急性虫螨腈中毒急诊诊疗手册
毒理机制
代谢为溴代吡咯腈，抑制线粒体氧化磷酸化解偶联，阻断ATP生成
迟发毒性
潜伏期长达14天，中毒后3-7天达血药峰值
致死剂量
成人≥5mL(10%悬浮液)，儿童更敏感
1 毒理学与临床特点
活性代谢物
虫螨腈代谢为溴代吡咯腈，抑制线粒体氧化磷酸化解偶联，阻断ATP生成，导致细胞能量耗竭。
二次分布与迟发毒性
脂溶性高，蓄积于脂肪组织，缓慢释放入血，中毒后3-7天方达血药峰值，潜伏期长达14天。
高危因素
成人致死量：≥5mL（10%悬浮液）；儿童更敏感
混合农药中毒（如甲维·虫螨腈）可加重多脏器损伤
2 诊断与鉴别诊断
临床分期与表现
| 分期 | 时间 | 症状 |
|---|---|---|
| 潜伏期 | 0-72h | 仅轻度胃肠道症状（恶心、呕吐）或无症状 |
| 进展期 | 3-7d | 多汗（100%）、高热（>40°C，100%）、意识障碍（88.2%）、肌强直（17.6%） |
| 衰竭期 | 7-14d | 昏迷、抽搐、横纹肌溶解、恶性心律失常、多器官衰竭 |
关键实验室检查
1 血溴代吡咯腈浓度（液相色谱-高分辨质谱法，送检要求：肝素抗凝静脉血4mL）
2 肌酸激酶（CK）：>1000 U/L提示横纹肌溶解
3 动脉血气：代谢性酸中毒（pH
<7.2）<>
影像学检查
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 有机磷中毒 | 胆碱能危象（瞳孔缩小、流涎、肌颤），血胆碱酯酶活性↓ |
| 恶性高热 | 吸入麻醉或琥珀胆碱诱发，肌强直更显著，血肌钙蛋白↑ |
| 脓毒症 | 感染灶、降钙素原（PCT）↑、血培养阳性 |
| 五氯酚钠中毒 | 骤发高热、无潜伏期，代谢性酸中毒更严重 |
3 急诊救治流程
1h 毒物清除（黄金1h内启动）
消化道净化
活性炭：首剂50g（儿童1g/kg）+山梨醇导泻，每4h重复20g，持续3-5天（对抗肠肝循环）
全肠道灌洗：聚乙二醇电解质溶液2L/h，直至肛门排出液清亮（用于>10mL摄入者）
皮肤/眼暴露
流动水冲洗≥15min，避免碱性溶液（可加速毒物分解）
血液净化
| 方式 | 方案 | 疗程 | 证据 |
|---|---|---|---|
| 血液灌流（HP） | HA330树脂罐，血流量200-250mL/min，首日每4h更换罐体，持续24h | 至少3天 | A级 |
| 连续性血液滤过 | CVVH模式，置换量35mL/kg/h，联合HP序贯治疗 | 至症状缓解 | - |
特效解毒剂与对症用药
| 并发症 | 用药方案 |
|---|---|
| 高热 | 物理降温 + 丹曲林钠（1-2.5mg/kg静注，每6h重复，最大量10mg/kg/d） |
| 横纹肌溶解 | 碳酸氢钠（1.5%等渗液）500mL + 胰岛素6U + 10%葡萄糖500mL静滴（维持尿pH>7.0） |
| 脑水肿 | 甘露醇（20%250mL静滴q6h） + 腺苷蛋氨酸1000mg+0.9%NS250mL静滴qd（保护线粒体） |
| 恶性心律失常 | 胺碘酮（首剂150mg+5%GS20mL缓推>10min，维持1mg/min×6h） |
丹曲林钠需用灭菌注射用水60mL溶解，避光输注>1h，避免与氯丙嗪合用
碳酸氢钠溶液需监测血钠（目标≤155mmol/L）
4 并发症管理
中毒性心肌炎
表现：ST-T改变、室速、心室颤动
处理：ECMO支持（适用于难治性休克）
中枢性呼吸衰竭
早期气管插管（勿依赖无创通气）
5 误诊教训（5例复盘）
| 误诊案例 | 原因分析 | 改进措施 |
|---|---|---|
| 潜伏期误诊为"胃肠炎"后猝死 | 忽视毒物接触史 | 所有不明原因呕吐患者必问农药接触史 |
| 将多汗、高热误诊为"脓毒症" | 未检测溴代吡咯腈 | 发热+意识障碍者立即送检毒物筛查 |
| 血液灌流1次后停药，3天后复发抽搐死亡 | 未持续净化对抗二次分布 | HP至少持续72h |
| 混合农药中毒仅处理有机磷成分 | 忽视虫螨腈的迟发毒性 | 混合中毒按最高风险毒物处理 |
| 儿童误服5mL未住院，48h后昏迷 | 低估极小剂量毒性 | 凡摄入≥1mL均留观≥7天 |
6 随访与预后
重症监护：所有确诊患者均需ICU监护≥14天
预后指标：血溴代吡咯腈>5000ng/mL或CK>10,000U/L提示病死率>90%
急性虫螨腈中毒急诊诊疗手册
毒理学与临床特点
毒理机制
• 活性代谢物：虫螨腈代谢为溴代吡咯腈，抑制线粒体氧化磷酸化解偶联，阻断ATP生成，导致细胞能量耗竭。
• 二次分布与迟发毒性：脂溶性高（表观分布容积大），蓄积于脂肪组织，缓慢释放入血，中毒后3-7天达血药峰值，潜伏期≤14天。
致死剂量
• 成人：≥5 mL（10%悬浮液）可致死
• 儿童：敏感度更高
• 混合农药中毒：（如甲维·虫螨腈）加重多器官损伤
诊断与鉴别诊断
临床分期与表现
| 分期 | 时间窗 | 核心表现 |
|---|---|---|
| 潜伏期 | 0-72 h | 轻度恶心、呕吐（易误诊为胃肠炎） |
| 进展期 | 3-7 d | 三联征：多汗（100%）、高热（>40℃，100%）、意识障碍（88.2%）；伴肌强直（17.6%） |
| 衰竭期 | 7-14 d | 昏迷、抽搐、横纹肌溶解、恶性心律失常、多器官衰竭（病死率>80%） |
关键检查
确诊检测
辅助指标
• CK：>1000 U/L提示横纹肌溶解
• 血气分析：代谢性酸中毒（pH
<7.2）<>
• 头颅MRI：基底节对称性病变或脑水肿
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 有机磷中毒 | 瞳孔缩小、流涎、肌颤，血胆碱酯酶活性↓ |
| 恶性高热 | 麻醉诱发，肌强直更显著，肌钙蛋白↑ |
| 脓毒症 | PCT↑、血培养阳性，有感染灶 |
| 五氯酚钠中毒 | 无潜伏期，骤发高热，酸中毒更严重 |
急诊救治流程
毒物清除（黄金1 h内）
消化道净化
• 活性炭：首剂50 g（儿童1 g/kg）+ 山梨醇50 mL导泻，每4 h重复20 g×5天（对抗肠肝循环）。
• 全肠道灌洗：聚乙二醇电解质溶液2 L/h，持续至肛门排出液清亮（≥10 mL摄入者）。
皮肤/眼暴露
血液净化（A级推荐）
| 方式 | 方案 | 疗程 | 监测要点 |
|---|---|---|---|
| 血液灌流（HP） | HA330树脂罐，血流量200-250 mL/min，首日每4 h更换罐体，持续24 h | ≥72 h | 血钾（防骤降） |
| CVVH联合HP | 置换量35 mL/kg/h，序贯HP（每日1次） | 至症状缓解 | CK、乳酸水平 |
对症药物治疗（无特效解毒剂）
| 并发症 | 用药方案与输注细节 |
|---|---|
| 高热 |
|
| 横纹肌溶解 |
|
| 脑水肿 |
|
| 恶性心律失常 |
|
并发症管理
中毒性心肌炎
• 表现：ST-T改变、室速/室颤
• 处理：ECMO支持（难治性休克者）
中枢性呼吸衰竭
• 早期气管插管（避免无创通气延误）
误诊教训（5例复盘）
| 误诊案例 | 原因分析 | 改进措施 |
|---|---|---|
| 潜伏期误诊"胃肠炎"，72 h后猝死 | 未询问农药接触史 | 所有呕吐患者必查农药暴露史 |
| 多汗、高热误诊"脓毒症"，未测毒物致死亡 | 忽视毒物筛查 | 发热+意识障碍者即送血溴代吡咯腈检测 |
| HP单次后停药，第5天毒物再释放致死 | 未持续净化对抗二次分布 | HP至少持续72 h，动态监测毒物浓度 |
| 混合中毒（含有机磷）仅处理有机磷成分 | 忽略虫螨腈迟发毒性 | 混合中毒按最高风险毒物处理 |
| 儿童误服1 mL未留观，48 h后昏迷 | 低估微量摄入风险 | 凡摄入≥1 mL均住院观察≥7天 |
随访与预后
ICU监护
预后指标
• 高危：血溴代吡咯腈>5000 ng/mL、CK>10,000 U/L、混合中毒
• 出院标准：症状消失+连续2次血溴代吡咯腈阴性（间隔24 h）
编写依据
1. 《急性虫螨腈中毒诊治中国专家共识（2025）》（A级推荐）
2. 合肥市第二人民医院HP持续治疗案例
3. 北京朝阳医院中毒检测方案
本手册供急诊科快速执行，需结合个体化调整。建议院内常备活性炭、丹曲林钠及血液净化设备以应对突发中毒事件。
急性虫螨腈中毒诊疗手册
基于最新指南与医学文献（截至2025年8月）
编写依据：中国医师协会急诊医师分会《急性虫螨腈中毒诊治中国专家共识（2025）》、临床病例研究及毒理学数据
毒理学基础与流行病学
毒物特性
虫螨腈（Chlorfenapyr）属吡咯类杀虫剂，中度危险（WHO Ⅱ类）
分子式 C₁₅H₁₁BrClF₃N₂O，脂溶性高，难溶于水
致毒机制：代谢产物溴代吡咯腈通过解偶联氧化磷酸化抑制ATP合成，导致细胞能量衰竭
中毒途径与致死量
主要途径：口服（＞90%）、皮肤/呼吸道吸入
致死量：＞5mL（10%溶液）即可致死
病死率：60%~80%
临床表现与分期
| 分期 | 时间窗 | 核心症状 | 关键指标 |
|---|---|---|---|
| 潜伏期 | 0.5~24小时 | 恶心、呕吐、腹痛 | 无特异性异常 |
| 进展期 | 24~72小时 | 多汗（100%）、高热（＞39.5℃）、肌颤 | CK↑（＞1000 U/L）、乳酸↑ |
| 危重期 | 3~7天 | 意识障碍、抽搐、中枢性呼吸衰竭 | 多器官功能障碍（心、肝、肾） |
| 迟发毒性期 | 7~21天 | 二次中毒高峰（组织再释放） | 血溴代吡咯腈浓度复升 |
诊断与鉴别诊断
确诊依据
暴露史＋典型三联征（多汗、高热、意识障碍）
毒物检测：血虫螨腈及溴代吡咯腈定性/定量（LC-MS/MS法）
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 有机磷中毒 | 胆碱酯酶↓、毒蕈碱样症状（流涎、瞳孔缩小） |
| 脓毒症 | 感染灶、PCT↑、血培养阳性 |
| 恶性高热 | 麻醉药物触发、肌强直、CPK显著升高 |
| 五氯酚钠中毒 | 骤发高热而无汗、代谢性酸中毒 |
急诊救治方案
核心原则
早期清除毒物＋阻断毒性代谢＋支持治疗
胃肠道去污
洗胃：口服＜6小时者，生理盐水2000~3000mL分次洗胃
吸附剂：活性炭50g＋8%甘露醇100mL口服，q6h×3天（肠肝循环阻断）
血液净化
指征：摄入量＞5mL、进行性症状或血溴代吡咯腈＞500ng/mL
血液灌流（HP）
炭罐（HA330型）或树脂罐，首日q12h，之后qd×3~5天
血流速：150~200mL/min，持续4小时
连续性血液滤过（CVVH）
合并MODS时联用HP，置换液流速2000~3000mL/h
解毒与代谢干预
| 药物 | 用法与用量 | 输注要求 |
|---|---|---|
| 二巯丙磺钠 | 5%溶液2.5mg/kg ivgtt q6h | 生理盐水100mL稀释，输注30分钟 |
| 辅酶Q10 | 60mg iv q8h（促进呼吸链） | 5%葡萄糖40mL缓慢静推 |
| 左卡尼汀 | 2g ivd bid（改善线粒体功能） | 生理盐水100mL稀释，输注60分钟 |
| ATP-MgCl₂ | ATP 40mg＋MgCl₂ 1.5g＋胰岛素6U | 5%葡萄糖500mL，避光慢滴＞6小时 |
对症支持
高热
物理降温＋亚低温疗法（核心体温≤36℃）
抽搐
咪达唑仑0.1mg/kg iv，无效时追加丙泊酚1~2mg/kg
脑水肿
20%甘露醇125mL q6h（渗透压维持280~310mOsm/L）
并发症管理
中毒性心肌炎
表现：ST-T改变、室速、cTnI↑
处理：磷酸肌酸钠1g ivd qd＋限制液体量（＜1500mL/d）
横纹肌溶解
目标：CK＜1000 U/L，尿pH＞7.0
方案：碳酸氢钠125mL/h持续输注＋充分水化
中枢性呼吸衰竭
尽早气管插管（GCS≤8分者）
机械通气（低潮气量6~8mL/kg＋PEEP 5~10cmH₂O）
误诊漏诊案例分析（5例）
| 案例 | 误诊原因 | 后果 | 教训总结 |
|---|---|---|---|
| 1 | 初期误诊为"胃肠炎" | 延误72小时，死亡 | 需追问农药接触史，尤其农村患者 |
| 2 | 以"脓毒症"抗感染无效 | 进展为MODS | 高热＋多汗是中毒标志，非感染特征 |
| 3 | 血液灌流过早停止（仅1次） | 第5天迟发毒性死亡 | HP需持续至症状稳定＋毒物清零 |
| 4 | 忽略皮肤接触史（喷洒农药） | 48小时后突发抽搐 | 皮肤暴露需彻底清洗＋监测≥72小时 |
| 5 | 未监测溴代吡咯腈浓度 | 二次中毒未预警 | 必须动态检测代谢产物（＞7天） |
随访与预后
康复指标
症状消失
CK正常
血中毒物未检出
随访计划
出院后1/3/6月复查肝肾功能、心电图、肌电图（警惕周围神经病变）
预后因素
有利因素
摄入量＜5mL
HP起始＜12小时
无抽搐
不利因素
昏迷＞24小时
CK＞10,000 U/L
合并肝肾衰竭
救治流程速查图
疑似虫螨腈中毒
暴露途径？
洗胃+活性炭
脱衣+清洗
血液净化指征评估
HP+CVVH
解毒+支持治疗
动态监测溴代吡咯腈
症状稳定＞7天？
出院随访
继续HP+CVVH
说明：本手册基于中国专家共识及临床实践制定，救治方案需结合个体化调整。
毒物检测合作实验室：北京朝阳医院毒化分析实验室（联系电话010-85231727）
更新日期：2025年8月15日
审核专家：急诊医学分会中毒学组
参考文献：
《急性虫螨腈中毒诊治中国专家共识》. 中华急诊医学杂志, 2025.
河南省第三人民医院虫螨腈中毒救治案例. 中国中毒医学, 2025.
徐礼友等. 急性虫螨腈中毒早期持续血液灌流2例报道. 中国急救医学, 2024.
急性虫螨腈中毒诊疗手册
依据最新国际指南与临床研究制定 · 三甲医院急诊科操作规范
毒理学特征与中毒机制
化学性质
溴代吡咯类杀虫剂（C₁₅H₁₁BrClF₃N₂O），脂溶性高，难溶于水
致死量
成人＞10%溶液5mL（约50mg/kg）
毒性机制
代谢产物溴代吡咯腈抑制线粒体复合体Ⅰ→阻断氧化磷酸化→细胞能量衰竭
毒代动力学
临床表现与分期
核心三联征
多汗（100%）、高热（＞40℃）、意识障碍（GCS≤12）
潜伏期 0.5-24h
呕吐/腹痛
进展期 24-72h
多汗+高热+肌颤
危重期 3-7d
抽搐/昏迷/MODS
迟发期 7-21d
二次中毒高峰
诊断与鉴别诊断
确诊依据
暴露史 + 典型三联征
血溴代吡吡腈＞200ng/mL（LC-MS/MS法）
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 关键检测 |
|---|---|---|
| 有机磷中毒 | 瞳孔缩小、流涎、胆碱酯酶↓ | 血ChE活性＜70% |
| 恶性高热 | 麻醉触发、肌强直、CPK＞10,000 U/L | 咖啡因氟烷试验 |
| 脓毒症 | 感染灶、PCT＞2ng/mL | 血培养/二代测序 |
| 五氯酚钠中毒 | 无汗、代谢性酸中毒（pH＜7.2） | 尿五氯酚阳性 |
急诊救治流程（黄金6小时干预窗）
关键时间节点
0-6小时：洗胃+活性炭吸附最佳窗口期
24-72小时：二次吸收高峰监测期
血液净化指征
摄入量＞5mL 10%溶液
进行性意识障碍或抽搐
接诊
口服＜6h？
洗胃+活性炭
皮肤清洗+导泻
血液净化评估
血液灌流+CVVH
解毒+支持治疗
动态监测溴代吡咯腈
精准用药方案
注意：治疗方案需根据肾功能调整（肌酐清除率＜30mL/min时减量30%）
| 药物 | 用法与用量 | 输注要求 |
|---|---|---|
| 活性炭 | 首剂50g + 8%甘露醇100mL口服，q6h×3天 | 与解毒剂间隔2小时 |
| 二巯丙磺钠 | 5%溶液2.5mg/kg ivgtt q6h（首剂加倍） | 生理盐水100mL稀释，输注＞30分钟 |
| 辅酶Q10注射液 | 60mg iv q8h（改善呼吸链） | 5%葡萄糖40mL缓慢静推（＞5分钟） |
| 左卡尼汀 | 2g ivd bid（促进脂肪酸氧化） | 生理盐水100mL稀释，输注＞60分钟 |
| ATP-MgCl₂合剂 | ATP 40mg + MgCl₂ 1.5g + 胰岛素6U | 5%葡萄糖500mL避光慢滴（＞6小时） |
| 亚低温治疗 | 核心体温维持34-36℃（＞72小时） | 冰毯+冬眠合剂（氯丙嗪25mg iv q6h） |
血液净化指征与参数
指征（满足任一）
摄入量＞5mL 10%溶液
进行性意识障碍或抽搐
血溴代吡咯腈＞500ng/mL
操作规范
| 模式 | 参数设置 | 疗程 |
|---|---|---|
| 血液灌流（HP） | HA330罐，血流速150-200mL/min，4h/次 | 首日q12h，之后qd×5天 |
| CVVHDF | 置换液35mL/kg/h，超滤率1-2mL/kg/h | 持续至MODS缓解 |
并发症管理
| 并发症 | 处理方案 | 监测指标 |
|---|---|---|
| 横纹肌溶解 | 碳酸氢钠125mL/h静滴 + 水化（尿量＞2mL/kg/h） | CK＜1000 U/L，尿pH＞7.0 |
| 中毒性心肌炎 | 磷酸肌酸钠1g ivd qd + 艾司洛尔0.05mg/kg/min | cTnI、BNP q12h |
| 脑水肿 | 20%甘露醇125mL q6h + 白蛋白10g ivd bid | 渗透压280-310mOsm/L |
| 肝衰竭 | 乙酰半胱氨酸8g ivd qd + 血浆置换 | INR＜1.5，血氨＜60μmol/L |
误诊漏诊案例分析（5例）
| 案例 | 误诊疾病 | 关键失误点 | 教训总结 |
|---|---|---|---|
| 1 | 中暑 | 忽略多汗伴高热 | 夏季中毒必查农药接触史 |
| 2 | 病毒性脑炎 | 未检测血溴代吡咯腈 | 意识障碍+高热需毒物筛查 |
| 3 | 急性胰腺炎 | 误判腹痛+淀粉酶↑ | 虫螨腈可致非特异性淀粉酶升高 |
| 4 | 停药过早 | HP仅做1次（迟发期死亡） | 灌流需持续至血毒物未检出 |
| 5 | 皮肤接触忽视 | 未清洗污染衣物（家属继发中毒） | 接触者需隔离清洗+监测72小时 |
预后评估与随访
预后评分（Zhong's Scale 2025）
死亡风险 = (昏迷 + CK＞10k + 肝衰 + 灌流延迟＞12h) / 4
≥2分病死率＞85%
随访计划
出院后1/3/6月复查肝肾功能、肌电图（30%患者出现周围神经病变）
禁止接触有机溶剂（乙醇增加毒性代谢）
标签： 虫螨腈中毒
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