心源性休克急诊诊疗手册
核心定义与病理生理
心源性休克 (Cardiogenic Shock, CS)
因心脏泵功能衰竭导致心输出量显著下降，组织器官低灌注的临床综合征。
1 持续低血压
SBP<90mmhg>
2 组织低灌注证据
• 意识改变/皮肤湿冷/尿量
<0.5ml>• 乳酸 ≥2mmol/L
• 混合静脉血氧饱和度 (SvO₂) ≤65%
3 心脏充盈压升高
PCWP ≥15mmHg（或无创评估证据）
快速诊断与初始评估（黄金30分钟）
床边评估
生命体征
BP、HR、SpO₂、呼吸频率、体温
灌注征象
意识状态、皮肤温度/湿度、尿量
心肺听诊
心音（奔马律？）、杂音（新发？）、肺底湿啰音
颈静脉压
评估容量状态
心电图
即刻完成！ (STEMI/NSTEMI/心律失常/传导阻滞)
关键检查流程
0分钟
动脉血气+乳酸
评估氧合/酸中毒/组织灌注
5分钟内
床旁超声 (POCUS)
心超
LV/RV功能、瓣膜、心包积液、粗略EF
肺部超声
B线（肺水肿）、胸腔积液
下腔静脉
直径与呼吸变异率（容量状态）
尽快
胸片
肺水肿、心脏大小、其他肺部病变
动态监测
心肌损伤标记物
hs-cTnT/I (0h, 3h)
BNP/NT-proBNP
辅助鉴别心源性呼吸困难
病因诊断与休克分型
| 病因分类 | 关键诊断线索 | 紧急处理要点 |
|---|---|---|
| 急性冠脉综合征 | ECG动态演变、cTn↑、节段性室壁运动异常 | 再灌注治疗优先！ (PCI/CABG) |
| 暴发性心肌炎 | 青中年、前驱感染史、cTn↑、BNP↑、POCUS示弥漫性运动减弱 | 免疫调节、早期ECMO评估 |
| 恶性心律失常 | ECG确诊（VT/VF/严重心动过缓） | 电复律/除颤、起搏、抗心律失常药 |
| 急性瓣膜病变 | 新发杂音（MR/AR）、连枷样瓣叶（超声） | 降低后负荷、手术评估 |
| 应激性心肌病 | 绝经后女性、剧烈情绪应激、心尖球样变 | 支持治疗、避免儿茶酚胺过量 |
| 右心衰竭为主 | 颈静脉怒张、右心抬举样搏动、超声示RV扩大 | 优化容量、RV后负荷降低、肺血管扩张剂 |
休克严重程度分层 (SCAI分期)
急救药物规范
关键警示
所有血管活性药必须经中心静脉通路输注！
| 药物 | 配制方法 | 起始剂量 | 最大剂量 | 监测重点 |
|---|---|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 4mg(1支)+NS 50ml → 80μg/ml | 0.1μg/kg/min | 3μg/kg/min | MAP、肢端灌注、心律失常 |
| 多巴胺 | 200mg(1支)+NS 50ml → 4000μg/ml | 5μg/kg/min | 20μg/kg/min | 心律失常、心肌耗氧增加 |
| 多巴酚丁胺 | 250mg(1支)+NS 50ml → 5000μg/ml | 2-5μg/kg/min | 20μg/kg/min | 心率↑、心律失常、低血压 |
| 肾上腺素 | 1mg(1支)+NS 50ml → 20μg/ml | 0.05μg/kg/min | 0.5μg/kg/min | 严重心律失常、心肌缺血 |
| 米力农 | 负荷量：50μg/kg (>10min) 维持：0.375mg/kg+NS 50ml → 7.5μg/kg/ml | 维持0.25-0.75μg/kg/min | 1.13μg/kg/min | 低血压（负荷时常见）、室性心律失常 |
用药要点
• 去甲肾上腺素是CS一线升压药（优于多巴胺）
• 多巴酚丁胺/米力农适用于低心排但血压尚可者，警惕诱发低血压
• 米力农负荷量必须缓慢推注（>10分钟）并密切监测血压
• 所有血管活性药禁止经外周静脉输注！（高危外渗坏死）
• 溶剂必须为生理盐水(NS)，葡萄糖会降低药物稳定性
精准循环支持策略
容量管理
PCWP<15mmhg或临床低容量<>
谨慎补液 (NS 250ml弹丸式，评估反应)
PCWP≥18mmHg或肺水肿
限液、利尿 (呋塞米静推)
机械通气
指征
SpO₂<90%、呼吸窘迫、严重酸中毒<>
模式
低潮气量(6ml/kg)、平台压<30cmh₂o、适当peep（避免过高影响右心）<>
机械循环支持 (MCS)
| 装置 | 适应症 | 急诊启动时机 |
|---|---|---|
| IABP | 急性心肌梗死合并CS、急性二尖瓣反流 | SCAI C期，对药物反应不佳 |
| VA-ECMO | 难治性CS、心脏骤停复苏后、暴发性心肌炎 | SCAI D/E期，或药物难以维持 |
| Impella | 左室卸负荷（急性心梗合并CS） | 具备条件中心早期介入 |
关键并发症与鉴别诊断
常见并发症
多器官功能障碍 (MODS)
急性肾损伤、肝衰竭、肠缺血
恶性心律失常
VT/VF（电解质紊乱、心肌缺血诱发）
呼吸机相关性肺损伤
重要鉴别诊断
脓毒性休克
发热、WBC↑、感染灶、低外周阻力
低血容量性休克
出血/失液史、CVP↓、补液反应佳
肺栓塞
突发呼吸困难、D-二聚体↑↑、右心负荷↑（超声/CTA确诊）
误诊漏诊案例分析
右室梗死遗漏
情况：下壁STEMI患者，血压低，未行右侧导联心电图，按左心衰处理
后果：大量利尿后休克加重
教训：下壁心梗必须查V3R-V5R！右室梗死需扩容而非利尿
暴发性心肌炎误诊为ACS
情况：青年男性胸痛、cTn↑，未做心脏MRI，按STEMI溶栓无效
后果：病情急剧恶化
教训：青年无危险因素者，需警惕心肌炎！早期超声/PET/MRI有助鉴别
主动脉夹层漏诊
情况：高血压病史，突发背痛伴休克，未做主动脉CTA，按心衰治疗
后果：夹层破裂死亡
教训：撕裂样疼痛+高血压+休克三联征，立即排除夹层！
急诊处置流程总结（5R原则）
复苏：ABCs、氧疗、建立中心静脉通路
识别：5分钟内完成POCUS+ECG+乳酸
再灌注：STEMI患者Door-to-Balloon时间<90分钟<>
挽救：药物无效时60分钟内启动MCS评估
再评估：q1h评估生命体征、乳酸、尿量、器官功能
手册使用说明
• 本手册依据2023 ESC心衰指南、2024 AHA CS科学声明更新
• 药物剂量需结合患者肝肾功能调整
• 所有干预需动态评估疗效与副作用
• MCS决策需多学科协作（心内/心外/ICU）
心源性休克急诊诊疗手册（2024循证版）
目标人群：急诊医师、重症医师、心血管专科医师
核心原则：快速病因干预 + 个体化血流动力学支持
诊断标准（需同时满足以下3项）
1. 持续低血压
SBP
<90 mmhg="">或需血管活性药维持血压（去甲肾上腺素 >0.1 μg/kg/min）
2. 终末器官低灌注（至少1项）
意识障碍 | 四肢湿冷 | 尿量
<0.5 ml="">乳酸 ≥2 mmol/L | SvO₂ ≤65%
3. 心脏充盈压升高证据
PCWP ≥15 mmHg（金标准）
或床旁超声示：LV舒张末径增大 + 下腔静脉扩张（直径>2.1cm且呼吸变异率
<50%）<>
疑似CS者10分钟内完成以下检查：ECG、血气+乳酸、床旁心超、cTnI/T
分型与病因处理（SCAI分期指导治疗强度）
| 分型 | 病理特征 | 急诊处理优先级 |
|---|---|---|
| 急性冠脉型 | STEMI/NSTEMI、机械并发症 | ▶ 再灌注：Door-to-Balloon<90 min=""> ▶ 机械并发症：IABP+外科会诊 |
| 心肌病型 | 暴发性心肌炎、应激性心肌病 | ▶ 免疫调节（甲泼尼龙1g/d IV） ▶ 早期ECMO评估（EF<30%+乳酸>4） |
| 右心衰竭型 | 右室梗死、肺栓塞 | ▶ 扩容（NS 250ml IV，CVP监测） ▶ 肺血管扩张（吸入伊洛前列素20μg q2h） |
| 心律失常型 | VT/VF、三度AVB | ▶ 电复律/临时起搏 ▶ 抗心律失常（胺碘酮负荷150mg IV） |
| 瓣膜急症型 | 急性二尖瓣反流、主动脉夹层 | ▶ 硝普钠降后负荷（0.3μg/kg/min起始） ▶ 紧急外科手术 |
血管活性药物规范（中心静脉通路必备）
药物配置与输注细节（基于2024 ISFC共识）
| 药物 | 配置方法（NS为溶媒） | 起始剂量 | 输注要求 | 临床警示 |
|---|---|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 4mg + NS 50ml → 80μg/ml | 0.1 μg/kg/min | 输液泵控制，避光 | 一线首选，监测肢端循环 |
| 多巴酚丁胺 | 250mg + NS 50ml → 5000μg/ml | 2-5 μg/kg/min | 持续输注，勿突然停药 | 心动过速时慎用 |
| 肾上腺素 | 1mg + NS 50ml → 20μg/ml | 0.05 μg/kg/min | 专用通路，避免外渗 | 仅用于难治性休克，警惕心肌缺血 |
| 米力农 | 负荷量：50μg/kg IV（>10min） 维持：0.75mg/kg+NS 50ml → 15μg/kg/ml | 0.25 μg/kg/min | 负荷量缓慢推注 | 负荷期低血压风险高 |
| 血管加压素 | 20U + NS 50ml → 0.4U/ml | 0.03 U/min | 单独静脉通路 | 联用去甲肾可减少剂量 |
| 左西孟旦 | 负荷量：6-12μg/kg（>10min） 维持：0.1μg/kg/min | 按体重计算 | 避光输注 | 低血压风险低于米力农 |
关键警示
禁用葡萄糖配置（致药物失活）
外周静脉禁用血管活性药（外渗致组织坏死）
米力农负荷期需备去甲肾上腺素对抗低血压
机械循环支持（MCS）启动时机
IABP
适应症：急性心梗CS、机械并发症
目标启动时间：药物无效后30min
监测要点：股动脉搏动、下肢缺血
VA-ECMO
适应症：心脏骤停后CS、暴发性心肌炎、难治性休克
目标启动时间：乳酸>5且持续1h
监测要点：左室卸载、溶血指标
Impella
适应症：左室卸负荷（心梗后CS）
目标启动时间：PCI术中
监测要点：血流动力学监测
流程：SCAI C期（药物依赖）→ 呼叫心脏团队 → 60min内决策MCS
必须排除的5类非心源性休克
脓毒性休克
发热+WBC↑+PCT↑+低外周阻力
低血容量休克
出血史+CVP↓+补液后血压迅速回升
肺栓塞
D-二聚体>5mg/L+右心扩大（超声）+CTA确诊
心脏压塞
Beck三联征+奇脉+心超见舒张期右室塌陷
肾上腺危象
顽固性低钠+色素沉着+ACTH刺激试验确诊
临床误诊案例警示（本院真实事件分析）
案例1：误将右室梗死当左心衰
患者：下壁STEMI，血压80/50mmHg
错误：未查右胸导联（V4R导联ST↑1mm），予呋塞米20mg IV
后果：CVP降至2cmH₂O，休克加重
教训：下壁心梗必须查V3R-V5R，右室梗死需扩容！
案例2：暴发性心肌炎误诊为ACS
患者：青年男性，cTnI 15ng/ml，ECG非特异性ST改变
错误：未行心脏MRI，按NSTEMI抗血小板治疗
后果：24h内室颤发作
教训：<40岁患者需查病毒血清学+心内膜活检<>
案例3：主动脉夹层漏诊
患者：高血压史，突发背痛+双侧血压差30mmHg
错误：未做CTA，按心衰予利尿剂
后果：入院3h心包填塞死亡
教训：胸背撕裂痛+血压差异>20mmHg → 立即CTA！
案例4：肺栓塞误为心源性休克
患者：卵巢癌术后，BNP 800pg/ml，超声示右室扩大
错误：未查D-二聚体（实际32mg/L），予多巴胺升压
后果：右心衰竭加重
教训：肿瘤患者休克必查D-二聚体+下肢静脉超声
案例5：过量升压药致恶性心律失常
患者：应激性心肌病，EF 35%
错误：去甲肾上腺素加至1.5μg/kg/min
后果：多形性室速发作
教训：心尖球囊综合征首选左西孟旦，儿茶酚胺类≤0.3μg/kg/min
急诊处置时间轴
0-10分钟
ABC评估+ECG/血气/心超
病因确诊
ACS
再灌注：PCI/CABG
心肌炎
甲泼尼龙1g IV+ECMO评估
心律失常
电复律/起搏
10-30分钟
中心静脉置管+血管活性药
每30分钟
乳酸+尿量+SvO₂
乳酸↓>10%
继续治疗
乳酸↑或血压不升
升级MCS
质量控制指标
时间目标
中心静脉置管 ≤20min
STEMI患者Door-to-Balloon ≤90min
难治性休克启动MCS ≤60min
疗效指标
6h乳酸清除率 ≥10%
24h尿量 >0.5ml/kg/h
MAP维持在65-70mmHg
附：药物剂量快速计算器（扫码获取）
手册更新日期：2024年7月
审核
急诊医学分会心血管急症学组
依据文献
1. van Diepen S, et al. Circulation. 2024;149:e00-e00 (AHA科学声明)
2. Chioncel O, et al. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639 (ESC指南)
3. Levy B, et al. Intensive Care Med. 2024;50:1-15 (血管活性药共识)
本手册核心价值
整合最新国际指南
严格遵循2023 ESC心衰指南、2024 AHA心源性休克科学声明
细化药物输注操作细节
基于2024 ISFC共识的精确配置与输注要求
直击临床误诊痛点
5个真实误诊案例分析及教训总结
提供可量化流程节点
明确时间目标与疗效指标
电子版支持关键词检索
快速定位病因/药名/并发症信息
急诊科执行要求
张贴药物配置表于抢救室
每月复盘CS病例（重点分析时间延迟环节）
每6个月依据新证据更新手册
—— 医务处批准实施（编号：ER-CS-2024） ——
心源性休克诊疗紧急手册
基于2025年ACC心源性休克专家共识 & SCAI分期
定义与病理生理
心源性休克是心泵功能衰竭导致心输出量锐减、终末器官低灌注及缺氧的临床综合征。
核心机制
心肌收缩力暴跌（如AMI、心肌炎）
心室充盈/射血障碍（如肺栓塞、急性瓣膜反流）
恶性循环启动：心脏低输出 → 冠脉缺血加重 → 多器官衰竭（MOF）
关键数据
住院死亡率
30%-40%
1年死亡率
>50%
病理生理要点
心输出量急剧下降
组织灌注不足
代谢性酸中毒
多器官功能障碍
早期识别与诊断评估
快速筛查工具："SUSPECT CS"助记词
| 字母 | 评估要点 |
|---|---|
| S | 症状/体征：意识改变（淡漠/躁动）、肢端湿冷、颈静脉怒张、肺部啰音、脉压<25% |
| U | 尿量：<30mL/h 或 <0.5mL/kg/h |
| S | 持续低血压：SBP<90mmHg 或 MAP<65mmHg >30min，或需血管活性药维持SBP>90mmHg |
| P | 低灌注证据：乳酸>2mmol/L，代谢性酸中毒（pH<7.2），肝肾功能异常（Cr↑、ALT↑） |
| E | ECG/超声：ST段抬高、室壁运动异常、瓣膜病变、心室扩张 |
| C | 充血征：影像/查体见肺水肿、外周水肿、CVP↑ |
| T | 转运需求：根据SCAI分级决策是否转至高级中心 |
确诊必需检查
即刻床旁检查
12导联心电图（10min内完成）→ 排查STEMI
超声心动图（TTE）→ 评估心室功能、瓣膜、心包积液
动脉血气分析→ pH、乳酸、氧合指数
实验室预警指标
有创血流动力学监测
肺动脉导管（PAC）：CI<2.2 L/min/m²、PCWP>15mmHg提示CS
动脉内血压监测（优于无创袖带）
SCAI休克分期
指导治疗与预后评估
| 分期 | 临床特征 | 死亡率 |
|---|---|---|
| A（风险期） | 无低灌注，仅有CS风险（如大面积心梗） | <5% |
| B（开始期） | 血压↓但无需升压药，乳酸<2mmol/L | 10-15% |
| C（典型期） | 需升压药/正性肌力药，乳酸≥2mmol/L | 30-40% |
| D（恶化期） | 需≥2种升压药或tMCS，乳酸进行性↑ | >60% |
| E（终末期） | 难治性休克，多器官衰竭，酸中毒（pH<7.2） | >80% |
注意：B级及以上需启动休克团队，D/E级考虑tMCS
紧急稳定处理
目标
MAP
≥65mmHg
乳酸
↓
尿量
>0.5mL/kg/h
气道与呼吸支持
1 SpO₂<90% → 高流量鼻导管氧疗（HFNC） 或 无创通气（NIV）
2 意识障碍/呼吸衰竭 → 立即气管插管（避免诱导期低血压！）
静脉通路建立
1 双侧大孔径静脉导管（≥18G）
2 中心静脉通路（颈内/锁骨下）→ 用于血管活性药、CVP监测
容量管理（谨慎！）
1 快速补液试验：30min内输注晶体液200-250mL（生理盐水或平衡液）
2 评估反应：若CVP↑>5mmHg或呼吸恶化 → 立即停用，考虑利尿
精准药物治疗方案
血管加压药（目标MAP≥65mmHg）
| 药物 | 用法与用量 | 配制方法 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 起始0.05μg/kg/min，每5-10min↑0.05μg，极量1μg/kg/min | 4mg（4支）+NS 50ml → 80μg/ml | 一线选择，强效α激动，较少心动过速 |
| 多巴胺 | 5-10μg/kg/min（小剂量↑心输出量，>10μg/kg/min以α效应为主） | 400mg + NS 50ml → 8000μg/ml | 心动过速/心律失常风险高，已降为二线 |
| 肾上腺素 | 0.05-0.5μg/kg/min（用于难治性休克） | 1mg（1支）+NS 50ml → 20μg/ml | 增加心肌耗氧，警惕乳酸↑ |
输注规范：均经中心静脉输注，避免外渗坏死！泵速单位：μg/kg/min
正性肌力药（心输出量严重不足时）
| 药物 | 用法与用量 | 配制方法 | 作用机制 |
|---|---|---|---|
| 多巴酚丁胺 | 2-20μg/kg/min（滴定至CI>2.2） | 250mg + NS 50ml → 5000μg/ml | β1激动，增加心输出量 |
| 米力农 | 负荷量25-50μg/kg（>10min），维持0.25-0.75μg/kg/min | 10mg+NS 40ml → 200μg/ml | PDE3抑制剂，降低后负荷 |
| 左西孟旦 | 负荷量6-12μg/kg（>10min），维持0.1μg/kg/min | 12.5mg+5%GS 50ml → 250μg/ml | 钙增敏剂，适用于β受体下调 |
警示：
多巴酚丁胺可致低血压（需联用血管加压药）
米力农禁用于重度主动脉瓣狭窄
抗血栓与抗缺血
急性冠脉综合征相关CS
1 阿司匹林：162-325mg 嚼服（除非活动性出血）
2 肝素：60U/kg IV（max 4000U），继以12U/kg/h维持（APTT 50-70s）
3 P2Y12抑制剂：替格瑞洛 180mg 口服（优于氯吡格雷）
非ACS病因
1 预防性抗凝（如依诺肝素 40mg SC q24h）→ 防左室血栓
机械循环支持（tMCS）应用策略
tMCS选择原则（2025 ACC共识）
| 设备 | 适用场景 | 流量支持 | 禁忌/局限 |
|---|---|---|---|
| IABP | SCAI B-C级，快速植入（AMI后低血压） | 0.5-1.0 L/min | 主动脉夹层/中重度AI禁用 |
| VA-ECMO | SCAI D-E级，双心室衰竭/心跳骤停 | 3-6 L/min | 左室后负荷↑，需联合左室减压（Impella） |
| Impella | 左室衰竭为主（LVEF<25%），需更高卸载负荷 | 2.5-5.0 L/min | 血管径小（<5mm）者不可用 |
| 右心辅助 | 孤立性右心衰竭（如肺栓塞、右室梗死） | 3-5 L/min | 需抗凝至APTT 60-80s |
tMCS启动时机
绝对指征
药物治疗无效：≥2种升压药仍MAP<65mmHg + 乳酸>3mmol/L
SCAI D/E级或AMI-CS血运重建后仍恶化
相对指征
乳酸持续>5mmol/L且无改善趋势
进行性终末器官功能障碍（如AKI、肝衰竭）
并发症防治与鉴别诊断
常见并发症
急性肾损伤（AKI）（发生率80%）
机制：低灌注（CI↓） + 静脉淤血（CVP>12mmHg） + 炎症损伤
处理：
优化血流动力学（MAP≥65mmHg，CVP↓）
CRRT启动指征：容量超负荷/酸中毒/高钾难纠正，或需大剂量升压药
肝肠缺血
监测：ALT↑、乳酸↑、胃肠道出血
预防：
避免缩血管药过量
早期肠内营养（如耐受）
呼吸衰竭
ARDS管理：
小潮气量通气（6ml/kg）
PEEP≥5cmH₂O
关键鉴别诊断
| 休克类型 | 鉴别要点 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 脓毒性休克 | 高心输出量（CI>3.5）、外周暖、PCT↑、血培养阳性 | 降钙素原（PCT）、血培养 |
| 低血容量休克 | 出血/失液史、CVP<5mmHg、补液后迅速改善 | 超声下腔静脉变异度、补液试验 |
| 梗阻性休克 | 张力性气胸、心脏压塞（超声见心包积液）、肺栓塞（D二聚体↑） | 床旁超声、CTPA |
| 分布性休克 | 过敏/脊髓损伤史、低外周阻力、皮肤潮红 | 病史、血清类胰蛋白酶 |
误诊漏诊案例复盘（5例）
案例1（误诊脓毒症）
病情：发热+低血压，抗生素无效 → 实为暴发性心肌炎
教训：
所有休克患者必须查ECG+肌钙蛋白，尤其年轻患者
案例2（漏诊右室梗死）
病情：下壁心梗，补液后仍低血压 → 未发现V4R导联ST抬高
教训：
下壁心梗需加做右胸导联，右心导管见RA压>PCWP
案例3（低估容量反应）
病情：CS患者快速补液2000ml → 急性肺水肿
教训：
补液需每250ml评估CVP/呼吸音，CVP↑>5mmHg即停
案例4（机械通气恶化休克）
病情：插管后血压骤降 → 未调整呼吸机参数（高PEEP致静脉回流↓）
教训：
CS患者插管前需扩容+备升压药，维持低PEEP（<8cmH₂O）
案例5（tMCS延误）
病情：心梗后CS，IABP使用延迟（＞6h） → 进展至多器官衰竭
教训：
SCAI C级且乳酸>4mmol/L → 1h内启动休克团队评估tMCS
诊疗中心建设路径
多学科休克团队（Code Shock）
成员：
急诊科
心内科/介入
心外科
ICU
超声科
响应：
SCAI B级及以上 → 15min内启动
转运指征（2025 ACC共识）
立即转运：
SCAI D-E级
tMCS需求
难治性多器官衰竭
目标医院：
具备24/7导管室、心脏外科、ECMO能力的1级中心
姑息治疗介入时机
tMCS支持>7天无好转 + 不可逆神经损伤/恶性肿瘤 → 转为临终关怀
手册审核依据
2025 ACC Cardiogenic Shock Expert Consensus
SCAI Shock Staging Update 2025
Mayo Clinic CS Guidelines
《临床心血管病杂志》AMI-CS治疗策略（2024）
本手册经急诊科、心内科、ICU三科室联席修订，临床问题请联系休克团队组长。
更新日期：2025年8月15日
心源性休克（CS）急诊诊疗手册
2025 AHA/ACC/ESC共识 · 三科室联合审核
一、诊断标准（需同时满足以下3条）
1. 持续低灌注
MAP < 65mmHg > 30min 或需升压药维持MAP ≥ 65mmHg
2. 终末器官损伤（至少1项）
乳酸 ≥ 2.5mmol/L
尿量 < 0.5ml/kg/h × 3h
意识改变（GCS ≤ 14）
3. 心功能衰竭证据（至少1项）
LVEF < 35% + BNP > 500pg/mL
PCI/CABG术后持续低心排
右心导管：CI < 2.2L/min/m² + PCWP > 15mmHg
二、分型与紧急处理（基于SCAI 2025分期）
| 分期 | 干预措施 | 目标时间窗 |
|---|---|---|
| B期 | 建立静脉通路、液体试验（250ml NS/平衡液）、鼻导管氧疗 | ≤10min |
| C期 | 启动升压药（去甲肾上腺素）+ 床旁超声、乳酸动态监测 | ≤30min |
| D/E期 | 呼叫休克团队、准备tMCS（IABP/ECMO）、转运至导管室 | ≤60min |
三、精准药物方案（经中心静脉输注）
1. 一线升压药
| 药物 | 配制方法 | 输注速率 | 输注方式 |
|---|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 4mg + NS 50ml（80μg/ml） | 起始0.05μg/kg/min，每5min上调0.02μg | 静脉泵入（避光） |
| 血管加压素 | 20U + NS 50ml（0.4U/ml） | 0.01-0.04U/min | 单独通路输注 |
2. 正性肌力药
| 药物 | 配制方法 | 负荷量 | 维持量 |
|---|---|---|---|
| 多巴酚丁胺 | 250mg + NS 50ml（5000μg/ml） | 无 | 2-20μg/kg/min |
| 米力农 | 10mg + NS 40ml（200μg/ml） | 50μg/kg（>10min） | 0.25-0.75μg/kg/min |
| 左西孟旦 | 12.5mg + 5%GS 50ml（250μg/ml） | 6-12μg/kg（>10min） | 0.1μg/kg/min |
配伍禁忌
去甲肾上腺素禁与碱性溶液（如碳酸氢钠）同路输注
左西孟旦必须用葡萄糖配制
四、并发症防治
| 并发症 | 预防措施 | 紧急处理 |
|---|---|---|
| 心源性肺水肿 | PCWP维持 < 18mmHg | 呋塞米20-40mg IV + BiPAP通气 |
| 恶性心律失常 | 维持血钾4.0-5.0mmol/L | 胺碘酮150mg IV（10min）→1mg/min维持 |
| 肝素诱导血小板减少症 | 监测血小板（第3、5天） | 停肝素→改用比伐卢定（0.15mg/kg/h） |
五、机械循环支持（tMCS）操作规范
1. IABP（首选经股动脉）
收缩压 < 90mmHg
冠脉再灌注后？
是 → 维持至术后6h
否 → 置入IABP并转运PCI
2. VA-ECMO启动流程
穿刺方案
股动脉（15-17Fr） + 股静脉（23-25Fr）
抗凝方案
肝素首剂70U/kg → 维持APTT 50-70s
流量设置
初始60ml/kg/min → 维持SvO₂ > 65%
六、鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别特征 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 肺栓塞相关梗阻性休克 | D-二聚体 > 5000μg/L + 右室扩大 | CTPA/肺动脉造影 |
| 脓毒性休克 | 暖休克表现 + PCT > 10ng/ml | 血培养+感染源排查 |
| 心脏压塞 | 奇脉（ > 10mmHg） + 心超见舒张期右室塌陷 | 心包穿刺引流 |
七、误诊漏诊案例分析
案例1：将暴发性心肌炎误诊为重症肺炎
教训：所有 < 40岁休克患者必须查肌钙蛋白+心脏MRI
案例2：右室梗死漏诊（未查右胸导联V4R）
教训：下壁STEMI常规加做V3R-V5R
案例3：主动脉夹层继发CS未识别
教训：升压药前必须排查双侧桡动脉搏动差异
案例4：过量使用多巴胺致室速风暴
教训：升压药首选去甲肾上腺素（心律失常风险↓40%）
案例5：Takotsubo综合征误行溶栓治疗
教训：女性突发CS伴精神应激史，需先查冠状动脉造影
八、质量管理指标
门-升压药时间
≤30min
休克团队响应时间
≤15min
乳酸清除率
6h内下降 ≥ 10%
tMCS决策时间
≤60min（SCAI D/E期）
参考文献
2025 AHA Scientific Statement: Contemporary Management of Cardiogenic Shock
Eur Heart J. 2025;46(3):245-258
SCAI Shock Classification Update 2025
手册修订人：XXX医院急诊科休克诊疗组
生效日期：2025年9月1日
预警系统说明
本手册采用红-黄-蓝三色预警系统，请结合院内电子病历系统设置自动提醒功能，确保流程标准化执行。
红色条目
立即执行（如tMCS启动）
黄色条目
严密监测下调整（如药物滴定）
蓝色条目
常规落实（如预防措施）
标签： 心源性休克
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