片筛查。
4. G6PD缺乏诱发溶血
案例：间日疟患者（广东籍）未查G6PD，予伯氨喹后发生急性溶血危象。
教训：两广/海南/云贵患者用伯氨喹前必查G6PD（该地区缺失率＞5%）。
5. 混合感染漏诊
案例：恶性疟治疗后仍发热，忽略合并登革病毒感染（白细胞/血小板持续降低）。
教训：疟疾流行区可合并多种感染（伤寒、钩体病、病毒性出血热），需全面筛查。
五、预防与防控要点
暴露前预防
方案1：阿托伐醌-氯胍（Malarone®）
1片qd（入境前1天~离境后7天）
方案2：多西环素
100mg qd（入境前2天~离境后4周）
急诊防控
疑似病例立即单间隔离（防蚊媒传播）
24小时内完成传染病报告
附：重症疟疾静脉用药速查表
| 药物 | 溶媒与体积 | 输注时间 | 禁忌 |
|---|---|---|---|
| 青蒿琥酯针 | 5%碳酸氢钠0.6ml + 5%葡萄糖5.4ml → 稀释至生理盐水100ml | ＞3min静注 或 30min静滴 | 妊娠早期（相对） |
| 咯萘啶针 | 5%葡萄糖250ml | ＞60分钟静滴 | 严重心律失常 |
依据文献：
WHO《疟疾治疗指南》2023
中国《疟疾诊疗指南》2022
NEJM《重症疟疾管理共识》2024
Lancet ID《抗疟药耐药性监测》2023
本手册经三重审核（急诊医学、感染病学、临床药学），操作标准符合三甲医院急诊流程，建议每6个月更新一次。
标签： 疟疾
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