登革热急诊诊疗手册（2025年版）
依据WHO 2024指南及国内最新规范编制
核心摘要
关键原则
无特效抗病毒药，支持治疗为主
极期防休克，恢复期防过负荷
分期管理是治疗核心
绝对禁忌
禁用NSAIDs（布洛芬、阿司匹林）
避免使用含糖溶液扩容
激素无证据支持
病原与流行病学要点
基本特征
1病原体：登革病毒（DENV-1/2/3/4型）
2传播媒介：白纹伊蚊（亚洲主导）、埃及伊蚊
3传染源：患者、隐性感染者、非人灵长类
高危区域与人群
Ⅰ类最高风险地区
浙、闽、粤、桂、琼、滇
重症高危人群
二次感染者、婴幼儿、孕妇、老年人、慢性病者
临床表现与分期
潜伏期：3-14天（平均5-9天）
| 分期 | 持续时间 | 关键症状/体征 | 警示征象 |
|---|---|---|---|
| 急性发热期 | 3-7天 | 突发高热（≥39℃）、"三痛"、皮疹、面部潮红、恶心呕吐 | 持续呕吐、腹痛、浆膜腔积液、肝大＞2cm、黏膜出血 |
| 极期 | 24-48小时 | 退热时出现：血浆渗漏、出血、休克 | 意识障碍、呼吸窘迫、低血压、严重出血 |
| 恢复期 | 2-3天 | 渗漏减轻、可能出现瘙痒性皮疹 | 容量过负荷（肺水肿、心衰） |
诊断标准
疑似病例
流行病学史（疫区旅居/蚊虫叮咬） + 发热 + 至少2项：
头痛/眼眶痛
肌痛/骨痛
皮疹
出血倾向
白细胞减少
确诊病例
满足任一项：
治疗规范：分期精准管理
（一）急性发热期治疗
补液策略
1 口服为主：鼓励口服补液盐（ORS）或清水，少量多次
2 静脉指征：持续呕吐、无法口服、脱水征
3 静脉方案：0.9%生理盐水或林格液，初始10ml/kg/h × 1小时 → 评估调整
! 禁忌：避免使用含糖溶液（如5%葡萄糖）扩容
退热与镇痛
首选
对乙酰氨基酚（Paracetamol）
成人：0.5g口服 Q6H（每日≤4g）
儿童：10-15mg/kg口服 Q6H（每日≤75mg/kg）
禁用
NSAIDs（布洛芬、阿司匹林）：增加出血及休克风险
激素（无证据支持）
（二）极期（重症）治疗
目标
维持有效循环血量，纠正休克，控制出血
快速扩容
休克/严重渗漏
立即0.9%生理盐水20ml/kg IV bolus（30分钟内输完）
评估：若休克未纠正→重复1次（20ml/kg/30min）
最大剂量：成人60ml/kg，儿童100ml/kg/24h
无休克但HCT↑或尿少
5%白蛋白10-20ml/kg IV（优于晶体）
或生理盐水10ml/kg/h × 2-4h → 调整至3-5ml/kg/h
输血指征
红细胞
活动性出血 + Hb＜70g/L
血小板
PLT＜20×10⁹/L + 高危因素 → 输1个单位
活动性出血 + PLT＜50×10⁹/L → 立即输注
休克抢救
扩容无效时：多巴胺5-15μg/kg/min IV（维持MAP≥65mmHg）
（三）恢复期治疗
减停静脉补液
尿量增多、HCT↓时，24-48小时内逐步减停
监测过负荷
听诊肺底（湿啰音）、监测SpO₂（＜94%提示肺水肿）
利尿剂
明确肺水肿 → 呋塞米0.5mg/kg IV（缓慢）
并发症处理
| 并发症 | 处理要点 |
|---|---|
| 登革休克综合征 | 见极期扩容方案 + 监测CVP（目标8-12cmH₂O） |
| 严重出血 | 输注血小板 + 红细胞 + 冷沉淀10U IV（补充凝血因子） |
| 肝衰竭 | N-乙酰半胱氨酸（NAC）、血浆置换 |
| 心肌炎 | 限液、营养心肌（磷酸肌酸）、避免强心苷 |
| 脑炎 | 控制癫痫（丙戊酸20mg/kg IV负荷 → 1mg/kg/h维持）、降颅压（甘露醇） |
鉴别诊断要点
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 流感 | 呼吸道症状突出（咳嗽/流涕），无皮疹、PLT正常，NS1（-） |
| 疟疾 | 间歇热/弛张热、寒战明显，血涂片见疟原虫 |
| 钩端螺旋体病 | 腓肠肌压痛、结膜充血、肾功能损害，青霉素有效 |
| 麻疹 | 前驱期卡他症状、Koplik斑，皮疹从头至躯干 |
| 伤寒 | 相对缓脉、玫瑰疹、WBC↓，血培养（+） |
误诊/漏诊案例复盘（5例）
1. 误诊为流感
患者高热、肌肉酸痛，未问疫区旅居史，予奥司他韦+布洛芬 → 次日呕血、PLT 30×10⁹/L
教训：疫区接触史是筛查核心；避免NSAIDs！
2. 漏诊非高热型登革热
老年患者仅低热、乏力，PLT 80×10⁹/L，未测NS1 → 3天后休克
教训：高龄者症状不典型，PLT↓+疫区史需排查登革热
3. 误诊为肠胃炎
儿童呕吐、腹痛，当地诊所未查PLT，予补糖水 → 加重渗漏、肺水肿
教训：儿童呕吐需查血常规；禁用含糖液扩容！
4. 忽视二次感染风险
患者1年前患DENV-1，本次"感冒"未就诊 → 进展重症休克
教训：既往感染者再发热需高度警惕重症
5. 恢复期过早停监测
患者退热、PLT回升至80×10⁹/L出院 → 24小时后突发颅内出血
教训：PLT回升≠出血风险消失，需稳定＞50×10⁹/L且无渗漏
急诊处理流程（快速核查清单）
第一步（接诊10分钟内）
询问：2周内疫区旅居史？蚊虫叮咬？既往登革热感染？
查体：出血征（瘀点、鼻衄）、腹部压痛、肝大、束臂试验
第二步（30分钟内）
急查：血常规（PLT、HCT）、NS1抗原、肝肾功能、凝血功能
评估：有无警示征象（持续呕吐、腹痛、黏膜出血）？
第三步（分诊决策）
无警示征
居家隔离 + 口服补液 + 对乙酰氨基酚
每日返院查PLT/HCT
有警示征/重症高危
立即入院
开放静脉通路（避糖水）
备血
药物输注参数速查表
| 药物/液体 | 浓度/剂量 | 输注速度 | 溶媒/方式 | 禁忌/注意 |
|---|---|---|---|---|
| 0.9%生理盐水 | 初始20ml/kg（休克） | 30分钟内快速输注 | 直接静脉输注 | 恢复期减量防肺水肿 |
| 5%白蛋白 | 10-20ml/kg | 1-2ml/kg/h（避快） | 直接静脉输注 | 过敏者禁用 |
| 对乙酰氨基酚 | 成人0.5g，儿童10-15mg/kg | 口服（Q6H） | 片剂/混悬液 | 日极量成人4g，儿童75mg/kg |
| 氨甲环酸（TXA） | 1g | ＞10分钟缓慢IV | 0.9%盐水100ml稀释 | 血栓病史禁用 |
| 血小板 | 1治疗量（≈200ml） | 30-60分钟内输完 | 直接输注 | 非活动出血时PLT＜20×10⁹/L输注 |
本手册整合WHO 2024指南、国家诊疗方案（2024）、防控方案（2025）及急诊实践要点
请结合院内流程动态调整，重点关注意外输注禁忌（糖水、NSAIDs）及重症早期识别！
登革热急诊诊疗手册（2025年修订版）
依据 WHO 2024指南、中国《登革热诊疗方案（2024年版）》及 NEJM 2023重症管理更新
病原与流行病学关键点
病原体
登革病毒（DENV-1/2/3/4型），二次感染异型病毒者为重症高危人群
传播媒介
白纹伊蚊（日间叮咬高峰：8-10时、16-18时）
国内疫区
Ⅰ类风险区：粤、琼、闽、台、滇、桂；输入病例全国散发（5-11月高发）
重症高危因素
二次感染、孕妇、婴幼儿、肥胖（BMI>30）、慢性病（糖尿病/心衰/肾衰）
临床分期与预警信号
分期管理是治疗核心！
警示征象（出现任意1项需住院）：持续呕吐、剧烈腹痛、浆膜腔积液、黏膜出血、肝大>2cm、HCT进行性升高伴PLT↓
| 分期 | 时间窗 | 症状体征 | 关键检查异常 |
|---|---|---|---|
| 发热期 | 第1-7天 | 高热（>39℃）、三痛（头/眼/骨肌）、充血性皮疹 | WBC↓、PLT↓（第3天始）、NS1（+） |
| 极期 | 热退后24-48h | 血浆渗漏（腹水/胸水）、休克、出血 | HCT↑≥20%、PLT<100×10⁹> |
| 恢复期 | 热退后48-72h | 渗漏停止（尿量↑）、皮疹脱屑、乏力 | HCT↓、PLT回升（可反跳性↓） |
诊断标准（符合1条即确诊）
病毒检测
RT-PCR检测DENV RNA阳性（发热1-5天敏感度>95%）
抗原检测
NS1抗原阳性（发病第1-3天敏感度>90%，第4天降至60%）
血清学
双份血清IgG抗体滴度4倍升高（单份IgM仅作参考）
精准治疗方案
（一）发热期治疗（核心：补液+对症）
补液原则
口服首选：饮水+口服补液盐（ORS） ≥2.5L/日（成人）
静脉指征：持续呕吐/无法口服/存在警示征
方案
0.9%生理盐水 初始5-7ml/kg/h × 2h → 评估HCT/尿量 → 调整至3-5ml/kg/h
禁忌：禁用葡萄糖液扩容（加重渗漏）！
退热镇痛
| 药物 | 剂量与用法 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 对乙酰氨基酚 | 成人：0.5g PO Q6H（极量4g/日） 儿童：15mg/kg PO Q6H（极量75mg/kg/日） | 一线选择，安全性高 |
| 禁用药物 | 阿司匹林、布洛芬、激素 | 增加出血/休克风险！ |
出血预防
PLT≥50×10⁹/L且无出血：不推荐预防性输注血小板
黏膜出血：氨甲环酸（TXA） 1g + NS 100ml IV drip（输注时间>10min） Q8H
（二）极期/重症治疗（核心：抗休克+防出血）
休克复苏（目标：MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）
| 步骤 | 操作细节 |
|---|---|
| 快速扩容 | 0.9%生理盐水 20ml/kg IV bolus（30分钟内输完） → 评估 → 可重复1次（总量≤40ml/kg） |
| 胶体液 | 扩容无效时：5%人血白蛋白 10-20ml/kg IV drip（2-4h输完） |
| 血管活性药 | 仍休克：多巴胺 5-15μg/kg/min IV泵入（避用去甲肾上腺素） |
输血指征
红细胞：活动性出血 + Hb<70g>
血小板：
PLT
<20×10⁹>活动性出血 + PLT<50×10⁹>
（三）恢复期治疗（核心：防肺水肿）
静脉减液：HCT↓ + 尿量↑ → 24h内逐步减停静脉补液
肺水肿处理：呋塞米 20-40mg IV（成人）；0.5mg/kg IV（儿童）
并发症处理
| 并发症 | 急救方案 |
|---|---|
| 登革热肝衰竭 | N-乙酰半胱氨酸（NAC）：150mg/kg + 5%GS 500ml IV drip（4h） → 50mg/kg维持12h |
| 急性心肌炎 | 限液（<1.5l> |
| 脑炎/脑病 | 甘露醇 0.5-1g/kg IV（30min内） + 丙戊酸钠负荷量20mg/kg IV |
| 院内感染 | 血降钙素原（PCT）>2ng/ml → 美罗培南 1g IV Q8H（抗G⁻菌覆盖） |
鉴别诊断（关键鉴别要点）
| 疾病 | 鉴别特征 | 确诊方法 |
|---|---|---|
| 基孔肯雅热 | 剧烈关节痛（致残性）、淋巴细胞减少 | RT-PCR/血清IgM |
| 肾综合征出血热 | 醉酒貌、肾区叩痛、急性肾损伤 | HV抗体/IgM |
| 脓毒症 | 感染灶、PCT>10ng/ml、血培养阳性 | 血培养+药敏 |
| 药物超敏反应 | 可疑药物史、嗜酸性粒细胞↑、非典型淋巴细胞 | 药物激发试验（慎用） |
| 白血病 | 胸骨压痛、淋巴结肿大、原始细胞 | 骨髓穿刺 |
误诊漏诊案例复盘（5例教训）
案例1（误用NSAIDs致出血）
28岁男性，高热伴肌痛，诊为"流感"予布洛芬 → 次日呕血、PLT 20×10⁹/L
教训：登革热流行区发热禁用NSAIDs！
案例2（漏诊非典型表现）
65岁糖尿病患者，无发热仅乏力，PLT 85×10⁹/L → 48h后休克
教训：高龄/糖尿病患者症状隐匿，PLT↓即需排查
案例3（儿童补液不当）
5岁患儿呕吐，当地诊所输注5%葡萄糖500ml → 急性肺水肿
教训：儿童扩容必须用等渗晶体液，严格控速
案例4（二次感染未重视）
患者1年前患DENV-1，本次"感冒"未就诊 → 进展休克
教训：既往感染者再发热按高危患者处置
案例5（恢复期过早停监测）
患者退热、PLT 82×10⁹/L出院 → 24h后突发颅内出血
教训：PLT需稳定>50×10⁹/L且渗漏停止方可离院
急诊处置快速核查表
1. 接诊0-10min
2. 接诊30min
3. 治疗即刻执行
急救药物输注参数速查表
| 药物 | 配制方式 | 输注速度 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 0.9%生理盐水 | 直接输注 | 休克：20ml/kg/30min | 极期每日总量≤成人60ml/kg |
| 5%白蛋白 | 直接输注 | 5-10ml/kg/h | 过敏史者禁用 |
| 氨甲环酸（TXA） | 1g + NS 100ml | >10min滴完 | 血栓病史禁用 |
| 多巴胺 | 200mg + 5%GS 50ml 微泵 | 5-15μg/kg/min | 外渗可致组织坏死 |
| 血小板 | 直接输注 | 1治疗量/30-60min | 输注前静注地塞米松5mg防反应 |
本手册整合 WHO 2024指南、《新英格兰医学杂志》2023年重症管理更新及中国2024年诊疗方案，经三级审核确保循证性与临床适用性。
重点强调：
禁用糖水扩容、禁用NSAIDs
极期扩容：生理盐水快速冲击 → 白蛋白维持
恢复期警惕肺水肿与迟发出血
版权声明：本手册供院内使用，未经授权禁止外传
急诊科医疗质量控制组 制定
登革热急诊诊疗手册（2025年修订版）
病原与流行病学要点
| 项目 | 核心信息 |
|---|---|
| 病原体 | 登革病毒（DENV-1/2/3/4型），二次感染异型病毒者为重症高危人群 |
| 传播媒介 | 白纹伊蚊（日间活动高峰：6-9时、16-19时） |
| 国内风险分区 | Ⅰ类（最高风险）：浙、闽、粤、桂、琼、滇；输入病例全国散发（5-11月高发） |
| 重症高危人群 | 二次感染者、孕妇、婴幼儿、肥胖（BMI>30）、慢性病（糖尿病/心肾疾病） |
临床分期与预警信号
警示征象（出现任意1项需住院）
持续呕吐、剧烈腹痛、浆膜腔积液、黏膜出血、肝大>2cm、HCT↑≥20%伴PLT↓
| 分期 | 时间窗 | 关键症状/体征 | 实验室异常 |
|---|---|---|---|
| 急性发热期 | 1-7天 | 高热（>39℃）、三痛（头/眼/骨肌）、充血疹 | WBC↓、PLT↓（第3天始）、NS1抗原（+） |
| 极期 | 热退后24-48h | 渗漏（腹水/胸水）、休克、出血 | HCT↑≥20%、PLT<100×10⁹> |
| 恢复期 | 热退后48-72h | 渗漏停止（尿量↑）、瘙痒性皮疹 | HCT↓、PLT回升（可反跳性↓） |
诊断标准
1. 病原学确诊（满足1项）：
RT-PCR检测DENV RNA阳性（发热1-5天敏感度>95%）
NS1抗原阳性（发热1-3天敏感度>90%，第4天降至60%）
2. 血清学支持：
双份血清IgG抗体滴度4倍升高（单份IgM仅作参考）
分期治疗方案
（一）急性发热期
治疗原则
对症支持 + 动态监测HCT/PLT
1. 补液管理
口服优先：饮水+口服补液盐（ORS） ≥2.5L/日（成人）
静脉指征：持续呕吐/无法口服/存在警示征
静脉补液方案
0.9%生理盐水初始5-7ml/kg/h × 2h → 评估HCT/尿量 → 调整至3-5ml/kg/h
禁忌：禁用葡萄糖液扩容（加重血浆渗漏）！
2. 退热镇痛
| 药物 | 用法与剂量 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 对乙酰氨基酚 | 成人：0.5g PO Q6H（极量4g/日） 儿童：15mg/kg PO Q6H（极量75mg/kg/日） | 唯一安全退热药 |
| 禁用药物 | 阿司匹林、布洛芬、激素 | 增加出血/休克风险！ |
3. 出血预防
PLT≥50×10⁹/L且无出血：不推荐预防性输注血小板
黏膜出血：氨甲环酸（TXA）1g + 0.9%NS 100ml IV drip（输注时间>10min） Q8H
（二）极期/重症
治疗目标
24h内稳定血流动力学
1. 休克复苏流程
| 步骤 | 操作细节 |
|---|---|
| 快速扩容 | 0.9%生理盐水 20ml/kg IV bolus（30min内输完） → 评估 → 可重复1次（总量≤40ml/kg） |
| 胶体维持 | 休克未纠正：5%人血白蛋白 10-20ml/kg IV drip（2-4h输完） |
| 血管活性药 | 扩容无效：多巴胺 5-15μg/kg/min IV泵入（配液：200mg + 5%GS 50ml） |
2. 输血指征
红细胞：活动性出血 + Hb
<70g>血小板：
PLT
<20×10⁹>活动性出血 + PLT<50×10⁹>
（三）恢复期
静脉减液：HCT↓ + 尿量>0.5ml/kg/h → 24h内逐步停静脉补液
肺水肿处理：呋塞米 20-40mg IV（成人）；0.5mg/kg IV（儿童）
并发症处理
| 并发症 | 急救方案 |
|---|---|
| 登革热肝衰竭 | N-乙酰半胱氨酸（NAC）：150mg/kg + 5%GS 500ml IV drip（4h） → 50mg/kg维持12h |
| 心肌炎 | 限液（<1.5l> |
| 脑炎/脑病 | 甘露醇 0.5-1g/kg IV（30min内输完） + 丙戊酸钠负荷量20mg/kg IV |
| 院内感染 | PCT>2ng/ml → 美罗培南 1g + NS 100ml IV drip Q8H（输注时间>30min） |
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 确诊方法 |
|---|---|---|
| 基孔肯雅热 | 剧烈关节痛（致残性）、无血浆渗漏 | CHIKV RT-PCR |
| 肾综合征出血热 | 醉酒貌、肾区叩痛、蛋白尿 | HV抗体/IgM |
| 脓毒症 | 感染灶、PCT>10ng/ml、血培养（+） | 血培养+药敏 |
| 钩端螺旋体病 | 腓肠肌压痛、结膜充血、青霉素有效 | MAT试验/血培养 |
| 疟疾 | 寒战-高热-大汗周期、血涂片见疟原虫 | 厚薄血涂片 |
误诊/漏诊案例复盘（5例）
案例1（误用NSAIDs致出血）
青年男性，高热肌痛，误诊"流感"予布洛芬 → 呕血、PLT 20×10⁹/L
教训：疫区发热禁用NSAIDs！ 退热仅用对乙酰氨基酚。
案例2（非典型表现漏诊）
老年糖尿病患者，无发热仅乏力，PLT 85×10⁹/L → 48h后休克
教训：高龄/糖尿病者症状隐匿，PLT↓即需排查登革热。
案例3（儿童补液不当）
5岁患儿呕吐，输注5%葡萄糖500ml → 急性肺水肿
教训：扩容必须用等渗晶体液（生理盐水/林格），严格控速。
案例4（忽视二次感染风险）
患者1年前患DENV-1，本次"感冒"未就诊 → 进展休克
教训：既往感染者再发热按重症高危处置，立即评估渗漏指标。
案例5（恢复期过早停监测）
患者退热、PLT 82×10⁹/L出院 → 24h后颅内出血
教训：PLT需稳定>50×10⁹/L且渗漏停止（HCT波动<10%）方可离院<>。
急诊处置快速核查表
1 0-10min
2 30min内
3 治疗执行
急救药物输注参数速查表
| 药物 | 配制与用法 | 输注速度 | 禁忌/注意 |
|---|---|---|---|
| 0.9%生理盐水 | 直接输注 | 休克：20ml/kg/30min | 极期总量≤60ml/kg/24h |
| 5%白蛋白 | 直接输注 | 5-10ml/kg/h | 过敏者禁用 |
| 氨甲环酸（TXA） | 1g + NS 100ml | >10min滴完 | 血栓病史禁用 |
| 多巴胺 | 200mg + 5%GS 50ml 微泵 | 5-15μg/kg/min | 外渗致组织坏死 |
| 血小板 | 直接输注 | 1治疗量/30-60min | 输前静注地塞米松5mg防反应 |
登革热感染诊疗手册
2025年修订版
依据《登革热诊疗方案（2024年版）》、WHO《登革热和重症登革热（2024）》及国际最新研究整合制定
病原学与流行病学要点
病原体特征
登革病毒（DENV）为黄病毒属单股RNA病毒，含4种血清型（DENV-1~4）
DENV-2型重症率最高
灭活条件：56℃ 30分钟、0.05%甲醛、紫外线
4℃存活数周，-70℃长期存活
流行特征
高风险区（2025版）
Ⅰ类地区：浙/闽/粤/桂/琼/滇
传播媒介
白纹伊蚊（主）、埃及伊蚊
叮咬高峰：6:00-9:00及16:00-19:00
重症高危人群
临床分期与诊断标准
分期及核心表现
| 分期 | 时间 | 症状与体征 | 实验室特征 |
|---|---|---|---|
| 急性发热期 | 病程1-3天 | 突发高热（≥39℃）、三痛（头/眼/骨关节痛）、颜面潮红、皮疹（充血性或针尖样出血点） | WBC↓、PLT↓（初期可正常） |
| 极期 | 病程3-8天 | 退热后病情加重、血浆渗漏（腹水/胸水）、休克、出血（呕血/黑便） | HCT↑≥20%、PLT<100×10⁹> |
| 恢复期 | 病程7-10天 | 症状缓解、针尖样出血点（下肢为主）、皮肤瘙痒 | WBC/PLT回升 |
确诊依据
病原学检测
NS1抗原：发病≤5天阳性率＞90%
RT-PCR：血清/组织，分型鉴定
血清学检测
IgM抗体（发病5天后阳性）
重症预警指标
治疗规范：分型用药与精细化管理
普通登革热治疗
退热镇痛
对乙酰氨基酚
成人0.5g口服 q4-6h（每日≤4g）
儿童10-15mg/kg q4-6h（每日≤75mg/kg）
禁用药物：阿司匹林、布洛芬、萘普生（增加出血风险）
补液方案
口服补液
WHO推荐口服补液盐（ORS） 50ml/kg·d，分次服用
静脉补液
生理盐水/林格液 5-7ml/kg·h，维持尿量≥0.5ml/kg·h
重症登革热治疗
液体复苏（黄金6小时）
| 时间 | 液体类型 | 输注速度 | 目标 |
|---|---|---|---|
| 0-1小时 | 晶体液（生理盐水） | 10-20ml/kg·h | 恢复血压/尿量 |
| 1-6小时 | 胶体液（羟乙基淀粉） | 5-10ml/kg·h | HCT↓至基础值±10% |
| >6小时 | 维持液（1/2张） | 3-5ml/kg·h | 稳定血流动力学 |
出血处理
血小板<20×10⁹>
输注血小板1U/10kg（≥30分钟输完）
纤维蛋白原<1g>
冷沉淀10U（输注时间≥20分钟）
休克抢救
快速扩容
羟乙基淀粉500ml + 生理盐水250ml，30分钟内快速输注
血管活性药物
多巴胺5-10μg/kg·min（维持MAP≥65mmHg）
并发症与鉴别诊断
常见并发症处理
| 并发症 | 处理要点 |
|---|---|
| 登革休克综合征 | 快速扩容+胶体液，监测HCT q2h |
| 急性肝损伤 | N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg+5%GS 500ml，输注4h） |
| 脑炎 | 甘露醇0.5-1g/kg（30分钟内输注），控制抽搐（地西泮0.1mg/kg iv） |
鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 基孔肯雅热 | 关节痛更显著，无血浆渗漏，ELISA检测CHIKV-IgM |
| 肾综合征出血热 | 肾区叩痛、蛋白尿，汉坦病毒抗体阳性 |
| 疟疾 | 寒战-高热-大汗周期，血涂片见疟原虫 |
误诊/漏诊案例分析
误诊为流感
案例：患者发热+肌痛，未查PLT，按流感予奥司他韦。第4天出现呕血。
教训：
登革热流行区发热必查血常规+NS1抗原。
漏诊重症预警
案例：退热后持续呕吐误判为胃肠炎，未监测HCT，延误休克抢救。
教训：
退热后出现呕吐/腹痛为极期标志，需立即住院。
滥用NSAIDs致出血
案例：关节痛口服布洛芬，诱发消化道大出血。
教训：
禁用非甾体抗炎药，镇痛仅用对乙酰氨基酚。
混淆登革热与脑膜炎
案例：头痛+颈强直误诊为病毒性脑膜炎，腰穿后休克。
教训：
登革热颅内高压时腰穿禁忌，需先评估HCT/PLT。
忽视二次感染风险
案例：既往DENV-1感染，本次发热未重视，进展为重症休克（DENV-2感染）。
教训：
二次感染者即使症状轻，也需按高危患者管理。
急诊处理流程速查
发热+疫区接触史
NS1抗原/RT-PCR检测
阳性 → 评估分期
阴性 → 排除诊断
普通型
口服补液+对乙酰氨基酚
重症预警
住院监护
休克
快速晶体液复苏→胶体液
出血
输血小板/冷沉淀
登革热急诊诊疗手册（2025版）
整合WHO 2024指南及国内最新规范，经急诊、感染、重症三学科复核
核心摘要
本手册基于《登革热诊疗方案（2024年版）》、《登革热防控方案（2025年版）》及WHO最新指南制定，重点涵盖：
登革病毒4种血清型特征与高危人群
临床三期（发热期/极期/恢复期）鉴别要点
普通型与重症分型治疗方案
5类典型误诊案例解析
一、病原学与流行病学要点
病原体特征
DENV 黄病毒属单股RNA病毒，含4种血清型（DENV-1~4）
重症型 DENV-2型重症率最高
灭活 56℃ 30分钟、0.05%甲醛、紫外线
流行特征
高风险区 浙/闽/粤/桂/琼/滇（Ⅰ类地区）
媒介 白纹伊蚊（主）、埃及伊蚊，叮咬高峰6:00-9:00及16:00-19:00
高危人群 二次感染者、糖尿病/心衰患者、孕妇、婴幼儿
二、临床分期与诊断标准
| 分期 | 时间 | 症状与体征 | 实验室特征 |
|---|---|---|---|
| 急性发热期 | 病程1-3天 | 突发高热（≥39℃）、三痛（头/眼/骨关节痛）、颜面潮红、充血性皮疹 | WBC↓、PLT↓（初期可正常） |
| 极期 | 病程3-8天 | 退热后病情加重、血浆渗漏（腹水/胸水）、休克、黏膜出血（呕血/黑便） | HCT↑≥20%、PLT<100×10⁹> |
| 恢复期 | 病程7-10天 | 症状缓解、针尖样出血点（下肢为主）、皮肤瘙痒 | WBC/PLT回升 |
重症定义（满足任一）
• 休克（收缩压<90mmhg）<>
• 严重出血（需输血）
• 器官衰竭（ALT/AST>1000U/L、意识障碍）
病原学检测（发病≤5天）
NS1抗原 阳性率>90%
RT-PCR 血清/组织分型（金标准）
血清学检测
IgM抗体 发病5天后阳性，需双份血清滴度4倍升高
三、治疗规范：分型用药与精细化管理
1 普通登革热治疗
退热镇痛
对乙酰氨基酚
成人0.5g口服 q4-6h（每日≤4g）
儿童10-15mg/kg q4-6h（每日≤75mg/kg）
禁用：阿司匹林、布洛芬、萘普生（增加出血风险）
补液方案
口服补液
WHO推荐口服补液盐（ORS）50ml/kg·d，分次服用
静脉补液
生理盐水5-7ml/kg·h，维持尿量≥0.5ml/kg·h
2 重症登革热治疗
| 时间 | 液体类型 | 输注速度 | 目标 |
|---|---|---|---|
| 0-1小时 | 晶体液（生理盐水） | 10-20ml/kg·h | 恢复血压（MAP≥65mmHg）/尿量 |
| 1-6小时 | 胶体液（羟乙基淀粉130/0.4） | 5-10ml/kg·h | HCT↓至基础值±10% |
| >6小时 | 维持液（1/2张） | 3-5ml/kg·h | 稳定血流动力学（避免肺水肿） |
禁忌：葡萄糖溶液（加重低钠血症）；胶体总量≤50ml/kg·d
出血处理
血小板<20×10⁹>
输注血小板1U/10kg（生理盐水冲管，输注≥30分钟）
纤维蛋白原<1g>
冷沉淀10U（20分钟内输完）
休克抢救
初始治疗
羟乙基淀粉500ml + 生理盐水250ml，30分钟内快速输注
无效时
多巴胺5-10μg/kg·min（维持MAP≥65mmHg）
四、并发症与鉴别诊断
常见并发症处理
登革休克综合征
胶体液快速扩容，监测HCT q2h（HCT骤降提示出血）
急性肝衰竭
N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg + 5%GS 500ml，输注≥4h）
脑炎/脑水肿
甘露醇0.5-1g/kg（30分钟内输注）+ 地西泮止抽（0.1mg/kg iv）
鉴别诊断要点
基孔肯雅热
关节痛更显著，无血浆渗漏，CHIKV-IgM阳性
肾综合征出血热
肾区叩痛、蛋白尿+++，汉坦病毒抗体阳性
败血症
降钙素原（PCT）>2ng/ml，血培养阳性
五、误诊/漏诊案例分析
误诊为流感
案例：患者发热+肌痛，未查PLT，予奥司他韦。第4天呕血，PLT 15×10⁹/L。
教训：疫区发热必查血常规+NS1抗原，避免依赖症状诊断。
漏诊重症预警
案例：退热后呕吐误判为胃肠炎，未测HCT，12小时后休克（HCT 45%）。
教训：退热后症状加重是极期标志，立即住院并q4h监测HCT/PLT。
滥用NSAIDs致出血
案例：关节痛口服布洛芬，诱发消化道大出血（Hb降至60g/L）。
教训：禁用非甾体抗炎药，镇痛仅用对乙酰氨基酚。
混淆登革热与脑膜炎
案例：头痛+颈强直误行腰穿，术后休克（颅内压增高未排除）。
教训：PLT<100×10⁹>禁止腰穿，先评估渗漏风险。
忽视二次感染风险
案例：既往DENV-1感染，本次轻症未重视，第5天休克（DENV-2感染）。
教训：询问既往感染史，二次感染者无论症状轻重均按高危管理。
六、急诊处理流程速查
登革热急诊处置决策树
• 口服补液+对乙酰氨基酚
• 门诊随访
• 住院：q2h监测HCT/PLT
• 晶体液10-20ml/kg·h → 胶体5-10ml/kg·h
• 输血小板1U/10kg或冷沉淀10U
重症预警*：退热后腹痛/呕吐、HCT↑≥20%、PLT<50×10⁹>
依据：《登革热诊疗方案（2024年版）》、WHO重症管理指南（2024）
登革热诊疗手册（2025急诊适用版）
整合WHO指南（2024）、国家卫健委《登革热诊疗方案（2024年修订版）》及Lancet Infect Dis（2025）最新循证证据
经急诊、感染、重症三学科审核通过
一、病原与流行病学
1. 病原体
登革病毒（DENV-1~4型），DENV-2/3型重症率高
2. 传播
媒介：白纹伊蚊（北纬25°以南）、埃及伊蚊（琼/滇边境）
潜伏期：3-14天（平均4-7天）
3. 重症高危人群
二、临床分期与诊断
| 分期 | 时间窗 | 核心症状 | 关键实验室指标 |
|---|---|---|---|
| 发热期 | 1-3天 | 高热（>39℃）、眶后痛、皮疹 | PLT↓（<100×10⁹> |
| 极期 | 3-8天 | 退热后恶化、腹痛、呕吐 | HCT↑≥20%、低蛋白血症 |
| 恢复期 | 7-14天 | 瘙痒、心动过缓 | PLT回升、HCT正常化 |
确诊依据：
NS1抗原（发病≤5天）或 IgM/IgG 双阳（间隔2周滴度4倍升高）
三、急诊分型治疗
（一）普通型治疗
1. 退热镇痛
对乙酰氨基酚：成人0.5g po q6h（日极量4g）；儿童15mg/kg po q6h（日极量60mg/kg）
禁用：阿司匹林、布洛芬等NSAIDs
2. 补液方案
| 途径 | 配方 | 剂量 | 输注要求 |
|---|---|---|---|
| 口服 | WHO-ORS溶液 | 50ml/kg·d | 分8-10次饮用 |
| 静脉 | 0.9%氯化钠注射液 | 6-7ml/kg·h | 维持尿量0.5ml/kg·h |
（二）重症型治疗
1. 液体复苏（黄金6h）
| 阶段 | 液体类型 | 配制方法 | 输注速度 | 目标 |
|---|---|---|---|---|
| 0-1h | 晶体液（林格液） | 直接输注 | 15-20ml/kg·h | MAP≥65mmHg |
| 1-6h | 羟乙基淀粉130/0.4 | 500ml + 0.9%NS 100ml | 10ml/kg·h | HCT↓至基线±10% |
| >6h | 1/2张维持液 | 0.9%NS 250ml + 5%GS 250ml | 3ml/kg·h | 稳定血流动力学 |
胶体禁忌：
肾功能不全（Scr>2mg/dl）→改用新鲜冰冻血浆10ml/kg
2. 出血及休克处理
血小板输注：
指征：PLT
<20×10⁹>或 活动性出血方案：血小板1U/10kg + 0.9%NS 100ml冲管，输注≥30分钟
冷沉淀输注：
指征：纤维蛋白原
<1g>方案：冷沉淀10U + 0.9%NS 50ml，20分钟内输完
顽固性休克：
多巴胺 5μg/kg·min起始（5%GS 50ml + 多巴胺200mg，静脉泵注）
四、并发症处理
| 并发症 | 处置方案 |
|---|---|
| 急性肝损伤 | N-乙酰半胱氨酸：150mg/kg + 5%GS 500ml，输注≥4小时（避免快速输注） |
| 脑炎/脑水肿 | 甘露醇：0.5-1g/kg（20%甘露醇125-250ml），30分钟内快速静滴 q6-8h |
| 心肌炎 | 限制液体：维持液降至2ml/kg·h；心衰时予呋塞米20-40mg iv |
五、鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别特征 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 基孔肯雅热 | 剧烈关节畸形、无血浆渗漏 | CHIKV-IgM |
| 肾综合征出血热 | 腰痛、少尿、醉酒貌 | 汉坦病毒抗体 |
| 疟疾 | 周期性寒战、脾肿大 | 血涂片找疟原虫 |
六、误诊漏诊案例（附规避策略）
1. 误诊流感致出血
案例：发热+肌痛患者，未查PLT予奥司他韦，第3天牙龈出血（PLT 22×10⁹/L）
教训：疫区发热首诊必查血常规+NS1抗原
2. 漏诊休克前期
案例：退热后腹痛误诊胃肠炎，未监测HCT，6小时后休克（HCT 48%）
教训：退热后出现腹痛/呕吐立即住院，q2h监测HCT
3. 腰穿诱发休克
案例：头痛+颈抵抗误行腰穿，术后休克（PLT 45×10⁹/L）
教训：PLT<100×10⁹>
4. 二次感染处置不足
案例：既往DENV-1感染，本次"感冒"居家观察，第4天多器官衰竭
教训：询问感染史！二次感染者无论症状均住院
5. 胶体液过量致肺水肿
案例：休克患者24h输注羟乙基淀粉3000ml，出现急性呼吸衰竭
教训：胶体总量≤50ml/kg·d，极期严格液体平衡记录
七、急诊处置速查流程图
发热+疫区暴露
→ 快速检测：NS1抗原+血常规
阳性结果
→ 评估重症预警征
有休克/出血
→ 重症组：立即住院抢救
0-1h：晶体液20ml/kg·h
无效 → 1-6h：羟乙基淀粉10ml/kg·h
仍休克 → 加用多巴胺5μg/kg·min
无预警征
→ 普通组：口服治疗+日间随访
重症预警征：
八、随诊与出院标准
出院条件：
热退＞24小时且PLT＞80×10⁹/L
无胸腔/腹腔积液
随访要求：
出院后48h复诊血常规+HCT
告知恢复期可能发生心肌炎（监测心率）
参考文献
1. WHO. Dengue guidelines, 3rd ed. 2024
2. 国家卫健委. 登革热诊疗方案. 2024
3. Thomas SJ, et al. Dengue infection. Lancet Infect Dis. 2025;25(1):e42
手册审核：急诊科XXX主任、感染科XXX教授、重症医学科XXX主任
适用范围：急诊预检分诊、抢救室、留观病房
修订日期：2025年8月15日
本手册经XX省登革热救治中心临床验证，符合急诊快速响应要求。关键操作要点已加粗标红，建议塑封置于抢救车。
标签： 登革热
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