急性敌草快中毒临床诊疗手册
2025更新版
依据《急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识（2020）》
2025年Advanced Materials新型解毒策略研究及临床救治实践修订
毒理学与临床分期
毒代动力学
吸收：消化道吸收率＜10%（皮肤损伤后吸收率↑至3.8%）
分布：容积大，快速分布全身。早期（14h）：尿液＞玻璃体液＞肺＞肝＞脑＞肾；晚期（143h）：肝＞骨骼肌＞肺＞肾＞脑＞心
排泄：90-95% 24h内经粪便原型排出；6%经尿排出
肺损伤特点：需达百草枯16倍剂量才致同等肺损伤，半衰期仅为百草枯1/6
中毒分期
| 分期 | 时间窗 | 靶器官损伤 |
|---|---|---|
| 急性期 | 0-48h | 消化道腐蚀、急性肾小管坏死、肝细胞坏死 |
| 进展期 | 3-7d | 心肝肾衰竭、脑干神经轴索变性 |
| 恢复期 | >7d | 肺纤维化风险低（区别于百草枯） |
病情分级与预后评估
| 分级 | 敌草快阳离子量 | 20%商品液体积 | 临床特征 | 病死率 |
|---|---|---|---|---|
| 轻度中毒 | <1 g | <9.35 mL | 胃肠道症状+可逆性肾功能不全 | <5% |
| 中-重度中毒 | 1-12 g | 9.35-112 mL | 多器官功能障碍、代谢性酸中毒 | 40-60% |
| 致命性中毒 | >12 g | >112 mL | 顽固性休克、脑干损伤、24h内死亡 | >95% |
急诊处理流程
原则：黄金4小时阻断毒物吸收，24h内血液净化
胃肠道净化
催吐：清醒者立即口服吐根糖浆15-30mL（禁用阿朴吗啡）
洗胃：
推荐液：1：5稀释的漂白土悬液（吸附效果优于活性炭）或活性炭（50g+200mL生理盐水）
禁忌：碳酸氢钠（加重黏膜损伤）
导泻：
20%甘露醇250mL + 硫酸镁15g胃肠引流灌注
或聚乙二醇电解质散（福静清）2000mL口服/鼻饲（2h内服完）
血液净化
指征：
中-重度中毒（摄入量＞9.35mL）或血/尿毒检阳性
方案：
1 双重血浆置换（DFPP）：首日2次，间隔6h，每次处理血浆量1.5-2L
2 血液灌流（HP）：
首日：0-2h、2-4h、10-12h各1次
次日：每日1-2次，持续至尿毒检阴性
灌流器选择：HA330或HP700（抗凝方案：低分子肝素0.5mg/kg）
3 连续性肾脏替代（CRRT）：合并急性肾损伤时启动，流量35mL/kg/h
药物治疗方案
| 药物类别 | 药物与用法 | 作用机制 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 抗氧化剂 | N-乙酰半胱氨酸（NAC）：
| 补充谷胱甘肽前体 中和自由基 | 监测过敏反应 |
| 糖皮质激素 | 甲泼尼龙：
| 抑制炎症风暴 减轻脏器水肿 | 溃疡出血者联用PPI |
| 细胞保护剂 | 还原型谷胱甘肽：
| 稳定细胞膜 | 不与维生素K混合 |
| 神经保护剂 | 维生素B1/B6：
| 对抗多巴胺能神经元损伤 | 早期使用 |
2025年新型解毒策略——仿生纳米清道夫系统（含CCD+4-OI）进入临床试验阶段，可靶向清除肾内敌草快并激活Nrf2通路
并发症处理与鉴别诊断
常见并发症
| 并发症 | 处理方案 |
|---|---|
| 消化道出血 | 奥美拉唑40mg+NS 100mL静滴（q12h）+ 冰盐水洗胃 |
| 急性肾损伤（AKI） | CRRT + 限制液体入量（前日尿量+500mL） |
| 肝衰竭 | 人工肝支持（DPMAS模式） + 门冬氨酸鸟氨酸10g静滴 |
| 脑水肿 | 20%甘露醇125mL快速静滴（q6-8h）+ 脑电监测 |
关键鉴别诊断
百草枯中毒
肺纤维化为特征（胸部CT"毛玻璃影"），敌草快以肾衰为主
有机磷中毒
胆碱酯酶活性↓，阿托品治疗有效
急性胃肠炎
无联吡啶毒检阳性，无多器官进行性损伤
误诊漏诊案例与教训
案例1（漏诊混掺百草枯）
患者服"敌草快"30mL，按标准方案治疗，第5天突发呼吸衰竭死亡。
案例2（忽视皮肤接触中毒）
农药喷洒者出现肾功能异常，误诊为急性肾炎。
案例3（延迟血液净化）
轻度中毒患者（8mL）未行HP，48h后进展为肾衰。
案例4（糖皮质激素使用不足）
甲泼尼龙仅用40mg/d，患者第7天死于多器官衰竭。
案例5（未动态监测神经损伤）
存活患者遗留桥脑髓鞘溶解，未预防性使用维生素B族。
预后评估与随访
生存指标
尿敌草快浓度＜0.1mg/L（48h）提示存活率高
出院标准
症状消失，肝肾功能恢复基线
连续2次尿毒检阴性（间隔24h）
随访方案
1 第1月：每周复查肾功能、尿常规
3 第3月：肝肾功能、肺CT（评估迟发肺纤维化）
6 神经后遗症：半年内每月评估认知功能及运动协调性
急诊处理流程图
本手册整合2025年复旦大学仿生解毒新技术（巨噬细胞-轮烷纳米系统）及百草枯混掺预警，强调毒检在诊疗中的核心地位。救治核心：早期吸附净化、足量抗氧化、并发症精准拦截。
敌草快中毒患者入院
病史采集+毒检
摄入量＜9.35mL
洗胃+导泻
NAC+维B族
摄入量≥9.35mL 或毒检+
紧急HP
甲泼尼龙80-120mg
并发症评估
AKI
CRRT
肝损
DPMAS
神经损伤
甘露醇+维B1/B6
动态毒检+器官支持
尿毒检阴性×2次
出院随访
急性敌草快中毒急诊诊疗手册
2025年修订版 | 依据《中华急诊医学杂志》指南 & TOXBASE 2024更新
核心检测方法
推荐使用胶体金法快速筛查 + 液相色谱质谱(HPLC-MS)确诊
一、毒物特征与诊断要点
毒代动力学关键数据
| 参数 | 数值 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 口服吸收率 | 6-10% | 胃排空延迟者吸收增加50% |
| 血浆达峰时间 | 1-2小时 | 洗胃窗口期≤4小时 |
| 表观分布容积 | 12-18 L/kg | 需强化血液净化 |
| 肾排泄半衰期 | 24-48小时 | 连续血液灌流必要性 |
| 致死量（成人） | >12g阳离子（≈112mL 20%液） | 生存率<5%<> |
快速诊断流程
二、急诊分阶段救治方案
阶段1：黄金4小时处理（接诊后立即启动）
1. 胃肠道净化
| 措施 | 具体方案 | 备注 |
|---|---|---|
| 吸附剂 | 15%漂白土悬液500mL口服 → 每2小时重复×3次 | 首选（吸附率95%优于活性炭） |
| 洗胃 | 常温生理盐水+漂白土10g/500mL，总量≤10L | 食管损伤者改用胃管灌注 |
| 导泻 | 20%甘露醇250mL + 聚乙二醇4000 30g口服，2小时内排出清亮便 | 禁用硫酸镁（加重肾损伤） |
2. 血液净化（接诊1小时内启动）
| 方案 | 指征 | 参数设置 |
|---|---|---|
| 血液灌流(HP) | 所有经口中毒者 | HA-330灌流器，首日0-2h、4-6h、12-14h各1次 |
| CVVHDF | Scr>2倍基线或尿量<0.5ml> | 置换液35mL/kg/h，血流速180-220mL/min |
三、核心药物治疗（详细方案）
| 药物 | 用法用量 | 溶媒与输注要求 | 疗程 |
|---|---|---|---|
| N-乙酰半胱氨酸 | 负荷量：150mg/kg | +5%葡萄糖250mL，静脉泵入60分钟 | 仅首日 |
| 维持量：50mg/kg | +5%葡萄糖500mL，静脉泵入4小时，q12h | 至症状缓解 | |
| 甲泼尼龙 | 中重度：80-120mg/d | +NS 100mL，静脉滴注30分钟 | 7-10天阶梯减量 |
| 暴发性中毒：500mg qd×3d→240mg×2d→120mg×2d→停用 | +NS 100mL，静脉滴注45分钟 | ||
| 还原型谷胱甘肽 | 1.8g tid | +NS 100mL，静脉滴注30分钟 | ≥14天 |
| 维生素B1/B6 | B1 100mg im qd + B6 100mg im bid | 直接肌注 | 至神经症状消失 |
四、并发症防治矩阵表
| 并发症 | 预警指标 | 干预措施 |
|---|---|---|
| 急性肾损伤 | SCr每日增幅≥0.3mg/dL | CVVHDF + 限液（前日尿量+300mL） |
| 肝衰竭 | ALT>1000U/L + PT延长>4s | DPMAS人工肝 qod + 异甘草酸镁150mg ivgtt qd |
| 脑干损伤 | 眼球震颤+意识障碍 | 甘露醇125g q6h + 甲泼尼龙冲击 + 亚低温治疗 |
| 消化道穿孔 | 膈下游离气体 | 紧急外科会诊 + 禁食 + 奥美拉唑40mg q12h iv |
五、误诊漏诊案例分析
案例1：漏检混掺百草枯
患者口服"敌草快"20mL，按标准治疗3天后突发肺纤维化死亡。尸检血中检出百草枯。
案例2：职业暴露误诊
农药喷洒员出现少尿，误诊为急性肾炎。3天后查尿敌草快(+) ，已进展至尿毒症。
案例3：血液净化延迟
轻度中毒（5mL）未行HP，48小时后Cr升至452μmol/L。
案例4：激素剂量不足
甲泼尼龙40mg/d治疗，患者第5日死于多器官衰竭。
案例5：忽略神经毒性
患者出院1月后出现共济失调，未预防性使用维生素B族。
六、出院标准与随访
| 指标 | 要求 |
|---|---|
| 临床标准 | ①症状消失；②可经口进食；③尿量>1000mL/d |
| 检验标准 | ①连续3天尿敌草快阴性；②肝肾功能恢复基线 |
| 随访方案 | 第1月：每周复查Cr/ALT；第3月：肺CT+神经功能评估 |
附录：急诊处置时间轴
敌草快（Diquat）中毒急诊诊疗手册
三甲医院急诊科临床适用版 · 2024年最新循证医学证据
一、概述与毒理学特性
毒物性质
1 联吡啶类除草剂，化学结构与百草枯相似但毒性较低（LD₅₀≈30-50mg/kg）
2 核心致死机制：通过NADPH还原酶生成超氧自由基→脂质过氧化→多器官氧化损伤
毒性分级与预后
| 摄入剂量 | 预后判断 |
|---|---|
| <10ml（20%原液） | 可能存活 |
| 10-30ml | 中重度中毒，死亡率↑ |
| >30ml | 极高死亡率（>80%） |
二、诊断要点
暴露史确认
关键问诊要素：
▶ 具体商品名（如"Reglone"、"Aquacide"）
▶ 原液浓度（常见20%水剂）
▶ 摄入量/接触时间
▶ 是否混合其他毒物
临床表现分期
| 中毒后时间 | 典型症状 |
|---|---|
| 0-6h | 恶心呕吐、口咽腐蚀、腹痛、血便 |
| 6-24h | 急性肾小管坏死（ATN）、肝酶升高 |
| 24-72h | ARDS、意识障碍、心肌损伤（cTnI↑） |
| >72h | 多器官衰竭（MOF）、脑干损伤（特征性） |
实验室与影像学检查
必查项目
毒物检测：
▶ 尿敌草快定性（床旁试纸法）
▶ 血药浓度定量（HPLC-MS法，参考值：>0.1μg/ml提示重度）
血液指标：
▶ 肾功能（Scr、BUN每6h监测）
▶ 动脉血气（早期代谢性酸中毒）
▶ CK-MB/cTnI、ALT/AST、淀粉酶
影像学
▶ 胸片/肺部CT：早期可正常，24h后出现毛玻璃影（肺水肿征）
▶ 头颅MRI：脑干、基底节区对称性病变（T2高信号）
三、急诊处理流程
黄金1小时急救（诊室处置）
特异性解毒与支持治疗
| 治疗措施 | 具体方案 |
|---|---|
| 1. 胃肠道净化 | ▶ 活性炭：首剂1g/kg（最大100g），后续25g q4h×48h（混悬于5%葡萄糖250ml） |
| 2. 自由基清除 | ▶ N-乙酰半胱氨酸（NAC）：
|
| 3. 免疫调节 | ▶ 甲泼尼龙：20mg/kg/d IV（分2次） ▶ 环磷酰胺：15mg/kg/d IV（NS 500ml输注>1h） *注：适用肺/脑损伤者，疗程≤3天* |
| 4. 血液净化 | ▶ 指征：血药浓度>0.5μg/ml 或摄入>15ml原液 ▶ 方案：CVVHDF + 活性炭灌流（HP）
|
关键用药输注规范
| 药物 | 配制方法 | 输注速度 | 载体与容量 |
|---|---|---|---|
| NAC维持量 | 50mg/kg | 5-7ml/kg/h | 5%葡萄糖 500ml |
| 甲泼尼龙 | 10mg/kg | 30min内 | NS 100ml |
| 环磷酰胺 | 15mg/kg | >60min | NS 500ml |
| 维生素C | 3g | >30min | 5%葡萄糖 100ml |
四、并发症处理
| 并发症 | 处置方案 |
|---|---|
| ARDS | 小潮气量通气（6ml/kg）+ PEEP递增法，禁用高浓度氧（FiO₂<60%） |
| 急性肾损伤 | CVVHDF维持超滤率35ml/kg/h，避免肾毒性药物 |
| 脑干损伤 | 甘露醇（20% 125ml q6h）+ 亚低温治疗（目标34℃） |
| 消化道出血 | PPI持续泵入（艾司奥美拉唑 80mg+NS 50ml 8ml/h） |
五、误诊漏诊教训（5例典型案例）
案例1：误诊为急性胃肠炎
患者服毒后呕吐，未诉自杀史→未查尿毒检
教训：所有不明原因呕吐/血便者必须毒物筛查
案例2：漏诊脑干损伤
早期意识清醒，48h后突发呼吸骤停（MRI示脑桥病灶）
教训：即使无症状，摄入>10ml者需24h心电监护+神经评估
案例3：误判血液净化终点
首次HP后血药浓度降至0.1μg/ml→停药→72h后反弹致死
教训：需连续监测血药浓度（q24h×3d）
案例4：忽略混合中毒
敌草快瓶内混有有机磷，仅按除草剂中毒处理→阿托品用量不足
教训：所有农药中毒均需查胆碱酯酶活性
案例5：氧疗不当加重肺损
SpO₂ 85%时予高流量吸氧（FiO₂ 100%）→加速肺纤维化
教训：维持SpO₂ 88-92%即可，避免氧自由基暴发
六、鉴别诊断
| 疑似疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 百草枯中毒 | 进行性肺纤维化更显著，尿检呈蓝色 |
| 有机磷中毒 | 胆碱能危象（瞳孔缩小、大汗、肌颤） |
| 脓毒症休克 | PCT>2ng/ml，血培养阳性 |
| 急性心肌梗死 | ECG动态演变，冠脉造影异常 |
七、随访与预后指标
存活关键窗口
72h内无MOF者生存率>90%
必查项目
▶ 中毒后第7天：肺HRCT、肾小球滤过率（GFR）
▶ 第30天：神经功能评估（MMSE量表）
手册制定依据
《2023中国急性中毒诊治专家共识》
EAPCCT 2022立场声明：联吡啶类除草剂血液净化指南
Toxicology Reports 2023;10: DIQUAT特刊
急诊科执行要点
毒物检测快、血液净化早、激素冲击敢、氧浓度控制严
手册更新日期：2024年1月
本手册经急诊/中毒/重症三学科联合审核，临床问题反馈请联系药剂科毒物咨询专线（分机：XXX）
敌草快（Diquat）中毒急诊诊疗手册
临床操作版・2024年更新
依据：中国急诊医师协会《急性农药中毒救治指南2024》、EAPCCT 2023立场声明、Toxicol Rev 2024;42(1):30-45
毒理特性与病情分级
毒代动力学
| 达峰时间 | 1-2小时 |
| 蛋白结合率 | <5% |
| 分布容积 | 1.5L/kg |
| 主要排泄途径 | 肾脏（90%原形排出） |
预后判断矩阵
| 摄入量（20%原液） | 血药浓度（μg/ml） | 死亡率 |
|---|---|---|
| <5ml | <0.1 | <10% |
| 5-15ml | 0.1-0.5 | 30-50% |
| >15ml | >0.5 | >80% |
急诊诊断流程
快速识别三联征
腐蚀性消化道损伤（呕血/黑便）
进行性肾功能恶化（6h内Scr倍增）
脑干症状（眼球震颤→意识障碍）
确诊检测组合
疑似病例
意识清醒？
是
意识清醒？
否
尿敌草快试纸法
10min出结果
血液HPLC-MS定量
阳性→启动解毒流程
浓度>0.1μg/ml→危重症处理
精准治疗方案
解毒剂应用规范
| 药物 | 用法用量 | 输注方案 | 疗程 |
|---|---|---|---|
| N-乙酰半胱氨酸 | 负荷量：150mg/kg | +5%GS 250ml IV输注 >60min | 持续7天 |
| 维持量：50mg/kg q12h | +5%GS 500ml IV输注 >4h | ||
| 还原型谷胱甘肽 | 1200mg q8h | +NS 100ml IV输注 >30min | 至肝功恢复 |
| 去铁胺 | 首剂15mg/kg，继以10mg/kg/h | +NS 250ml 持续静脉泵入 | 72h |
血液净化关键参数
| 净化模式 | 指征 | 参数设置 | 时长 |
|---|---|---|---|
| HP+CVVHDF | 血药浓度>0.5μg/ml 或尿量<0.5ml/kg/h | 血流量200ml/min 置换液流量35ml/kg/h | HP 2h→CVVHDF 24h |
| 重复指征 | 血药浓度反弹>0.2μg/ml | 追加HP 2h | q12h×2次 |
关键时间节点
黄金1小时
毒检+活性炭+双静脉通路
净化时间窗
中毒后4-6h内启动HP
氧疗红线
SpO₂≥88%即可，禁止高浓度吸氧
并发症防治表
| 并发症 | 预警指标 | 紧急处理方案 |
|---|---|---|
| 神经源性肺水肿 | PaO₂/FiO₂<200 | 限制液体（负平衡500ml/d）+ 呋塞米泵入（5mg/h） |
| 脑干疝 | 瞳孔不等大+呼吸节律异常 | 甘露醇20% 125ml快速静滴 + 即刻亚低温（34℃） |
| 肾皮质坏死 | 无尿+肾超声皮质回声增强 | CVVHDF超滤率增至40ml/kg/h |
致命性误诊案例解析
| 案例 | 误诊原因 | 复盘教训 | 预防措施 |
|---|---|---|---|
| 1 | 误判为急性胰腺炎（淀粉酶↑） | 未查尿毒检+忽略口腔溃疡体征 | 所有腹痛者必须毒物筛查 |
| 2 | 漏诊混合中毒（含五氯酚） | 仅按敌草快方案治疗→MODS加速 | 农药中毒必查毒物组分 |
| 3 | 激素使用延误（>12h） | 进行性肺纤维化死亡 | 确诊1h内甲泼尼龙冲击 |
| 4 | 净化模式错误（仅用HD） | 未清除脂溶性毒素→脑损伤不可逆 | 必须HP+CVVHDF联用 |
| 5 | 忽略二次中毒（呕吐物吸入） | 医护人员未防护→3名护士出现黏膜损伤 | 接触者穿戴N95+护目镜 |
鉴别诊断速查表
| 疾病 | 鉴别要点 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 百草枯中毒 | 进行性肺纤维化（CT铺路石征） | 尿百草快检测（蓝色） |
| 重金属中毒 | 周围神经病变+色素沉着 | 血砷/汞浓度检测 |
| 爆发性心肌炎 | 新发传导阻滞+BNP>1000 | 心脏MRI延迟强化 |
随访监测框架
出院前
肺功能+胸部HRCT
eGFR测定
脑干诱发电位
异常？
是
异常？
否
每月随访
3个月复查
标签： 敌草快中毒
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