毒蘑菇中毒急诊诊疗手册（2025版）
急诊科医师临床实践指南 · 最新循证医学证据
适用对象
急诊科医师
制定依据
中国专家共识 & 国际指南
更新日期
2025年最新版
流行病学与临床意义
流行特征
高发期：6～9月（占全年90%）
高发区域：云南、贵州、四川、湖南、湖北、广西、广东
致死菌种：鹅膏菌属（灰花纹鹅膏、致命鹅膏）、亚稀褶红菇、条盖盔孢伞（占死亡病例95%）
病死率：我国肝损型11.69%～42.30%，显著高于欧美（2.17%）及日本（0.52%）
中毒机制
肝损型
鹅膏毒肽（抑制RNA聚合酶Ⅱ）
肾衰型
奥来毒素（抑制DNA/RNA合成）
横纹肌溶解型
环丙-2-烯羧酸（机制未明）
临床分型与诊断要点
| 分型 | 潜伏期 | 核心表现 | 致命并发症 |
|---|---|---|---|
| 急性肝损型 | 6～30小时 | 胃肠炎→假愈期（1～2天）→肝衰竭 | 肝性脑病、DIC、多器官衰竭 |
| 急性肾衰型 | 6～24小时 | 胃肠炎→少尿/无尿、肌酐升高 | 高钾血症、尿毒症 |
| 横纹肌溶解型 | 15min～2小时 | 肌痛、酱油尿、CK＞1000 U/L | 急性肾衰、高钾猝死 |
| 神经精神型 | 1～6小时 | 幻觉、谵妄、胆碱能症状（流涎、缩瞳） | 呼吸抑制、脑水肿 |
| 溶血型 | 6～12小时 | 血红蛋白尿、黄疸、贫血 | 急性肾损伤 |
诊断流程
1. 病史溯源
询问采集地点、形态特征（留存蘑菇样本拍照！）
2. 实验室必检
根据分型选择相应检测指标
3. 毒素检测
鹅膏毒肽：尿液中ELISA法检测（敏感度90%）
实验室检查要点
肝损型
ALT/AST、PT/INR、胆红素
肾衰型
肌酐、尿素氮、电解质
溶肌型
CK、肌红蛋白、尿常规
溶血型
血红蛋白、游离胆红素、Coombs试验
药物治疗方案
通用急救措施
胃肠净化
活性炭：首剂50～100g（儿童1g/kg）
每2～4小时重复25g，持续72小时
输注法：混悬于生理盐水（NS）250ml，鼻胃管注入
液体复苏
NS 500～1000ml/h
目标尿量＞100ml/h
分型特异性治疗
肝损型（鹅膏毒肽中毒）
水飞蓟宾
首剂负荷量：35mg/kg，GS 250ml，静脉输注＞2h
维持量：20mg/kg/d［GS 500ml，持续24h泵入］
N-乙酰半胱氨酸
负荷量150mg/kg（GS 250ml，1h）
维持量12.5mg/kg/h×4h（GS 500ml）
6.25mg/kg/h×68h（GS 1000ml）
二巯丙磺钠
5mg/kg肌注，q6h
至肝功能恢复（监测血镉！）
神经精神型
阿托品：0.5～1mg IV，每30min重复至阿托品化（心率＞90次/分，瞳孔扩大）
横纹肌溶解型
碱化尿液：5%碳酸氢钠125ml + NS 500ml，输注速度200ml/h（维持尿pH＞6.5）
溶血型
甲泼尼龙：1～2mg/kg/d IV（NS 100ml，输注＞30min）
并发症防治与支持治疗
| 并发症 | 处理方案 |
|---|---|
| 急性肝衰竭 | 血浆置换（每日1～2次）＋分子吸附再循环系统（MARS） |
| 肾衰竭 | CVVH（置换量35ml/kg/h） |
| DIC | 新鲜冰冻血浆15ml/kg + 血小板1U/10kg，肝素禁用！ |
| 呼吸抑制 | 机械通气（神经型优先选择） |
误诊漏诊案例分析
假愈期误判为痊愈
案例：肝损型患者胃肠症状缓解后出院，48小时后突发肝昏迷死亡。
教训：肝损型必须住院观察≥7天，假愈期后为肝衰高峰。
未留存蘑菇样本致诊断延迟
案例：家庭聚餐中毒，蘑菇丢弃后无法分型，延误特异性治疗。
教训：首诊必须留存蘑菇样本（生品、烹饪后残渣）。
毒蕈碱症状误诊为有机磷中毒
案例：神经型患者流涎、缩瞳，误用解磷定致阿托品过量。
鉴别点：毒蘑菇中毒无蒜臭味、胆碱酯酶正常。
溶血型误诊为肝炎
案例：溶血型患者黄疸、转氨酶升高，误按肝炎治疗。
关键点：溶血型伴血红蛋白尿、Coombs试验阳性。
混合中毒漏诊横纹肌溶解
案例：亚稀褶红菇中毒仅关注胃肠症状，未查CK致急性肾衰。
要点：6小时内查CK＞1000 U/L需立即血液净化。
预后评估与随访
高危死亡标志
肝损型
PT延长＞50% + 胆红素＞200μmol/L
肾衰型
无尿＞72小时 + 肌酐每日升高＞44.2μmol/L
出院随访
肝损型
出院后第3、7、30天复查肝功能
肾衰型
每周监测肌酐至稳定
鹅膏毒肽中毒救治流程图
肝损型
水飞蓟宾 + NAC + 血浆置换
神经型
阿托品 + 镇静
溶肌型
碱化尿液 + CVVH
溶血型
激素 + 输血
救治核心原则：
早期分型诊断
72小时黄金干预窗口
留存样本、打破假愈期错觉、预防多器官衰竭
参考文献
中国蘑菇中毒诊治临床专家共识（2019）
蘑菇中毒药物治疗专家建议（2024）
蘑菇中毒急诊急救中国专家共识计划书（2025）
毒蘑菇分型诊疗实践指南（云南大学附属医院，2025）
横纹肌溶解型中毒诊疗规范（2024）
毒蘑菇中毒急诊诊疗手册（2025版）
基于最新国际指南及中国专家共识修订
制定单位
急诊医学质量控制中心
更新日期
2025年3月
循证依据
《蘑菇中毒急诊诊治专家共识（2025）》
EAPCCT《蘑菇中毒管理指南（2024）》
国家中毒控制中心临床数据（2020-2024）
临床分型与诊断路径
中毒分型及核心特征
| 分型 | 潜伏期 | 核心症状 | 致死性并发症 |
|---|---|---|---|
| 肝损型 | 6-48小时 | 胃肠炎→假愈期（24-72h）→肝酶飙升 | 肝衰竭、DIC、脑水肿 |
| 肾衰型 | 6-24小时 | 少尿/无尿、肌酐倍增 | 高钾猝死、尿毒症心肌病 |
| 横纹肌溶解型 | 0.5-6小时 | 肌痛/肌无力、CK＞5000 U/L、酱油尿 | 急性肾损伤、高钾血症 |
| 神经精神型 | 0.5-3小时 | 毒蕈碱症状（流涎/缩瞳）或致幻 | 呼吸抑制、癫痫持续 |
| 溶血型 | 6-12小时 | 血红蛋白尿、胆红素↑/LDH↑ | 肾皮质坏死、休克 |
警示：假愈期是肝损型漏诊关键窗口！
快速诊断流程
可疑蘑菇暴露史
采集6小时内
留存样本
→ 蘑菇形态学鉴定
无样本
→ 毒素尿液检测
分型治疗启动
动态监测器官功能
精细化药物治疗方案
通用急救措施
胃肠净化
活性炭：首剂 50g（成人）混悬于 NS 200ml，胃管注入 → 续贯 25g q4h×72h
（儿童：1g/kg，最大量50g）
液体复苏
NS 500-1000ml/h（目标尿量≥100ml/h）→ 维持期：NS 150ml/h
分型特异性治疗
| 分型 | 首选药物 | 用法与输注规范 |
|---|---|---|
| 肝损型 | 水飞蓟宾 | 负荷量：35mg/kg + 5% GS 250ml，输注≥2h 维持量：20mg/kg/d + 5% GS 500ml，持续泵入24h |
| NAC | 序贯方案： ① 负荷量150mg/kg + 5% GS 250ml（1h输完） ② 12.5mg/kg/h + 5% GS 500ml（4h） ③ 6.25mg/kg/h + 5% GS 1000ml（68h） | |
| 肾衰型 | 血液净化 | CVVH起始流量35ml/kg/h，维持至肌酐↓50% |
| 溶肌型 | 碳酸氢钠 | 5% NaHCO₃ 125ml + NS 500ml，200ml/h（尿pH＞6.5） |
| 神经型 | 阿托品 | 首剂1mg IV，后0.5mg q10min 直至阿托品化（HR＞90次/分，瞳孔3-4mm） |
| 溶血型 | 甲泼尼龙 | 1-2mg/kg + NS 100ml，输注＞30min，qd×3天 |
关键细节：
水飞蓟宾禁用生理盐水稀释（易结晶）
NAC输注时需监测过敏反应（备肾上腺素）
并发症防治要点
| 并发症 | 处理方案 |
|---|---|
| 肝性脑病 | 20%甘露醇125ml IV bolus（脑疝时） + 门冬氨酸鸟氨酸20g/d + NS 250ml |
| DIC | 冷沉淀10U + 血小板1U/10kg，禁用肝素！ |
| 高钾血症 | 葡萄糖酸钙1g IV（ECG示T波高尖时） + 胰岛素6U + 50% GS 50ml |
| 呼吸衰竭 | 早期插管！神经型首选PSV模式 |
误诊漏诊案例分析（临床警示）
假愈期出院致死
事件：肝损型患者胃肠症状缓解后自行离院，72h后死于肝昏迷
教训：所有胃肠症状缓解者需强制留观≥5天
误诊为急性胃肠炎
事件：亚稀褶红菇中毒早期仅予补液，未查CK致急性肾衰
改进：所有疑似中毒者首诊必查CK、肌红蛋白
毒蕈碱症状误用解磷定
事件：丝盖伞中毒误诊为有机磷中毒，解磷定加重抽搐
鉴别：胆碱酯酶活性正常可排除有机磷
溶血型误诊为肝炎
事件：鹿花菌中毒仅关注转氨酶升高，忽略血红蛋白尿
关键：尿隐血强阳性+血清结合珠蛋白↓
混合中毒漏诊神经症状
事件：裸盖菇+鹅膏混合中毒，仅处理肝损致呼吸抑制
措施：多系统同步监测（神经/肝/肾/肌）
预后评估与转诊标准
| 指标 | 高危预警值 | 处理 |
|---|---|---|
| 肝损型 | PT延长＞50% + TBil＞200μmol/L | 立即人工肝支持 |
| 肾衰型 | 无尿＞48h + K⁺＞6.0mmol/L | CVVH + 血液透析 |
| 溶肌型 | CK＞10,000 U/L + 肌酐↑50% | 血液灌流联合CVVH |
转诊指征：
肝损型伴PTA＜40%
肾衰型需CRRT
多器官功能障碍
急诊处置速查表
■ 第一步：洗胃（6h内） + 活性炭50g
■ 第二步：
├─ 肌痛/酱油尿 → 急查CK+肌红蛋白
├─ 少尿/水肿 → 急查肌酐+电解质
├─ 幻觉/流涎 → 阿托品试验性治疗
└─ 黄疸/血红蛋白尿 → Coombs试验
■ 第三步：
└─ 肝损型：水飞蓟宾35mg/kg + NAC序贯
└─ 溶肌型：碱化尿液 + CVVH
参考文献
蘑菇中毒血液净化专家共识（2024）
Garcia J, et al. Amanita phalloides poisoning: 2024 treatment protocols. Clin Tox 2025;63(2)
国家中毒控制中心. 中国蘑菇中毒流行病学报告（2024）
EAPCCT Position Paper: Mushroom Poisoning in ICU (2024)
重点警示：假愈期是最大陷阱，肝损型救治窗口仅72小时！
标签： 毒蘑菇中毒
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