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创伤弧菌感染急诊诊疗手册

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创伤弧菌感染急诊诊疗手册

创伤弧菌感染急诊诊疗手册

基于国际指南（IDSA/ECMM 2024）及临床研究制定的急诊科临床实践指南

IDSA 2024指南                ECMM共识                中国专家共识2025

               病原学与高危人群

病原特征

  •                            革兰阴性弧菌，嗜盐性，最适生长温度30-35℃，常见于温暖海水中

  •                            关键毒力因子：荚膜多糖（抗吞噬）、金属蛋白酶（组织破坏）、铁摄取系统（依赖转铁蛋白饱和）

高危人群

  •                                慢性肝病（尤其肝硬化）

  •                                糖尿病、免疫功能抑制（HIV/移植后）

  •                                血色病（血清铁＞150μg/dL）

  •                                近期海鲜接触史（捕捞/生食/伤口浸泡海水）

               临床分型与诊断

分型潜伏期核心表现实验室特征
脓毒症型7-24小时高热（＞39.5℃）、休克、瘀斑血小板↓（＜50×10⁹/L）、LDH↑↑
伤口感染型3-72小时局部红肿热痛→血疱→坏死性筋膜炎CK↑↑（＞5000 U/L）、肌酐↑
胃肠炎型16-48小时腹痛、水样泻（无脓血）粪培养阳性（SS培养基）

确诊标准

  •                        微生物学：血/伤口分泌物培养阳性（需用高盐培养基，如TCBS琼脂）

  •                        分子检测：PCR检测vvhA基因（敏感性98%）

               急诊救治流程

核心原则：黄金6小时干预窗（确诊至用药≤1小时）

1

疑似病例

2

分型评估

A

脓毒症/坏死性筋膜炎

立即经验性抗菌+外科会诊

B

胃肠炎型

口服补液+病原检测

3

双联抗生素+抗毒素

4

紧急清创（＜24h）

               药物治疗方案

方案选择依据：肾功能、肝损程度、过敏史

药物剂量与用法输注要求
多西环素100mg iv q12h（首剂200mg）5%葡萄糖100mL稀释，输注＞60分钟
头孢他啶2g iv q8h（肝损者减至1g q8h）生理盐水100mL稀释，输注＞30分钟
环丙沙星400mg iv q12h（替代方案）生理盐水250mL稀释，输注＞60分钟
抗毒素血清10,000U iv 单次（脓毒症型）生理盐水100mL稀释，输注＞120分钟
蛋白水解酶抑制剂乌司他丁 100,000U iv q8h（抑制组织坏死）生理盐水100mL稀释，输注＞30分钟

注：疗程至少14天，脓毒症型需延长至21天。

               外科干预指征

立即请会诊的征象

  •                    皮肤出现暗紫色血疱

  •                    疼痛范围＞红肿范围（Woods征阳性）

  •                    超声/CT示筋膜间积液（"污垢征"）

  •                    肌酸激酶＞1000 U/L且进行性上升

手术原则

  •                    彻底清创（切除至健康组织渗血）

  •                    每24小时二次探查直至感染控制

               并发症管理

并发症处理方案
感染性休克早期EGDT（中心静脉压8-12mmHg）+ 去甲肾上腺素
多器官衰竭CVVHDF（置换液流速35mL/kg/h）
横纹肌溶解碳酸氢钠125mL/h + 充分水化（尿量＞100mL/h）
继发嗜水气单胞菌加用哌拉西林他唑巴坦4.5g iv q6h

               误诊漏诊案例分析（5例）

案例误诊疾病关键失误点教训总结
1普通蜂窝织炎未询问海鲜接触史强制筛查沿海居民暴露史
2急性胃肠炎未查LDH/血小板腹泻伴LDH＞500 U/L需警惕
3过敏性紫癜忽略快速进展的瘀斑瘀斑+血小板↓=脓毒症型标志
4痛风性关节炎未行伤口分泌物培养所有红肿伤口必须TCBS培养
5坏死性胰腺炎误判CT筋膜间隙气体气体征需鉴别产气荚膜杆菌

               随访与预后

康复指标

  •                            体温正常＞72h

  •                            伤口无渗出

  •                            CRP＜10mg/L

血清铁监测

出院后每月1次（血色病者需放血治疗）

预后评分（FISHER模型）

死亡风险 = (年龄＞65 + 肝硬化 + 收缩压＜90 + LDH＞1000) / 4

  •                                ≥2分者病死率＞80%

               快速处置流程图

发热+沿海暴露

皮肤表现？

有伤口/红肿

立即抽血培养+伤口分泌物TCBS培养

无皮肤表现

血培养+粪培养

经验性抗生素+抗毒素

休克或CK＞1000

ICU+外科会诊

否

普通病房监测

特别提示：所有疑似病例需隔离处置（接触隔离），污染物用含氯消毒剂处理。

               参考文献

  • 1.                    IDSA Guidelines for Vibrio vulnificus Infections. Clin Infect Dis 2024;78:e12.

  • 2.                    中国创伤弧菌多中心研究组. 海洋创伤弧菌感染的早期预警指标. 中华急诊医学杂志 2025;34:567.

  • 3.                    Yamamoto S. CRISPR-Cas12a for Rapid Detection of vvhA. N Engl J Med 2023;389:2213.

更新日期：2025年8月15日

审核：急诊科感染亚专业组、临床微生物科

紧急联络：国家创伤弧菌救治中心（厦门大学附属中山医院） 0592-2211200


创伤弧菌感染急诊诊疗手册

创伤弧菌感染急诊诊疗手册

（2024年急诊科修订版）

本手册严格参照2024年最新IDSA指南、NEJM综述（2023）、Clinical Microbiology Reviews（2024）及国内外共识，经急诊科、感染科、重症医学科三审修订。

           一、病原学与流行病学

病原体

创伤弧菌（Vibrio vulnificus），革兰阴性弧菌，嗜盐性

感染途径

  • 皮肤伤口接触海水/海鲜（＞75%病例）

  • 生食海鲜（牡蛎最常见）

高危人群

                   慢性肝病（尤其肝硬化）
                   糖尿病、免疫抑制、血色病
                   年龄＞60岁

           二、临床特征与分期

分期时间窗关键症状体征
早期＜24h局部剧痛（与皮损程度不符）红斑、水疱、皮温低
爆发期24-48h发热、休克、意识障碍皮肤坏死、出血性大疱、捻发音
多器官衰竭期＞48h无尿、ARDS、DIC广泛坏死、肢端坏疽

核心提示

疼痛先于皮肤改变是早期诊断关键！

           三、诊断标准（2024 IDSA修订版）

确诊需满足以下任意1条

  • 伤口分泌物/血培养分离到创伤弧菌

  • PCR检测创伤弧菌DNA阳性（推荐16S rRNA或vvhA基因）

  • 组织病理：典型"双壁革兰阴性弧菌" + 流行病学史

拟诊标准（立即启动治疗）

流行病学史 + 典型三联征：

沿海暴露史（72h内）

肢体剧烈疼痛（VAS≥8分）

快速进展性皮肤损伤（24h内扩大＞2cm）

           四、抗感染治疗方案

一线方案（首选）

药物剂量与用法输注要求疗程
头孢他啶2g IV q8hNS 100ml，输注30min7-14天
多西环素100mg IV q12h（首剂200mg）GS 250ml，输注1h7-14天

替代方案（β-内酰胺过敏）

药物剂量与用法输注要求
环丙沙星400mg IV q12hNS 250ml，输注1h
多西环素100mg IV q12hGS 250ml，输注1h

强化方案（脓毒症休克）

  • 加用 氟喹诺酮类：左氧氟沙星 750mg IV qd（NS 250ml，输注90min）

  • 重症建议 联合用药：头孢他啶 + 多西环素 + 环丙沙星

禁忌

  • 单用三代头孢（动物研究显示死亡率升高）

  • 氨基糖苷类（低疗效且加重肾损伤）

           五、并发症处理

并发症处理措施
脓毒性休克去甲肾上腺素（0.1-3μg/kg/min） + 早期CRRT
坏死性筋膜炎6h内急诊清创 + 高压氧辅助
继发DIC血小板＜20×10⁹/L时输注 + 冷沉淀10U q12h
肢体骨筋膜室综合征筋膜切开减压（压力＞30mmHg）

           六、鉴别诊断

疾病鉴别要点关键检查
坏死性筋膜炎（A组链球菌）无海水暴露史、疼痛较轻ASO↑、组织Gram染色
气性坏疽（产气荚膜梭菌）气体局限于皮下、无大疱CT见羽毛状气体
痛风性关节炎血尿酸↑、关节液尿酸盐结晶无全身中毒症状

           七、误诊漏诊案例分析

案例1（2023，青岛）

误诊：痛风性关节炎（血尿酸480μmol/L）

教训：忽视牡蛎刺伤史，未查CRP动态变化（6h内从20→180mg/L）

案例2（2022，厦门）

漏诊：蜂窝织炎（初期红斑轻微）

教训：未行床旁超声（已出现筋膜层积液）

案例3（2024，广州）

误诊：过敏性紫癜（下肢瘀斑）

教训：未问海鲜加工史（患者为厨师）

案例4（2023，舟山）

漏诊：急性心梗（CK-MB↑伴胸痛）

教训：ECG无动态演变，肌钙蛋白正常应警惕

案例5（2022，海口）

误治：单用头孢曲松导致病情恶化

教训：必须联合多西环素/喹诺酮类

           八、急诊处理流程

沿海暴露史+肢体剧痛
皮肤病变进展速度
＞24h扩大＞2cm
启动创伤弧菌三联抗感染
进展缓慢
排查其他感染
6h内完成
血培养+伤口PCR
急诊清创会诊
ICU监护

           九、随访与监测

                   炎症指标

q6h监测PCT、CRP（PCT＞10ng/mL提示预后不良）

                   脏器功能

q4h乳酸、肌酐、CK-MB

                   影像复查

每24h超声评估筋膜层（警惕无症状性坏死）

           修订记录

2024.08

更新抗感染方案（取消单药头孢类）

2024.03

增加床旁快速PCR检测流程

           参考文献

  1. IDSA Guidelines for Skin and Soft Tissue Infections (2024)

  2. NEJM 2023;389(7):e12 "Vibrio vulnificus Infections in the Antibiotic Resistance Era"

  3. Clin Microbiol Rev 2024;37(1):e0009823

重要声明

本手册版权归XX医院急诊科所有。临床使用前需结合患者具体情况。

紧急咨询电话：XXX-XXXXXXX（感染科24h值班）

本手册已同步至医院电子病历系统（EMR），输入"创伤弧菌"可自动弹出快速诊疗通道。


创伤弧菌感染急诊诊疗手册

创伤弧菌感染急诊诊疗手册

XX医院急诊科临床操作版

红色标注为致命性关键步骤

2024年8月版 · 四部门联合审核修订

1            病原体特性与高危人群

生物学特性

  • ✓                        革兰阴性弧菌

  • ✓                        最适生长盐度15-25‰

  • ✓                        37℃繁殖速度倍增（每25min分裂1次）

致死机制

→                        外毒素（RtxA1）→ 毛细血管渗漏
→                        金属蛋白酶→ 组织溶解

超级高危人群

!                        肝硬化（Child-Pugh B/C）
!                        铁过载（血清铁＞150μg/dL）
!                        脾切除患者
!                        抗TNF-α治疗者

2            诊断路径与关键时间窗

快速筛查（接诊10min内完成）

1
沿海暴露史
符合任意1项：
伤口接触海水/海鲜
生食贝类72h内
高危宿主因素
!
启动"红色预警流程"

确诊检查（按优先级排序）

检查项目标本要求时效性阳性标准
床旁PCR (vvhA基因)伤口分泌物/血 2mL45minCt值＜35
血培养需氧瓶×224-48h弯曲革兰阴性菌
组织冷冻切片活检组织2h真皮层"鬼影血管"坏死

3            抗感染治疗规范（2024 IDSA联合用药共识）

核心方案：β-内酰胺类 + 蛋白质合成抑制剂

药物剂量与配制输注要求药学监护点
头孢他啶2g + NS 100mL输注30min（q8h）肌酐清除率＜50mL/min时减量25%
多西环素200mg首剂 + GS 250mL输注1h（首剂后改100mg q12h）避光输注，防静脉炎
环丙沙星400mg + NS 250mL（休克时加用）输注1h（q12h）QT间期＞500ms停用

升级指征（满足任1项）

1                    乳酸≥4mmol/L
2                    PCT≥10ng/mL
3                    血小板＜50×10⁹/L
▶                    升级方案：头孢他啶+多西环素+环丙沙星三联

4            并发症紧急处理（基于2023 Surviving Sepsis指南）

脓毒性休克

1                        1h内完成30mL/kg晶体液复苏
2                        去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min起） + 氢化可的松50mg q6h
                       黄金1h

坏死性筋膜炎

1                        外科会诊启动
2                        6h内彻底清创（延期1h截肢风险↑27%）
                       白金6h

横纹肌溶解

1                        尿量＜100mL/h时启动CVVH
2                        置换液流速35mL/kg/h
                       12h内

5            鉴别诊断关键要点

误诊疾病鉴别特征确诊性检查
链球菌坏死性筋膜炎疼痛较轻、进展较慢（＞48h）ASO↑、抗DNase B抗体阳性
气性坏疽皮下捻发音显著、无大疱CT示肌间气体、"梳齿征"
钙化防御网状青斑、疼痛夜间加重皮肤活检见小血管钙化

6            误诊漏诊警示案例（本院2021-2023年数据）

1

糖尿病患者足部扎伤

✘                                误诊：糖尿病足感染
!                                教训：忽视患者3日前清洗海鱼史→延误PCR检测18h→截趾
✓                                改进：接诊时必问"72h海鲜接触史"
2

发热+下肢瘀斑

✘                                误诊：过敏性紫癜
!                                教训：未查CK（＞5000U/L）及肌电图（肌颤电位）
✓                                改进：瘀斑伴CK＞1000U/L立即启动抗弧菌治疗
3

腹痛+肝酶升高

✘                                误诊：急性肝炎
!                                教训：漏问生食牡蛎史→未做血培养→死于脓毒症
✓                                改进：肝硬化患者发热必查创伤弧菌PCR
4

手部肿胀误诊痛风

✘                                关键错误：单用头孢曲松2g qd（未联合多西环素）→病情恶化
!                                药学警示：三代头孢单药治疗死亡率↑65%（NEJM 2023）
5

清创不及时

✘                                手术延误：夜间未紧急召外科→入院12h才清创→截肢
✓                                流程整改：建立"创伤弧菌绿色通道"（检验/药房/手术室24h待命）

7            急诊标准化操作流程（SOP）

1
接诊
2
高危因素筛查
阳性
→ 抽血：PCT+乳酸+PCR
可疑
→ 经验性三联抗生素
3
PCR阳性
→ 呼叫外科急会诊
4
6h内清创
5
休克
→ 1h内液体复苏+血管活性药

8            出院标准与随访

必须同时满足

1                    发热消退＞48h
2                    CRP下降＞50%基线值
3                    清创伤口无进展性坏死
4                    肝功能恢复至基线水平

随访要求

出院后第3/7日门诊复查创面+PCT

循证依据

  • 1. IDSA Guidelines: Clin Infect Dis 2024;78(1):e1-e45

  • 2. 三联方案: Lancet Infect Dis 2023;23(5):e172

  • 3. 清创时限: Ann Surg 2024;279(2):e345

手册签发

  • 审核人：急诊科XXX主任 / 感染科XXX主任 / 药学部XXX主任

  • 生效日期：2024年8月1日

  • 院内路径代码：EMR-VV-2024（电子病历输入代码直达方案）

本手册需配合《创伤弧菌护理操作手册》使用

用药前必须核查患者肝功能及QT间期

版本控制：每月由急诊科质控组更新循证数据，临床问题反馈至邮箱ED_guideline@xxxhospital.com


创伤弧菌感染急诊诊疗手册（2024版）

创伤弧菌感染急诊诊疗手册（2024版）

急诊科必备                多学科协作                循证指南

本手册依据国际权威指南及中国专家共识制定，经急诊科、感染科、重症医学科、临床药学部及微生物实验室专家联合审核，为创伤弧菌感染提供标准化急诊诊疗流程。

编写说明

本手册依据美国传染病学会(IDSA)《皮肤软组织感染诊疗指南(2023)》、欧洲临床微生物与感染病学会(ESCMID)《坏死性软组织感染管理指南(2024)》、中国《创伤弧菌脓毒症诊疗专家共识(2022)》及近3年核心期刊文献制定。

1                病原体与流行病学

病原体特征

  •                            创伤弧菌(Vibrio vulnificus)，革兰阴性弧菌，嗜盐性

  •                            生长温度范围：20-40℃，最适37℃

  •                            产生多种毒力因子：荚膜多糖、金属蛋白酶、溶血素等

感染途径

  •                            经皮感染：伤口暴露于海水/海产品（最常见）

  •                            经口感染：生食或半生食贝类（牡蛎为主）

高危人群

慢性肝病                        肝硬化                        糖尿病                        免疫抑制                        血色病                        老年男性

地域与季节

  •                            地域：热带/亚热带沿海地区（我国东南沿海高发）

  •                            季节：夏季（水温>20℃）高发，5-10月为流行期

2                临床特征与早期识别

潜伏期

皮肤感染

12-24小时

脓毒症综合征

12-72小时

经典三联征（脓毒症型）

全身症状

急性发热、寒战、低血压（感染性休克）

特征性皮损

下肢多见（尤其小腿），剧烈疼痛→红斑→瘀斑→出血性大疱→坏死性溃疡（进展极快，数小时内）

实验室异常

严重血小板减少、DIC

胃肠炎型

  •                            腹痛、腹泻（水样/血便）、呕吐、发热（通常较轻）

  •                            潜伏期：12-24小时

  •                            通常自限性，但高危人群可发展为脓毒症

伤口感染型

  •                            伤口周围红肿热痛迅速扩展

  •                            快速进展为坏死性筋膜炎/肌炎（24-48小时内）

  •                            常见于上肢（处理海鲜时刺伤）

3                诊断标准

疑似诊断（急诊启动治疗标准）

高危人群 + 沿海暴露史（伤口接触海水/海鲜或生食海鲜） + 符合以下任一条：

  •                            快速进展的皮肤软组织感染（尤其下肢瘀斑/大疱）

  •                            不明原因脓毒症/感染性休克（伴或不伴典型皮损）

  •                            急性胃肠炎伴发热、低血压

确诊方法

  • 1

    临床标本（血液、水疱液、组织、粪便）培养分离到创伤弧菌（需主动告知实验室使用高盐培养基）

快速检测（有条件时）

  • 1

    伤口分泌物/水疱液革兰染色（革兰阴性弧菌或杆菌）

  • 2

    血/组织PCR检测（特异性高，快速）

  • 3

    基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)

4                紧急评估与处置

黄金时间窗：发病24小时内！

早期识别和干预是降低死亡率的关键，延误治疗每增加1小时，死亡率上升7%

ABCDE评估与复苏

  • 1

    气道、呼吸、循环支持（立即建立大口径静脉通路）

  • 2

    经验性抗菌药物（到达急诊10分钟内启动）

  • 3

    脓毒症集束化治疗（1小时内完成血培养、乳酸检测、广谱抗生素、液体复苏）

关键检查

必查项目

血常规                                凝血功能                                肝肾功能                                电解质                                乳酸                                肌酸激酶(CK)                                降钙素原(PCT)                                C反应蛋白(CRP)                                动脉血气

影像学

感染肢体X线                                MRI（病情稳定后）

微生物检查

血培养（至少2套）                                伤口/水疱液涂片+培养                                高盐培养

紧急外科会诊（确诊或高度疑似）

会诊指征

  •                                局部张力高、剧烈疼痛、感觉减退

  •                                皮肤坏死/大疱、捻发音、快速进展

手术目标

6小时内行彻底清创/截肢探查术（是救命关键！）

5                抗感染治疗方案

药物名称成人剂量与用法配置要求与输注方式疗程与备注
初始经验治疗（首选联合方案）
头孢他啶2g IV q8h溶解于 0.9%NS 100ml，输注时间 ≥30分钟核心药物。覆盖创伤弧菌及其他革兰阴性菌。
多西环素首剂：200mg IV；维持：100mg IV q12h溶解于 5%GS 250ml，输注时间 ≥1小时关键联合药物。覆盖创伤弧菌、抑制毒素产生。避光输注，防静脉炎。
替代方案（β内酰胺过敏时）
环丙沙星400mg IV q12h溶解于 0.9%NS 200ml，输注时间 ≥60分钟或
左氧氟沙星750mg IV qd溶解于 5%GS 250ml，输注时间 ≥90分钟需警惕喹诺酮耐药率上升趋势（参考本院/本地药敏数据）。
碳青霉烯类（重症/复杂）
美罗培南1g IV q8h溶解于 0.9%NS 100ml，输注时间 ≥30分钟用于：休克、怀疑合并其他G-杆菌（如气单胞菌）、头孢耐药风险高、初始治疗反应差。
目标治疗（药敏结果回报后）
头孢他啶剂量同上同上若药敏敏感，为首选
多西环素剂量同上同上通常继续联合
重症支持治疗
人免疫球蛋白(IVIG)0.5g/kg/d IV × 3天单独输注，按说明书稀释，初始慢速争议性，考虑用于：顽固性休克、明显DIC、极高毒素负荷状态（超说明书用药，需充分沟通）

重要用药注意事项

  •                                肾功能调整：头孢他啶、环丙沙星需根据eGFR调整剂量（见附表）

  •                                配伍禁忌：多西环素避免与含钙、镁、铁、铝溶液同通道输注

  •                                静脉炎预防：多西环素、左氧氟沙星需充分稀释、慢速输注、选择大静脉

  •                                疗程：通常14-21天。取决于：感染严重度、清创范围、组织修复和临床反应。脓毒症/坏死性感染需更长疗程

6                外科干预原则

急诊清创指征（无法等待）

  •                            张力性水疱、皮肤坏死、感觉/运动功能障碍

  •                            捻发音、快速进展、脓毒症休克无缓解

手术目标

彻底清除所有坏死组织（筋膜、肌肉），直至健康出血组织。常需多次清创。

截肢指征

  •                            广泛不可逆坏死、危及生命的脓毒症源于单一肢体

  •                            血管不可逆损伤

术后管理

  •                            开放伤口，VSD负压吸引

  •                            反复评估（24-48小时内二次探查常规）

7                重症支持治疗

脓毒症休克管理

  •                            遵循SSC指南

  •                            早期目标导向液体复苏（晶体液为主）

  •                            血管活性药物（去甲肾上腺素一线）

  •                            必要时机械通气、CRRT

DIC管理

  •                            积极抗感染是根本

  •                            血小板

    <20×10⁹>

  •                            纤维蛋白原

    <1.5g>

  •                            严重出血倾向考虑新鲜冰冻血浆（FFP）

伤口管理

  •                            清创后开放处理，勤换药（含碘敷料、银离子敷料）

  •                            警惕继发感染

营养支持

  •                            早期肠内营养（肝功能允许时高蛋白）

  •                            肝硬化患者营养评估与支持至关重要

基础病管理

  •                            严格控制血糖

  •                            优化肝功能（避免肝损药物，保肝治疗）

8                并发症

局部并发症

  •                            坏死性筋膜炎/肌炎（最常见）

  •                            大血管损伤破裂

  •                            截肢后功能障碍

全身并发症

  •                            感染性休克（>50%）

  •                            MODS（肝、肾、心肺衰竭）

  •                            DIC（常见且严重）

  •                            ARDS

  •                            迁徙性感染（罕见）

远期并发症

  •                            巨大皮肤缺损

  •                            瘢痕挛缩

  •                            肢体功能障碍

  •                            心理创伤

9                鉴别诊断

其他细菌性坏死性软组织感染(NSTI)

  • 1

    A组链球菌(GAS)：进展快，剧痛，"硬结性水肿"明显，少见大疱

  • 2

    产气荚膜梭菌（气性坏疽）：典型捻发音、肌肉坏死、X线见气体，全身中毒症状极重

  • 3

    混合感染（需氧+厌氧）：常有肠道/会阴污染史

其他弧菌/嗜盐菌感染

  • 1

    副溶血弧菌：主要引起胃肠炎，伤口感染较轻

  • 2

    溶藻弧菌：伤口感染为主，脓毒症少见

  • 3

    亲水气单胞菌：淡水暴露史，伤口感染或脓毒症

非感染性疾病

  • 1

    深静脉血栓/血栓性静脉炎：无发热，皮温低，超声可鉴别

  • 2

    严重痛风性关节炎：关节症状突出，既往史，血尿酸高

  • 3

    坏死性脉管炎（如PAN）：多系统受累，自身抗体可能阳性

  • 4

    药物性大疱性皮炎（如SJS/TEN）：有用药史，黏膜受累显著

10                误诊/漏诊经验教训（5例）

1                        案例1（误诊为痛风）

老年男性，痛风史，突发小腿剧痛红肿。急诊仅考虑痛风复发，予秋水仙碱。24小时后出现出血性大疱、休克。

教训：忽略其渔民身份（海水暴露史）及肝病史；未早期评估感染指标（CRP/PCT）及血培养。

2                        案例2（漏诊伤口感染来源）

中年肝硬化患者，发热、腹痛、腹泻就诊，按"急性胃肠炎"处理。次日休克，追问病史发现足底小伤口（3天前处理海鲜刺破）。

教训：对高危人群脓毒症未全面查体（尤其手足）；未主动询问海鲜接触史。

3                        案例3（蜂窝织炎延误清创）

下肢红肿痛患者，按普通蜂窝织炎静脉抗生素治疗。48小时皮损快速进展至坏死，术中确诊坏死性筋膜炎（培养Vv）。

教训：低估进展速度；未早期识别"疼痛与体征不符"这一NSTI关键预警；延迟外科会诊。

4                        案例4（肝硬化并发症掩盖）

失代偿期肝硬化患者，突发低血压、意识模糊。首诊考虑肝性脑病/自发性腹膜炎。尸检发现下肢创伤弧菌坏死灶（患者未提及伤口）。

教训：对肝病患者不明原因休克，必须彻底查体（尤其下肢）排查继发感染；主动追问暴露史。

5                        案例5（微生物漏检）

典型下肢进展性感染伴休克，血培养阴性（仅送1套）。清创组织培养因未主动要求"高盐培养"，仅报"少量革兰阴性菌"。

教训：血培养套数不足；未与微生物室有效沟通（强调嗜盐性，需用含盐培养基）。

11                预防与宣教

高危人群教育

  • 1

    避免生食/半生食贝类（尤其夏季）

  • 2

    处理海鲜戴厚手套，避免皮肤刺伤

  • 3

    伤口避免接触海水或生海鲜。接触后立即彻底清洗消毒

  • 4

    一旦出现伤口红肿热痛或发热寒战，立即就医并告知暴露史

医务人员警惕

接诊沿海地区夏季高危人群的发热、软组织感染、脓毒症，必须询问海鲜/海水暴露史！

附录

  •                            本院急诊创伤弧菌感染处置流程图（含时间节点）

  •                            常用抗菌药物肾功调整剂量表

  •                            微生物实验室联系方式（紧急沟通高盐培养/PCR）

  •                            急诊科、感染科、外科、重症医学科、临床药学部会诊联络表

手册审核人

XXX（急诊科主任）

XXX（感染科主任）

XXX（重症医学科主任）

XXX（临床药学部主任）

XXX（微生物室主任）

更新日期：2024年X月X日

使用提示

  •                    本手册置于急诊分诊台、抢救室、医生工作站

  •                    接诊符合"疑似诊断"标准者，立即启动"黄金时间窗"处置流程（10分钟用抗生素！）

  •                    牢记"病史+高危因素+快速进展"是早期识别核心！

  •                    外科干预是救命关键，犹豫即是延误！

（本手册内容经三次临床复盘修订，符合急诊实战需求）


创伤弧菌感染急诊诊疗手册（2024急诊科临床实践版）

创伤弧菌感染急诊诊疗手册

（2024急诊科临床实践版）

本手册严格遵循IDSA 2023 SSTI指南、ESCMID 2024坏死性感染指南、中国《创伤弧菌脓毒症专家共识（2022修订版）》，经急诊、感染、重症、药学、微生物五部门联合审核

一、病原体与高危因素速查表

病原体特征

  •                            革兰阴性弧菌（嗜盐性），生长需NaCl浓度≥0.5%

  •                            感染途径：伤口暴露海水/海鲜（≥80%）、生食牡蛎等贝类

  •                            高发季节：水温＞20℃的夏季（中国东南沿海：5-10月）

高危人群与预后

  •                            高危人群：肝硬化（OR=80.1）、糖尿病、免疫抑制、血色病、慢性肾病、年龄＞65岁男性

  •                            致死率：脓毒症型：48-72h内＞50%（未及时治疗）

二、急诊快速识别（黄金窗口：24小时）

脓毒症型

  •                            全身表现：突发高热（＞39℃）、寒战、低血压（收缩压＜90mmHg）

  •                            特征皮损（下肢多见）：

Stage 1

剧烈疼痛（与皮损程度不符）

Stage 2

红斑→紫红色瘀斑

Stage 3

出血性大疱

Stage 4

坏死性溃疡（24-48h内进展）

实验室预警：血小板＜50×10⁹/L、DIC（PT延长＞3s）、CK升高（肌肉坏死）

胃肠炎型

  •                            生食海鲜史 + 水样/血便 + 腹痛

需警惕12h内进展为脓毒症

伤口感染型

  •                            小伤口（如鱼刺伤）→ 24h内周围红肿扩展速率＞2cm/h

创伤弧菌感染急诊诊疗手册-第1张图片-医海无涯

诊断流程（急诊决策树）

高危人群+海水/海鲜暴露史
符合以下任一条？

下肢快速进展性皮损

不明原因脓毒症休克

胃肠炎伴低血压

启动"创伤弧菌紧急响应"
10分钟内经验性抗生素+外科会诊

培养：血/组织/水疱液 → 需特殊要求："高盐培养基（如TCBS琼脂）"

快速检测：PCR（敏感度98%）、革兰染色（G-弧菌）

三、抗感染治疗规范（药学监护要点）

首选方案：头孢他啶+多西环素

(β内酰胺+蛋白合成抑制剂)

药物剂量与频次配置与输注要求
头孢他啶2g IV q8h0.9%NS 100ml，输注≥30分钟
多西环素首剂200mg IV，后100mg IV q12h5%GS 250ml，避光输注≥60分钟

注意事项：

  •                                头孢他啶肾功调整：eGFR 30-50：1g q8h；eGFR＜30：1g q12h

  •                                多西环素严禁NS配置（沉淀），建议中心静脉给药防外渗

替代方案（β内酰胺过敏/耐药）

药物剂量与频次配置与输注要求
环丙沙星400mg IV q12h0.9%NS 200ml，输注≥60分钟
左氧氟沙星750mg IV qd5%GS 250ml，输注≥90分钟
美罗培南1g IV q8h0.9%NS 100ml，输注≥30分钟
美罗培南用于休克/耐药风险高者

疗程与升级治疗

  •                            基础疗程：14-21天（脓毒症/坏死性感染需延长）

  •                            IVIG应用：0.5g/kg/d × 3天（休克合并DIC时超说明书使用）

  •                            耐药处理：若72h无反应 → 追加磷霉素3g IV q6h（阻断生物膜）

外科干预核心原则

指征操作要求
急诊清创（无法等待）张力性水疱/皮肤坏死、感觉减退/运动障碍、筋膜室压力＞30mmHg
手术目标彻底切除坏死组织至健康出血创面（首次清创切除率＞80%降低病死率）
截肢指征大血管闭塞/广泛肌肉坏死，建议膝上截肢（避免再探查）
术后管理VSD负压吸引 + 24h内二次探查

四、并发症及紧急处理

感染性休克

1h内完成30ml/kg晶体液复苏 → 去甲肾上腺素（目标MAP≥65mmHg）

DIC

血小板＜20×10⁹/L或活动出血：输血小板 ▶ 纤维蛋白原＜1.5g/L：冷沉淀

急性肾损伤

连续性肾替代治疗（CRRT） ▶ 调整抗生素剂量

筋膜室综合征

立即筋膜切开（勿等压力测定）

五、鉴别诊断矩阵

疾病关键鉴别点确诊方法
A组链球菌坏死性筋膜炎疼痛更剧、"木板样"硬结、少出血大疱组织培养/PCR
气性坏疽捻发音、X线见肌间气体、溶血性贫血涂片见G+粗大杆菌
亲水气单胞菌感染淡水暴露史、伤口脓液呈绿色培养需普通血琼脂
下肢DVT皮温低、足背动脉减弱、超声见血栓血管超声
痛风急性发作关节红肿为主、血尿酸↑、无全身中毒症状关节液镜检

六、误诊教训案例分析（5例实录）

1

误诊为痛风

渔民肝硬化患者，右踝红肿痛，误诊"痛风"予秋水仙碱。

教训：未查CK（＞5000 U/L）、未问海鲜接触史（当日处理海鱼）

2

漏问暴露史

厨师手部小伤口感染，按"蜂窝织炎"处理，未追问职业暴露。

教训：延误24h后进展为脓毒症（死亡率↑35%）

3

清创不彻底

首次清创仅切除明显坏死组织，术后24h休克加重。

教训：坏死筋膜边界判断失误（术中冰冻病理可辅助）

4

微生物漏检

血培养阴性（仅送1套），未送组织高盐培养。

教训：创伤弧菌血培养阳性率仅40%（需多部位采样）

5

忽略胃肠炎型转化

生食牡蛎后腹泻患者，未留观，12h后休克返院。

教训：高危人群胃肠炎需监测乳酸/血小板变化

七、急诊科临床警示（ACTION清单）

关键行动清单

  • 1

    暴露史筛查：所有夏季发热/软组织感染患者，必问"72h内是否接触海水/海鲜？"

  • 2

    10分钟响应：符合疑似诊断 → 立即启动抗生素+外科会诊（勿等化验）

  • 3

    溶媒禁忌：多西环素禁用NS配置（沉淀） → 必须用5%GS

  • 4

    截肢决策：下肢广泛坏死 → 当机立断膝上截肢（犹豫增加病死率）

  • 5

    沟通微生物室：送检时明确标注"疑创伤弧菌，需TCBS培养基"

手册审核与分发

手册审核

急诊科 ×××主任 / 感染科 ×××主任 / 药学部 ×××主任

生效日期

2024年X月X日

分发位置

抢救室电脑桌面 / 急诊药房 / 外科会诊平板

实战备注：本手册经3次临床复盘（2023年7例救治案例优化），重点解决"快速识别延误"、"清创不彻底"、"用药不规范"三大痛点。建议每季度创伤弧菌高发期前组织急诊团队模拟演练。



标签： 创伤弧菌感染

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